ХИруршки болести на стомакот и дуоденот - PDF ΔΩΡΕΑΝ Λήψη
- еволуира почесто: - ЕСЕНА - ПРОЛЕТ - во периоди од 3 недели Други клинички знаци: - кисело повраќање што го олеснува пациентот, анорексија: (честопати UG) - металоиди, подригнување, кисела регургитација: (почесто УД) понекогаш се појавуваат епизоди на дигестивно крварење горниот дел: = Евалд Тријада: БОЛКА - ХИПЕРАЦИДНОСТ - HDS Obs. Крварењето може да биде окултно или клинички очигледно (го плаши пациентот кој на тој начин оди на лекар). ЛАБОРАТОРИЈА: 1. утврдување на киселост на желудечен сок: стандардна или стимулирана ph-метра (+ ph мониторинг за 24 часа) Нормалното лачење на киселина во желудникот е 2 mєq/1h и по администрација i.v. на лачење на киселина на хистамин (Кеј тест) е 20 mєq/1h Кај улкусна болест регистрираме хиперацидност во Кеј тестот од 40mЄq/1h 2. pt. H. pylori: тест за уреаза (ендоскопски); тест pt. уреа со истечен рок (уреа означена со C 13 се администрира p.o. и по 20 мин се утврдува концентрацијата на уреа во истечениот воздух со утврдување колку уреа потрошила H. pylori), серолошки тестови. Тестот за Helicobacter pylori се изведува кај чир на желудник, но особено кај ДУЕДЕНАЛЕН УЛЦЕР. Хеликобактер пилори, присутен во мукозата на антралниот регион, е одговорен за појава и развој на улкусна болест во 70 90% од случаите.
РАДИОЛОГИЈА: - Ниша = Бенигна: - редовни, еластични рабови - надвор од контура - конвергирани набори - Аншоа: = знак на индикаторот (даден со грч на кружните мускулни влакна на спротивниот раб) 1. Пр. гастро-дуоденален со BaSO 4 или едноставни или двојни контрастни гастрографски директни знаци: лажат на чир + индиректни знаци (сардела.) ЕНДОСКОПИЈА: - претставува испитување по избор кај гастричен и дуоденален улкус - визуелизира чир (+ периулцерозни лезии) - зема биопсија ја потврдува дијагнозата на гастричен/дуоденален улкус - неопходен за диференцијална дијагноза со карцином на желудник. У.Г.Д. Медицински третман - хигиенско-диетален режим - времетраење на медицински третман: 6 недели - анти-h 2 + лекови против ацид или - инхибитор на протонска пумпа + антацид - за H.pylori: кларитромицин + амоксицилин + метронидазол - анти-h 2 во штекерот уникатно за 6 12 месеци
Хируршки третман: ГАСТРЕКТОМИЈА +/- ВАГОТОМИЈА ГАСТРЕКТОМИЈА 1. Операцијата по избор за некомплициран препилоричен и/или дуоденален чир на желудник е: булбантеректомија + билатерална тригнална ваготомија Обс. Со отстранување на антралниот сегмент на желудникот, тригеминалната зона е потисната, лоцирана на нивото на гастричниот антрум каде се наоѓаат рецепторите одговорни за лачењето на гастрин, еден од трите хуморални фактори (хистамин, ацетилхолин и гастрин) одговорен за лачење на киселина во желудникот Ваготомија (супресија на инервација на желудникот што предизвикува неутрализација на рецепторите на ацетилхолин кои заедно со рецепторите на хистамин и рецепторите на гастрин се одговорни за киселинската секреција на желудникот) 2. Дистална гастрична ресекција (2/3) со: - Гастро-Дуодено-Анастомоза: Оп. Пиан-Билрот I; или - Гастро-jежуно-Анастомоза: Оп. Хофмајстер-Финстерер или Оп. Рајхел-Полја (Билрот II). Индициран кај комплициран гастричен и/или дуоденален улкус (стенотичен.) 3. Гастројехуно-анастомоза кај изнемоштени пациенти (со силни повеќе организми)
Б. Ваготомии (супресија на вагинална инервација на желудникот, што предизвикува неутрализација на рецепторите на ацетилхолин, кои заедно со рецепторите на хистамин и рецепторите на гастрин, се одговорни за киселинската секреција на желудникот). - Тие се индицирани кај дуоденален улкус или предпилоричен гастричен улкус, некомплицирано. Во моментов е поретка поради ефективноста на медицинскиот третман, што направи значителен напредок во употребата на лекови за инхибиција на протонска пумпа. - Ваготомија (класична или лапароскопска): Транкуларна + пилоропластика: Селективна + пилоропластика: Супераселективна: Тејлор хирургија (1979): предна серомиотомија + задна вагинамија на трупецот Компликации на улцеративна болест - АКУТЕН: - ПРЕФОРТАТИЈА ПЕРИТОНИТА АКУТИ ХЕМОРАГАТА. + ПЕНЕТРАЦИЈА/ПЕРФОРАЦИЈА ПОКРИЕНИ ОКОЛУНИ ПАРЕНХИМАТСКИ ОРГАНИ (IVИВО, ПАНКРЕА) - ХРОНИЧНО: - ПЕЛОРНА СТЕНОЗА - МАЛИГНИЗАЦИЈА? = УГ/гастричен рак? 1. Хеморагија: HDS - се екстеризира со хематемеза 4 отколку УГ.
- клинички: знаци на чир + знаци на внатрешно крварење евентуално консумирање на антиинфламаторни лекови - параклинички: проценка на количината на изгубена крв, ендоскопија (итен случај) - медицински третман со хемостатици, ре-балансирање на ХЕ, ладна хемостатика на назогастрична цевка + ендоскопска хемостаза (повреда со адреналин), со склероза, електрокоагулација, фулгурација) - хируршки третман: гастротомија + шиење на чир со in situ хемостаза 2. Перфорацијата може да биде: пенетрација: за. Влажно заден дел: панкреас: клинички пациентот има абдоминална болка со зрачење во жолчниот канал: клинички: пациентот има жолтица покриена со перфорација (од соседен орган) што може да се комплицира со генерализиран перитонитис во 2 фази: I. локализиран перитонитис II. генерализиран перитонитис. слободна перфорација во перитонеумот: генерализиран перитонитис: Клинички: знаци на чир + знаци на перитонеална иритација (контрактура + илеус, чувствителен Даглас), Rx: пневмоперитонеум. Хируршки третман: 1. Во првите 6 часа перфорациски конци + лепенка со епиплон, или ексцизија на чир и пилопластика dад. 2. По 6 часа: булбантректомија + ваготомија на трупот. или гастректомија 2/3 + ГДА (Пин-Билрот I). + Перитонеална лаважа + повеќекратна дренажа на перитонеалната празнина
ПИЛОРНА СТЕНОЗА Хронична компликација на улцеративна болест и може да биде функционална или органска. Еволуира во две фази: I: Компензирана фаза: клинички се карактеризира со: ПРЕДМЕТ: колика со ритам на храна, перисталтички карактер 1.- болката има карактер на колика: - повторувачки колики/грчеви 2. - болката има карактер на храна (се појавува на 1-3 часови по оброкот и трае додека стомакот целосно не се евакуира) 3.- болката е перисталтична, ритмичка + гаргара 4.- ± Пациентите се олеснуваат со повраќање од храна. ЦЕЛ: Инспекција: S. KÜSMAULL: може да се забележат перисталтички бранови кои се совпаѓаат со болката, предизвикани од голтање храна. Палпација: палпатираат перисталтичките бранови (± мавтаат) Слушање: С. БУВЕР: се сметаат гаргајли кои ги придружуваат перисталтичките бранови дистензија, исполнетост (непријатно, но полесно е да се поднесе) - болката се намалува (олеснува) со изобилство повраќање што исфрла стара гастрична содржина, со долга стагнација храна (проголтана неколку дена), со фетисен карактер; на почетокот се чести, но со текот на времето се намалуваат. - чувство на ситост што се јавува при минимален внес на храна.
ЦЕЛ: Инспекција: надуеност, епигастрична надуеност, супрамезоколична абдоминална дистензија Палпација: трајно плескање, Слушање: самоосетување на плескање при одење, при промена на позиција. Перкусија: атонична хиперсоничност (сензација на меур) +: Невролошки знаци: - парестезии, пецкање, тетанија + Срцеви нарушувања, EKG (диселектролитемија, (Δ K, Ca, Р. Алкален). Клинички контекст: Долга улцерирана историја (општо позната) РАДИОЛОШКИ: (he лажат) + пилорна стеноза Стомак: - фаза I (компензирана стеноза): жива перисталтика (борба) - фаза II: - проширен стомак, атонозен, стомак во мијалник (во кој паѓа бариум сличен на снегулките) ЛАБОРАТОРИЈА: Во пилорна стеноза се јавува: Дароров синдром = алкалоза, хипохлоремија, хипокалемија + екстраренална уремија Диференцијална дијагноза: Рак на желудник (препилоричен) - подмолен почеток, здрав, бавен, но трајно прогресивен - знаци на неопластична импрегнација - слабеење - губење на апетит; и интелектуална; - анемија, карактеристичен бледило; Пациентите стануваат неухранети, дехидрирани Rx: јаз, јаз во јазот ТРЕТМАН: Медицинско-хируршки медицински третман: - Хемо-хидро-електролитичко ребалансирање, само-корекција р Дароу;
- Енергетско ребалансирање (Г.Л./П./ Внес на витамини) - Ребалансирање на киселинско-базна + Третман на придружни болести (Кандијак, Пулмонално.) Хируршки третман 1. Дистална гастрична ресекција (2/3) со: - Гастро-Дуодено-Анастомоза (Оп. .Пејан-Билрот I); или - Гастро-jежуно-Анастомоза (Оп. Хофмајстер-Финстерер или Оп. Рајхел-Полја). Индициран кај комплициран гастричен и/или дуоденален улкус (стенотичен.) 2. Гастро-јејуноанастомоза: во ослабени коски (со повеќе органски јачини) Рак на желудник Рак на желудник со опаѓачка фреквенција во последните 30 години, е на важно место во во врска со причините за смртност; го зазема третото место како локација помеѓу карциномите на дигестивниот тракт и 6-то место по колоректален карцином, рак на дојка, рак на бели дробови, рак на простата и рак на хранопровод. Тој има максимум помеѓу 50-70 години, со максимум околу 60-годишна возраст; по 40 години ризикот се зголемува линеарно со возраста - почесто кај мажите сооднос b/f = 1,5-2. - почесто во крвната група А II. Етиопатогенеза: Инкриминирани се следниве: 1. 1.- Наследност на генетскиот фактор (бришење на генот p53 и APC). Семејна историја на рак на желудник зголемена чувствителност 2.- Предканцерозни состојби: - Хроничен атрофичен гастритис
- Чир на желудник: хоризонтален наклон на големата кривина со над 10 години еволутивен ендоскопски мониторинг - Стомак опериран за чир на желудник - Аденоматозни гастрични полипи - Метаплазија на желудник - црева - Менетриер - Хијатална хернија 3. Хронична инфекција со столбот на Helicobactyer. диета: богата со нитрозамини, полициклични јаглеводороди, пушена, солена храна + Радиоактивност Патолошка анатомија Ракот на желудник најчесто се наоѓа во малата кривина на желудникот Макроскопски: - пролиферативна форма (вегетативна) (Борман) - улцерирана форма (малиген чир на желудник) - улцерирана и инфилтративна форма - инфилтративна форма (гастрична верверица) - некласифицирачка форма (со придружни аспекти) Микроскопски: АДЕНОКАРЦИНОМА (ТРАБЕКУЛАРНА КАРЦИНОМА) Многу ретко сарком. Класификација на СЗО: АДЕНОКАРЦИНОМА: - папиларен - тубуларен - муцинозен - со прстенести клетки со пломби КАРЦИНОМА: - аденосквамозен - епидермоиден - мала клетка - недиференциран
Размножување (продолжување) на рак на желудник: - директно проширување (со придружба) - лимфна инвазија: суштински со субмукозен и надворешен плексус - венска инвазија - интраперитонеална инвазија: - епиплон - перитонеум - јајници (тумор на Крукенберг) - стадиум на црн дроб: 0 Tis - in situ тумор T 1 - t = мукозен, субмукозен T 2 - t = мускулен, субсерозален T 3 - t = целиот wallид, без соседната органска инвазија T 4 - t = целиот wallид и соседната инвазија на органот NN 0 = нема ганглии N 1 = јуктагастрична ганглија N 2 = средна ганглија N 3 = средна ганглија N 4 = далечна ганглија ММ 0 = нема метастази М 1 = има далечни ggl метастази, висцерална MX = не се извршени сите испитувања кои покажуваат присуство или не метастази Фаза на рак на желудник (UICC) Фаза 0: Tis N 0 M 0 Фаза IA: T 1 N 0 M 0 Фаза IB: T 1 N 1 M 0 Фаза II: T 1 3 N 0-2 M 0 Фаза III A: Т 2-3 Н 1-2 М 0 фаза III Б: Т 4 Н о М 0
Фаза IV: Т 4 Н 1 2-3 М 0 Фаза IV: Т 1-2 - 3 Н 3 М 0 Фаза IV: Т 1 4 Н 0-3 М 1 КЛИНИЧКИ ТАБЕЛА КЛИНИЧКИ КОНТЕКСТ: - алкохолизам, едетација - општи причини со долгорочно дејство: - абдоминална - психичка - токсична Карактеристики: Подмолен почеток со брза еволуција, неповратен I - диспептичен синдром - селективно губење на апетит (за месо, леб), анорексија - пост-бренд дискомфорт, епигастрична полнота - дијареја, гасови, (поради анаксидност), водено повраќање, (вода од рак) - смрдлив здив Локализација на јукстакардија: дисфагија, регургитација, сензација на запирање. Препилорна локализација: - епигастрична полнота; - фетива регургитација; - изобилство повраќање со мирис на гниење; Устата е сува, јазикот е сабурален. II - Болка (со хипостенични карактери) - е во форма на чувство на тежина, притисок, е нејасна, дифузна, досадна. - локација: прикажан епигастриум. - не е јасно под влијание на храната: - може да се влоши со полн стомак; - не се смирува со алкална (млечна) ингестија; - може да се смири со кисела храна; - нема прецизен ритам: може да се појави веднаш после јадење и да трае долго ЦЕЛ
ИНСПЕКЦИЈА: - Слабеење, бледа кожа: - валкана (зелена) - слама жолта карактеристика ЧУВСТВО: - болно епигастрично месење (
) - тврд, неправилен епигастричен тумор (во 50% од случаите) - неправилна хепатомегалија, - през. лев супраклавикуларен ганглион (лева супраклавикуларна аденопатија): знак на вуја Троазие - тумор на левиот јајчник (Крукенберг - метастази на дното на Дагласовата вреќа) - знак на бранот во асцит (Mts перитонеална) ПЕРКУСИЈА: - clapotaj à jeune (во стенотични форми) - зголемена хепатална тапост (хепатомегалија) - тапост што се менува на крилата во асцит (Mits peritoneale) СЛУШАЕ: - clapotaj à jeune во стенотични форми Општи знаци (НЕОПЛАСТИЧНА ИМПРЕГНАЦИЈА) - Почетна селективна недоволност (за месо), потоа сериозна - Означено слабеење Прогресивна, значајна кахексија - Тешка карактеристична анемија од жолта слама - Значителна физичка и интелектуална астенија Предизвикајте општо: хемо-хидро-електролитички дисбаланс + киселинско-базни компликации: - тешка анемија, бунтовна - крварење - пилорна/срцева стеноза - жолтица (хепатални СПБ) - фистули, поретко перфорација Параклинички прегледи 1. Пр.: радиолошки: - Јаз (во вегетативна форма) - Малигната ниша (во улцерирана форма): ВРАТ ВО ПАЗ
- не излегува од контурата - има крути wallsидови - не покажува конвергенција на наборите (наборите се неорганизирани) - рабовите на лажат се скршени - гастричен верверица (стомакот се појавува како крута цевка, без набори и без перисталтика) во пластичната линија . 2. Ендоскопија: претставува најкорисна истрага затоа што: го визуелизира ракот и овозможува насочена биопсија (безбедната што може да ја потврди дијагнозата на карцином). 3. Екс. C.T, R.M.N., Ултразвук (нагласува ggl. И висцерална МТС . како и туморски односи со соседните органи). 4. Цитолошки преглед на гастрична течност за лаважа - Тетрациклин флуоресценција на гастричен сок: по администрација на тетрациклин (1 g/ден 5 дена) - Туморските клетки стануваат флуоресцентни на ултравиолетова светлина; - пр. цитолошки со четкање и миење на желудник ЛАБОРАТОРИЈА: - Хемограм: тешка анемија од дефицит на железо. (нормо или микроцитни) - многу зголемен ESR, - Скриени крварења + окултно крварење: Грегерсен тест, Адлер - Вкупни протеини = го намалуваат серумскиот албумин, го зголемуваат серумскиот хаптоглобин - Гастрична секреција: гастрична хипо/ахлорхидрија: - 50% огноотпорен хистамин - 25% хипоцидност - 25% нормо киселост +
ја зголемува LDH во гастричниот сок +
ја зголемува β-глукуронидазата во гастричниот сок - антигенски прогенски фактор Ки67 - CA 19-9, T.P.A. (Ткивен полипептиден антиген) - + ACE
- присутен во гастричниот сок (90%) од почетокот во крвта се зголемува во реквизитот. 60% во напредна фаза многу важна постоперативна доза на АКЕ: Обсе. - АКЕ се намалува постоперативно најавува заздравување - АКЕ опстојува или се зголемува = сомнително. постоперативно повторување - P *: се зголемува навлегувањето од неопластичните клетки - Ф.Алкално се зголемува (означува присуство на СПБ) - Дисбаланс на електролити, А-Б = со повраќање во стенотични форми Диференцијална дијагноза: Јас - гастритис, гастродуоденален улкус, панкреатит, влијае. хепато-билијарна) II - Бенигни тумори на желудник - Хепатобилијарни тумори: - бенигни - малигни - Панкреасни тумори: - бенигни - малигни - Тумори на дебело црево - Епиплоични метастази - бенигни - малигни Еволуција/Прогноза: тешки - без третман. 1 година преживување од почетокот; - со третман: Преживување 5 години постоперативно: - фаза I: - 80-90% - фаза II: - 70% - фаза III: - 40% - фаза IV: - 9-22% компликации: - перфорации - крварења - компликации инфективни: перигастритис, флебитис на долните екстремитети
ТРЕТМАН: тоа е радио - хемо - хируршки Хируршки третман е а) неопходен: во итни случаи (перфорации, крварења) б) по избор: 1. палијативен 2. лековит 1. Третман. Чир. палијативно: ги ублажува локалните компликации, без куративна цел: - чистење на гастректомија; - третман на компликација: (фистула, крварење, стеноза, жолтица и сл.) - гастроентеро-анастомоза, билио-дигестивни анастомози, гастростомии и др. 2. Третман. Чир. куративна (радикална) има за цел ексцизија на туморот со онколошки граници и соодветните лимфни станици: - ГАСТРЕКТОМИЈА - ВКУПНО (малкумина го претпочитаат) со Есо-jеџуно-Анастомоза (есо-јејунална анастомоза кај Y-тип Рукс). - ДИСТАЛНА ПОДУБОТАЛНА ГАСТРЕКТОМИЈА: (по можност во антрополорична локација на карцином на желудник) со гастро-јехуно-анастомоза и со ексцизија на лимфните јазли на првата станица на ГГЛ (Д1) или на првите два (Д2) од трите ггл станици) Наб .удување Гастричните лимфни јазли се распоредени на три нивоа: - N 1 до 3 см. на туморот. - N 2 лоциран на гранките на трупот на целијачна. - N 3 најдалеку од туморот: портална тријада, ретропанкреатичен, мезентеричен корен, параортен. операција Д 1: субтотална или тотална гастректомија + ексцизија на лимфните јазли N 1.
операција Д 2: субтотална или тотална гастректомија + ексцизија на лимфните јазли N 2. Адјувантен третман интраоперативна радиотерапија хемотерапија: монохемотерапија (со Митомицин Ц, 5-флуороурацил), полихемотерапија (комбинација FAM: 5-FU, Доксорубицин, Митомицин Ц). Хипертрофична пилорна стеноза Други гастро-дуоденални нарушувања Антропилорозна фибро-мускулна атрезија или пилорна миоматоза - се смета за доцна манифестација на вродена лезија на која се додадени воспалителни елементи. Исто така, може да се припише на продолжен пилороспазам кој е упорен или се повторува. Клиничките знаци се појавуваат по 30 години и се состојат од епигастрична болка која се интензивира после јадење и не е под влијание на алкални лекови или повраќање. Rx Го истакнува знакот на БАРЕТ: сè или ништо (целосен прекин на транзитот (барит) на пилорично ниво - и по променлив временски период сфинктерот се отвора одеднаш и гастричната содржина е целосно евакуирана. Третман: хируршка: екстрамукозна пилорна сфинктеротомија (Д. Гаврилиу).