ХИВ-придружни инфекции; ТЕРАПИЈА И ПРОФИЛАКСИЈА - телеграма за лекови
Во a-t 8 (1996), 78 ќе најдете преглед на третманот и профилаксата на најчестите опортунистички инфекции кај ХИВ-болест? Пневмонија на пневмоцистис карини и микози ? и токсоплазмоза, која се здоби со клиничко значење од појавата на СИДА. Ние го продолжуваме написот во ова издание. Можете да го одделите табеларниот преглед на режимите за третман на првиот и вториот избор, трошоците и најважните ефекти на нарушување во средината на брошурата на страниците 98/99.
За разлика од другите опортунистички болести, туберкулозата, како примарна или ендогена реинфекција, исто така може да влијае на пациентите во раната фаза на ХИВ инфекција. Фреквенцијата се зголемува како што се намалува бројот на ЦД4 клетки. Околу половина од сите пациенти со ХИВ инфицирани со M. tuberculosis ќе развијат болест за време на нивниот живот.1 Во раната фаза на имунодефициенција, клиничката слика, со типична формација на каверна во горниот лобус како прва манифестација, одговара на онаа на лице кое не е заразено со ХИВ. Тестот за туберкулин е позитивен, микобактериите може да се детектираат во секрецијата на бронхиите. Во напредната фаза на ХИВ, типичен е дисеминиран напад до курсеви за септикемија. Коскената срцевина, црниот дроб, лимфните јазли, перикардот или менингите може да бидат засегнати. Тестот за туберкулин и откривањето на микробите во секретите на бронхиите често се негативни.2 Кај пациенти со туберкулин-негативен, тестот за туберкулин треба да се користи за пребарување на инфекција секоја година? и покрај намалувањето на информативната вредност на истрагата.
ТЕРАПИЈА: Доколку постои оправдано сомневање за активна туберкулоза, особено ако се откриени киселински отпорни прачки, треба да започне анти-туберкулозна терапија пред да се добијат резултатите од задолжителната (!) Култура.3 Стандардната краткорочна терапија3.4 со изонијазид (INH; ISOZID и сор.), рифампицин (RIFA и сор.), пиразинамид (PYRAFAT et al.) и етамбутол (MYAMBUTOL et al.) или стрептомицин (STREPTO-FATOL et al.) за два месеци, проследено со изонијазид за уште четири месеци препорачани некомплицирани градиенти. Ако елиминирање на микробите се одложи, двојната терапија мора да се продолжи најмалку шест месеци откако ќе се постигнат негативни култури.5 Доколку постои или се развива отпорност на рифампицин и/или изонијазид, се применуваат препораките за третман на мулти-отпорна туберкулоза (види a-t 8 [1995], 83).
Изонијазид Главно ги оштетува црниот дроб и периферните нерви. Кај инфицирани со ХИВ лица, антитуберкулозата често предизвикува психози. Комбинацијата со залцитабин (ХИВИД) и други невротоксични лекови го зголемува ризикот од невропатија. Дополнителни 20 мг до 25 мг витамин Б6 (на пример, во ТЕБЕЗИУМ) дневно го намалуваат ризикот.
Рифампицин Го оштетува црниот дроб кај 5% од пациентите и го забрзува метаболизмот на други лекови преку индукција на ензими. На пример, ги намалува концентрациите на саквинавир (САД: INVIRASE) и ритонавир (САД: NORVIR) во крвта. Истовремената употреба на диданозин (VIDEX) и рифампицин е поврзана со неочекувани смртни случаи.
Исто така Пиразинамид ја нарушува функцијата на црниот дроб кај 20% од корисниците. Други типични непожелни ефекти се хиперурикемија и артралгија. Етамбутол предизвикува нарушувања на видот и вклучително и оптички невритис, Стрептомицин особено губење на слухот на внатрешното уво и оштетување на бубрезите.
ПРИМАРНА профилакса: Според препораките на САД, сите пациенти со позитивна реакција на туберкулин (најмалку 5 mm во дијаметар кога се тестираат со 5 U прочистен туберкулин) откако ја исклучиле активната туберкулоза за 12 месеци, добиваат превентивен изонијазид, освен ако хемопрофилакса или терапија не биле спроведени порано.6-ти
Според авторите тука, превентивниот третман може да се смета само за пациенти со број на ЦД4 клетки под 100/μl и историја на примарна инфекција.5 Профилаксата на ИНХ е неспорна ? без оглед на претходната хемопревенција и туберкулинска реакција ? по изложеност на отворена пулмонална туберкулоза.
СРЕДНО ПРОФИЛАКСИЈА: После акутниот третман на релапс на туберкулоза, треба да се спречува нов релапс за живот.3 Нема договор за секундарна профилакса по првото заболување.6.7
Атипични микобактерии како што се M. avium или M. intracellulare (M. avium комплекс [MAC]), за разлика од туберкулозните бактерии, скоро само напаѓаат сериозно ослабени пациенти. Околу секое петто лице со број на ЦД4 клетки под 50/μl страда од дисеминирана инфекција. Неспецифичните симптоми како што се треска, истоштеност, губење на тежината, ноќно потење, дијареја и анемија е тешко да се разликуваат од прогресивната ХИВ болест. Алкалната фосфатаза често се зголемува. Ако не се лекуваат, пациентите со дисеминирана MAC инфекција преживуваат во просек четири месеци.8-ми
ТЕРАПИЈА: Најмалку два, а веројатно и подобри три, антибиотици се комбинираат за да се спречи брзиот развој на резистенција. Според препораките на американскиот панел експерти, режимот дефинитивно треба да се спроведе Кларитромицин (МАВИД и др.) Или Азитромицин (Вклучен ZITHROMAX).9 Вториот лек е вообичаен Етамбутол што, како и макролидите во клиничките студии, го намалува бројот на MAC колонии во крвта. Постои примарна отпорност на изонијазид и пиразинамид. Засега недостасува оптимална повеќекратна шема.10 Несакани ефекти и интеракции, како што е увеитис по комбинација на кларитромицин со рифабутин (МИКОБУТИН, a-t 3 [1995], 26) честопати принудуваат на прекинување или промена на лекот.9
Троен режим со 300 mg рифабутин, етамбутол и кларитромицин на ден се покажа добро во првата рандомизирана студија во однос на елиминацијата на микробите и времето на преживување. Ниската доза на рифабутин (300 мг наместо 600 мг) ја намалува фреквенцијата на увеитис од 25% на нешто под 6%.11
Клиничко подобрување треба да се случи во текот на првите четири до шест недели. Обично се потребни четири до дванаесет недели за да се постигнат негативни резултати од крвната култура. По успешното лекување, официјалните препораки на САД советуваат одржување на лекот во терапевтски дози за цел живот.6-ти Според мислењето на еден од нашите советници, третманот е потребен најмалку шест месеци, но потребата за доживотна терапија не е утврдена.12-ти
Профилакса: Придобивката од една Примарна профилакса, Ако бројот на ЦД4 клетки е под 75/(l), нетолеранцијата на лекови и интеракциите се спротивни.9 Пред да започнете, мора да се исклучи инфекција со MAC и, поради ризик од развој на отпорност, активна туберкулоза. 300 mg рифабутин дневно, 1000 mg кларитромицин или 1200 mg азитромицин еднаш неделно се ефикасни во спречување на MAC инфекција.13,14,15 Профилакса со кларитромицин ја намалува смртноста. За разлика од рифабутин, макролидните антибиотици предизвикуваат отпори: Во случај на инфекција под профилакса со кларитромицин, 58% од патогените микроорганизми се покажуваат нечувствителни, со азитромицин 11%. Рифабутин во моментов е лек по избор.
Инфекцијата со цитомегаловирус (ЦМВ), исто така, генерално се јавува доцна во болеста СИДА, обично бројот на ЦД4 клетки е под 50/μl. Во оваа фаза, од 25% до 40% од сите пациенти развиваат ЦМВ ретинитис, најчеста форма на манифестација.16 Гастроинтестинални заболувања со езофагитис или колитис и вклучување на белите дробови, црниот дроб, надбубрежните жлезди и ЦНС се поретки.17-ти
ЦТВ ретинитис е водечка причина за губење на видот кај пациенти со СИДА.18-ти Обично започнува еднострано со прилично неспецифични симптоми како што се плови, скотоми и заматен вид.
ТЕРАПИЈА: Со достапни антивируси од крајот на 80-тите години на минатиот век Ганцикловир (CYMEVEN; a-t 10 [1989], 90) и Фоскарнет (ФОСКАВИР) постигна успех во третманот. И двајцата имаат стапка на одговор од над 80%.17-ти
Ганцикловир, интравенски 5 mg/kg телесна тежина (ДВ) два пати на ден во период од две до три недели, може да ја оштети коскената срцевина, особено кога се ко-лекува со зидовудин (РЕТРОВИР).19-ти Безбедноста на факторот стимулирачки за колонијата на гранулоцити (филграстим, Г-ЦСФ, НЕУПОГЕН) препорачан како противотров не е докажана кај пациенти со ХИВ.
Фоскарнет (180 мг до 200 мг/кг телесна тежина) ја преминува крвно-мозочната бариера и е лек по избор за ЦМВ енцефалитис.20-ти Најчесто влијае на функцијата на бубрезите, обично од втората недела од третманот. Дијализа ретко е потребна. Исто така, се јавуваат нарушувања на електролитите во серумот, гадење, повраќање и улцерации на гениталиите.19-ти
Фоскарнет е генерално помалку толериран од ганцикловир, но е подобро прилагоден за комбинација со зидовудин, бидејќи не ја оштетува коскената срцевина. Треба да се внесе што е можно побавно. Истовремена инфузија на солен раствор или раствор на гликоза помага да се спречи оштетување на бубрезите. Фоскарнет ги иритира вените. За подолга терапија треба да се администрира преку централен венски катетер.
Според студијата објавена во 1992 година, фоскарнет и ганцикловир работат подеднакво добро против ЦТВ ретинитис. Сепак, оние кои се лекуваат со Фоскарнет живеат во просек четири месеци подолго.21-ви Како и да е, поради неговата подобра подносливост и полесната примена, преовладува ганцикловир. Ако одговорот е несоодветен, дополнителни импланти на ганцикловир во окото се корисни.12-ти
Профилакса: Бидејќи ниту еден од двата антивируса не го отстранува патогенот од мрежницата, третманот со индукција е проследен со доживотно лекување Терапија за одржување, за да се избегнат или одложат повторувања. Ганцикловир се нуди и како подготовка на капсула (на пример, во САД). Во две студии за терапија на одржување, 3000 mg на оперативен систем кратко се изведуваа исто како и 5 mg/kg телесна тежина i.v на ден.22.23
Во случај на лезии кои ја загрозуваат острината на видот, се препорачува интравенска администрација од ганцикловир, што е слабо достапно за оперативен систем.
Засега нема јасни препораки за еден Примарна профилакса. Само во една од двете студии, ганцикловир спречува ЦМВ-ретинитис подобро од плацебо. Времето на преживување останува непроменето и во двете студии.16.24 Изречена нетолеранција зборува против рутинска примарна превенција. Исто така, треба да се разгледа дали 12 дополнителни таблети на ден се разумни.
ЗАКЛУЧОК: Опортунистичките инфекции ја карактеризираат напредната фаза на ХИВ-болеста. Во овој момент во времето, потребна е терапија за многу болести и симптоми кои постојат во исто време. Изразената нетолеранција кон лекови и интеракциите може да бидат резултат. Затоа, планот за третман треба да се креира индивидуално, земајќи ги предвид желбите на пациентот, остварливиот успех и остварливиот квалитет на живот. Исцрпеност или одрекување од терапевтски мерки се подредени на овој принцип.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.