ХИРУРШКА ПАТОЛОГИЈА НА ПАНКРЕАСИ I
ХИруршка патологија на панкреасот I. - Трауми на панкреасот II. - Акутен панкреатит III. - Тумори на панкреасот I. АКУТЕН ПАНКРЕАТИТИС Акутниот панкреатит, резултат на патолошки процес на автодигестија на триптих, претставува комплексна клиничка слика и непредвидлива еволуција. Етиопатогенезата, препознава повеќе причини, а најчесто се вклучени: 1. билијарни нарушувања: I - литијаза 2. диетални фактори: алкохол + храна со многу маснотии 3. траума (вклучително и операција) 4. други состојби: 1- хипертензија, дебелина 2 - инфективно-алергиски заболувања 3 - ендокрини нарушувања (хиперпаратироидизам), паразитски, CH, (лептоспироза) итн. (постојат неколку етиопатогени теории: - каналикуларна теорија - инфективна теорија - васкуларна теорија: исхемична - нервна теорија - алергиска теорија Патолошка анатомија: Постојат 2 форми на акутен панкреатит: - едематозен: едем + васкуларна конгестија - некротично-хеморагичен, карактеризиран со: - лезии на некроза + паренхимна хеморагија (панкреатична) - далечни лезии: - цитостеатонекроза = (голем оментум) - хепатални + бубрежни лезии - лезии на миокардот, мозокот, менингите - лезии на кожата - болести на серозата: - перитонеум - плеврален (секундарен) гастроинтестинални нарушувања = динамичен илеус)
- изместена тапост на крилата (истурена перитонеална течност) Слушање: абдоминална тишина (динамичен илеус) T. Ректален: мочниот меур-ректална вреќа (Даглас кај жени) може да бомбардира и е чувствителен поради перитонеално истурање богато со триптих ензими) Пр. лабораторија: - Амиласемија - над 300u.i. N = 16-32%% - амилазурија/24 часа - над 800u.i. N = 32-64 uw% - Зголемена липаза (N = 1,5u) - Леукоцитоза: 10 20,000/mm 3 - Гликоза во крвта: зголемена (N: 0,8 1,2 g) - ESR: зголемена (N: 3 6mm/ж) - Калцемија: зголемена (N: 9 11mg%) - Трансаминаза: ГОТ, ГПТ = зголемена - Билирубинемија, Алкална фосфатаза: зголемено +: EKG, Rg. Пулмонален абдоминален ултразвук Rx/Rg абдоминална празни Горна дигестивна ендоскопија (+/- ERCP) Компјутеризирана томографија, МНР Диференцијална дијагноза (на акутен хируршки абдомен): - интестинална оклузија - акутен перитонитис разни етиологии - акутен холециститис - акутен апендицитис - меѓуинфаркт - миокарден инфаркт - акутен ретроперитонеален синдром - хепатална, бубрежна, сатурнинска колика, итн. Еволуција 1. сериозна до смрт: (24 часа = медицинско-правна форма) 2. заздравување со медицински третман + диета + хируршко очекување 3. влечење на еволуцијата со минливи ремисии:
- хроничност - компликации: - псевдоциста на панкреасот (пост-некротична) - апсцес на панкреасот - фистула на панкреасот - напад на панкреас - крварења псевдоциста на панкреасот Се појавува како компликација на панкреасните трауми или акутен панкреатит (формиран во фаза на резолуција на панкреасот). Се развива интрапанкреатично или почесто само панкреасно. Нема свој wallид - theидот е претставен со реактивно склеро-воспалително ткиво околу фокусот на некрозата. Содржината е течна, алкална. Клинички: Тријада Шафер: - Епигастрична болка ± зрачење во левото рамо (синдром Кер) - диспептичен синдром - опиплив тумор: - добро индивидуализиран - еластична еластична конзистентност - знаци на компресија на околните органи - видлива слика Еволуција: - спонтана резолуција - компликации: - интрацистична хеморагија - супурација на циста - прекин на циста Третман: - I. медицински: 6 недели под ултразвучна контрола (за созревање на wallидот на псевдоциста) - II. хируршки: а) Дренажа: - внатрешна дренажа: - псевдоциста - гастроанастомоза - псевдоциста - дуоденоанастомоза (Омбредан) - псевдоциста0 јејуноанастомоза (Хан 1927) - ендоскопска или хируршка папилофинтекотомија б) Аблација на циста = ретко можна
Гај (Дете/Випл) в) Панкреатектомија: - лева спленопанкреатектомија - Малт - цефалична дуоденопанкреатектомија Третман на акутен панкреатит - (е медицинско-хируршко) 1. Назо-гастрична аспирација 2. Инфузија: - раствор, плазма, крв - антиензими: Трасилол 200 000 -800.000?/Ден - антихолинергици: атропин, скобутил, (антисекреторен, ± IAC = ацетозоламид = 200 mg X 2 на ден) - кортизон = HHC 1 g на ден - ABT: Тиенам, Цефалоспорини, - Аналгетици 3. Поддршка на виталните функции = респираторен, кардиоваскуларни, хепаторенални; 4. Хируршки: - Перипанкреатична инфилтрација (ксилин) - Дептенцијална капсулотомија ± Некректомија (во некротични форми) - Холецистектомија - Повеќекратна дренажа - во екстремни ПАНКРЕЕТЕКТОМИЈА: II. ПАНКРЕАС ТРАУМА Зафаќа 1-2% од повредите на абдоминалните висцери, но се карактеризираат со посебна сериозност и како соживот на соседни лезии (жолчни канали, дуоденум, јејунум, слезина) и голема можност за прогресија на компликации (акутен панкреатит). Класификација: - контузии на панкреасот: дробење помеѓу 'рбетниот столб на загадувачки агенс (епигастриум). - рани на панкреасот: - бело оружје - огнено оружје - управувано панкреас MFP: (има 4 степени): I степен: Контузија + лацерација - без дуктална лезија Т: (панкреатореја, надворешна билијарна дренажа - Кер)
II степен: Дистална ампутација (или лацерација) со дуктална лезија Т: (Дистална панкреатектомија ± Спленектомија) III степен: Проксимална ампутација (или лацерација) со дуктална лезија Т: Ресекција на парцели на повредено ткиво на панкреас Шиење В. Вирсунг + папилосфинктеротомија/кехр Вирс- стома на Y-јамка (Roux) или DPC IV степен: Комбинирани лезии: панкреас + дуоденум - со недопрена ампула: T. ЛЕТО дуоденална дивертикулизација - со уништување на ампулата + васкуларни лезии = DPC (камшик/дете) Obs: Op. Лето: - конци на дуоденални рани (+/- насочена фистула) - ваготомија + антректомија со термонотерална гастројехууанастомоза (РП или ХФ) Клиничка: Тригас епигастрична марка го активира: Локално: епигастрична болка = висок интензитет = постојан = бунтовен на аналгетски третман + (епигастрична контрактура) + повраќање + динамичен илеус Општо: Болен: - блед, вознемирен, вознемирен, вознемирен (не може да најде позиција) - треска
- тахикардија - хипертензија (циркулаторен колапс): панкреасен шок: Параклинички: Биолошки: - хиперлеукоцитоза - хипергликемија - зголемени амилази: - серум - урина - (го намалува калциумот) - зголемени амилази во перитонеалната течност (пункција, дренажа) - Слики: - Ултразвук: - директни односи + - прелевање - Радиологија: - прелевање: - перитонеална - плеврална
- хидроаерични нивоа = динамична оклузија - Односи со висока прецизност: - КТ - МРИ еволуција: Компликации: 1. Акутен посттрауматски панкреатит 2. Панкреас - постнекротична псевдоциста 3. Апсцес на панкреас 4. Посттрауматска панкреасна фистула Прогноза = резервиран третман: - медицинска уста = на панкреатичен шок: - контрола на болка = аналгетик - ребалансирање на тој, аб: - почва. хидроелектролитички, бикарбонатни серуми, итн. - ребаланс на волуменот: - декстран, плазма, крв - поддршка на виталните функции: - респираторен систем: аналептичен респект, хигиенотерапија - кардиоваскуларни: HHC, третман. аф. срцеви - Хепаторенална: Хепатопротект, асиг. диуреза - хируршки: I. реконструктивни операции: - конци на паренхим +: дренажа на жолчката во Кер, дренажа на желудник - конци на каналот Вирсунг + папилосфинктеротомија, перитонеална дренажа II. операции на ресекција: - опашка спленопанкреатектомија, дренажа на перитонеалната празнина - цефалична дуоденопанкреатектомија, дренажа на перитонеалната празнина А. Тумори на егзокриниот панкреас III. РАК НА РАКОВИ ПАНКРЕАС Рак на панкреас Се зголемува во фреквенцијата; се карактеризира со голема сериозност со оглед на тоа што: - дијагнозата е доцна = длабок орган - ретроперитонеална - 5-годишно преживување = многу ниско: 0-15%
Етиопатогенеза: - нејасно; ја зголемува инциденцата на карцином на панкреас кај пациенти: - пушачи - инсулин-зависен дијабетес мелитус - зголемена потрошувачка на животински масти (протеини) MFP: - локација: I - глава на панкреас: 50-75%; II- опашка тело: - микроскопски: аденокарциноми = постои одредена форма: цистаденокарцином: - има тенок wallид - муцинозна содржина - вегетација (раст) во луменот ± неопластични клетки Екстензија: - локално: - дуоденум, стомак - попречно дебело црево - слезина - бубрези, надбубрежна - метастази: I - црн дроб, бубрег + перитонеум + надбубрежни жлезди + лимфни јазли Клиника: (слаби клинички знаци подолго време = тајна еволуција = одложена дијагноза) 1. Епигастрична болка (50%) = континуиран, низок интензитет, зголемена недоволност 2. Анорексија + губење на тежината; 3. Анемичен синдром; 4. Астенија: - физичка и интелектуална 5. Гадење, повраќање, нетолеранција на маснотии = sdr. диспептични 6. ± нарушувања на транзитот = дијареја, стеатореја 7. Површен (редок) миграциски флебитис 8. Ментална депресија
Цефалична локација (особено периампуларна): = undолтица = - прогресивна (мали ремисии) \ - безболна (има и форми со болка - ватеријански ампулом + H. окултно - афебрилно (има и фебрилни форми) - пруритус - хиперхромна урина - обезцветен измет, дијареја, стеатореја На пр. локална цел: - палпација на фиксен тумор = длабок епигастричен - знак Curvoisier Terrier = проширено жолчно кесе = опипливо = Доцна: - хепатомегалија (СПБ) - лева супраклавикуларна неопластична аденопатија Параклиничка: Биолошка: директна жолтица = опструктивна жолтица зголемена - Зголемена киселина фосфатаза - TGO, зголемен TGP - многу високи ESR маркери: - ACE - (α - фетален протеин) = MTS = црн дроб - POA (панкреасен онкофетален антиген) Сликање: Ултразвук: директни врски Радиологија: - Хипотонична дуоденална радиографија - ( има ватер ампулома = превртена Е слика) - модификација на дуоденалната рамка: = широка, деформирана - Селективна артериографија: - целијачен тракт - горна мезентерична артерија - Транспариетоехепатична холангиографија En доскопија: ERCP (холангиопанкреатографија, ендоскопска ретроградна холангиопанкреатоскопија КТ, МРИ
Изотопска сцинтиграфија: Селен 75, метионин Пункциона термографија - аспирација со тенка игла - повторена интраоперативна (пред операција = водена од ултразвук,) Овозможува пр. Цитолошки што може да потврди dg. Диференцијална дијагноза: 1. ватеријален ампулом 2. хроничен псевдотуморен панкреатит 3. жолтица: - прехепатичен (хемолитичен) - хепатоцелуларен (вирус Б.Ц.) - друга механичка жолтица: литијаза на главните жолчни канали CBP тумори. Третман: 1. Хируршка - форма на локализација: А. Со куративна намера: - Цефалична дуоденопанкреатектомија (дете, камшик) - Крпореокандална спленопанкреатектомија (Малет Гај) - Тотална панкреатектомија [5-годишно преживување: 0-15%] Б. Палијативно: АБД # Wirsungojejunostomy ± Тотална чистење на панкреатектомија ± Splanhnicectomy ± целијачна ганглионектомија (Гомоиу) 2. Радиотерапија - интраоперативна: Y 125, Co 60 3. Хемотерапија (асоцирана = полихемотерапија) 5 F-U, + Митомицин Ц + Адриабластин
IV. Тумори на ендокриниот панкреас (панкреасни псевдоми) 1. Гастрином - синдром на Золингер - Клиника Елисон: - Тешки заболувања на улкус (мултипни г-г чиреви) компликации - Параклиничка дијареа Steatorrhea - EDS - ECO, - CT, MRI - Селективна артериографија. Медицински третман (почетен) = анти - H 2 = Омепразол, Пантопразол - хируршки (како што е наведено погоре): - аблација на тумор на панкреас - комплементарно лекување на улцеративни заболувања 2. Клинички инсулином: знаци на спонтана хипогликемија Параклиника: ЕКО, КТ, МРИ третман = - медицински: антихормони: дијазоксид, дилантин - хируршка: аблација на тумор 3. Випома (синдром на Вернер-Морисон) Клинички = нарушувања на панкреатична колера (дијареза 0,5-6л/ден) и параклиника: doz.vip (вазоактивен цревен полипептид) 150pg/ml = одредува dg. Третман: -медицински = ре-балансирање на h-e - хируршка = аблација на тумор 4. Глукагонист = Клинички: хипергликемија на младоста = лезии на кожата карактеризирани: еритема + исхемија: - субмамарна (миграторна) - препони - задник - лузна од пигмент на кора од перинеална везикула
= склоност кон белодробна емболија Третман: хируршки: аблација на тумор 5. Плурихормонални тумори на панкреас 6. Синдром на мажи (мултипла ендокрина: неоплазија) - тип I = тумори на панкреас + хипофиза, паратироид, СР, ретки: пукање. карциноид, липоматоза - тип II =
ХИРУРГИШКА ПАТОЛОГИЈА НА СПЛИНИЈА 1. Трауми на слезината 2. Тумори на слезината 3. Хиперспленизам ТРАВАМАТИЗМИ НА СПЛЕИН - Зазема трето место по траумите на црниот дроб и цревата. Класификација: 1. Изолирани или комбинирани контузии во политраумите: - сообраќајна несреќа - паѓања од височина - агресии 2. изолирани или (често) поврзани рани: - оружје: - бело - пукање - интраоперативно 3. спонтано прекинување ( често на патолошката слезина) ПАТОЛОЛИЧКА АНАТОМИЈА: Анатоматолошки форми: 1. редок субкапсуларен хематом = заздравување (фиброза) \ секундарна руптура (крварење во 2 пати) втечнување = посттрауматска псевдоциста инфекција (апсцес) (отворање: - во соседните висцера 2 - во перитонот кинење на слезината на педикулот 3. руптури: - едноставна - комплексна експлозија на слезината паренхим (лацерација на паренхим)
Анатомопатолошка класификација на лезии на слезината (и нивно лекување): I степен: - капсуларна лезија без крварење (без хируршки третман) II степен: - капсуларна лезија со крварење + минимално вклучување на паренхим: хируршки третман: - локална хемостаза - (полнење: епиплон, колаген) III степен: - голема паренхимна лезија: (- спленорафија =? = неизвесна) - спленектомија- тотален степен IV: - тешка поларна лезија: (спленектомија: - тотална (- делумна =? = неизвесна) степен V: - повеќекратни лезии на тешка лацерација - големи лезии на жолчката: - паренхимална + васкуларна (спленектомија - вкупно) Клиничка ДИЈАГНОЗА: (често 60%): перитонеална поплава: - бледило - обилно потење - ладни екстремитети - жед - хеморагичен шок - тахикардија, хипертензија - филиформен пулс - вознемиреност, локална агитација: - Историја на контузија на спленична ложа Леви ребра 9-10-11) - Субјект: спонтана болка на левиот хипохондриум озрачена во рамото (лево с.хехр) - Инспекција: - анталагично намалување на ексмитрите на хемиторакс лев мраз ± трауматски белег - Палпација: + длабоко периспленично ширење (БАЛАНС) + знак на бран - одбрана, контрактура во левиот хипохондриум (Мејер) - Перкусии: - зголемена тапост на слезината: - изместена тапост на крилата - Слушање: - намален шум. везикуларен во основата на хемиторакс. лево. - Абдоминална пункција = крв
Параклинички: - ултразвук на стомакот - Rx: - искачување на левата хемидијафрагма, - бришење на контурата на левиот бубрег. - Артериографија = дијагностицира Obs. Во 20% од случаите, крварењето се јавува 2 пати: I. почетна несреќа со синкопална состојба (хеморагичен шок) (со поволна еволуција под третман) - латентен период (3 дена - 2 недели) БАУДЕТ во кој има: - бледило (анемија, хиперлеукоцитоза) - тахикардија - субктериус - субфебрилна Локално: - Кер знак - длабоко месење - зголемена тапост во левиот хипохондриум Параклинички: - ултразвук: проширување, слезина деформација Rx (празен): - бришење на п. псоас олеснување Селективна спленична артериографија =. II. продолжување на крварење: повторно појавување на знаци на хеморагичен шок Ретки: - Катаклизмичко крварење (кинење на слезината на педикулот) СМРТ (во отсуство на непосреден третман на хирург) - Затворен хематом: - латентност продолжува - руптури - се заразува ABCS Сува перитонитис Компликации: 1. Псевдоциста 2. Апсцес: - лев субфреничен - слезина 3. Акутна бубрежна инсуфициенција (секундарен до продолжен трауматски шок) 4. Перитонеална спленоза (честа средба при паренхимна експлозија. Спленичен)
Третман: ХИРУРШКИ: - СПЛЕНЕКТОМИЈА - РЕтки: - СПЛЕНОРАФИЈА + полнење: - епиплон - сув колаген - Делумна СПЛЕНЕКТОМИЈА (поларна) 2. СПЛЕНЕКТОМИЈА (поларна) 2. БЕСТИ ТУМОРИ а) Цистични тумори: - Вистински цистични тумори - ендермоиди - епителни, епидидимични: хемангиом - паразитски: слезина хидатидна циста: - совршен абдомен (? R. Касони) - совршен торакален (? R. Weinberg-Parvu) - совршен торакоабдоминален - псевдоцисти: - хеморагичен (посттрауматски) - серозен - (воспалителен) б) Цврсти тумори: потекнуваат од: - лимфоидни елементи: лимфангиом: - осамен (или) - генерализиран - структура на капсула: - миом, фибромирома - липом - леомиом - ембрионални елементи: спленом (хамартом) Дијагноза: клинички и параклинички: - клинички (синдром на компресија)
спленомегалија) - често dg се поставува интраоперативно хистопатолошки преглед - (постои сомневање за предоперативна само со ултразвук, КТ, МРИ, артериографија) Третман: СПЛЕНЕКТОМИЈА
Б. МАЛИГАНТНИ ТУМОРИ I. Примитивни: со потекло од: - лимфоидни елементи (бела каша): гигантофоликуларен лимфом лимфосарком; (Болест БРИЛ-СИМЕРС) - структура на капсула: фибросарком - црвена пулпа: ретикулосарком - васкуларни елементи: (ендотел) ангиобластом II. Средно: (МТС): - неоплазма на хематопоетски органи - дојка, неоплазма на белите дробови Дијагноза: Клинички: - синдром на неопластична импрегнација: - бледило - слабеење - астенија, анорексија + спленомегалија: - агресивен раст - болен синдром на компресија: - анемија, леукопенија, тромбопенија = нарушувања на коагулацијата - ултразвук, сцинтиграфија, миелографија, лимфографија, КТ, МРИ. Третман: спленектомија (кај локализирани саркоми на слезината) 3. ХИПЕРСПЛЕНИЗАМ Хиперфункција = резултат на хиперплазија на спленичниот ретикулоендотелијален систем. Причини за хиперспленизам: 1. Спеномегалија: - конгестивна: HTTP: - цироза на црниот дроб - опструкција на порталната вена, спленична вена - неопластична: - Хочкинова болест - лимфоми, леукемии - миелоидна метаплазија + миелосклероза - воспалителни: - мононуклеоза Т, инфекциоацитис Сифилис, маларија
- ЛЕР - Синдром на Фелти - саркоидоза (Бесниер Бок Шауман) - инфилтративен: - болест на Ниман Пик (липоидна хистиоцитоза?) - болест на Гоше (тезауризам - сфингомиелин?) - амилоидоза - летерер-сиве болест - ретикулоза, алеукермик - хистиоцитематозус 2. внатрешна крвна клетка: - вродена хемолитичка анемија: - сфероцитоза, таласемија, елиптоцитоза, - со ензимски недостатоци: - пируват киназа - глукоза-6-П-дехидрогеназа 3. оштетување на клетките од имунолошкиот механизам: - хемолитична анемија стекната автоимуна Следува дека: Постојат: - Хиперспленизам: - во сериите на еритроцити: - Вродена хемолитична анемија (2) - Стекната хемолитичка анемија (3) (клинички: анемичен синдром) - на серии на леукоцити: - неутропенија: - ниско производство - високо уништување - мешано ( клинички: инфективен синдром) Третман: - спленектомија + ABT, Кортизон - трансплантација на коскена срцевина - серија на тромбоцити: - примитивни (3) - секундарни: - физички фактори i - хемиски фактори - алергиски фактори - општи болести (колагеноза) (клинички: хеморагичен синдром)