ХИВ-терапија во земјите во развој Со страст и трпеливост, но не строго според учебникот
Вестербарки, Волкер
Ден на клиниката за ХИВ „Лекари без граници“ во Епворт, предградие на Хараре, главниот град на Зимбабве. 300 пациенти таму се згрижуваат секој ден.
Четири милиони луѓе заразени со вирус на хумана имунодефициенција (ХИВ) во моментов примаат витални антиретровирусни лекови. Малкумина знаат како изгледа реалниот третман зад овие бројки. Клиниката за ХИВ, управувана од хуманитарната организација Лекари без граници, во сиромашното предградие на Хараре, главниот град на Зимбабве, нуди впечаток на секојдневната медицинска пракса во земјите во развој. Поликлиниката „Епворт“ третира ХИВ-инфицирани лица веќе три години. Сега има повеќе од 7.000 пациенти, од кои околу 4.500 примаат антиретровирусни лекови. Сјај на надеж за погодените и нивните семејства.
Со клиниката управуваат четири до пет меѓународни лекари без граници. За да се осигура дека сè ќе тече без проблеми, двајца локални лекари, околу 20 медицински сестри и околу 100 други вработени се подготвени да се грижат за аптеката, лабораторијата, технологијата, рецепцијата и архивата.
Но, третманот со ХИВ во Епворт значи едно пред сè: почекајте. Првиот од 300-те пациенти на ден веќе чекаат во редици во 08:00 часот - прво на регистрација, потоа пред консултантска сала, пред лабораторија, пред аптека и, конечно, на состанок за следниот третман. Болните често поминуваат до шест часа во клиниката - ако однапред се пријавиле на консултација. Без состанок, времето на чекање може да биде уште подолго.
Првото нешто што треба да се направи е лабораторијата, каде што се земаат 80 до 100 примероци на крв дневно. Различни земји, различни професии - во секој случај, земањето крв во Епворт не е медицинска работа. Го спроведува "флеботомист", кој е обучен исклучиво за ова. Се одредуваат вредностите на ЦД4-клетките, крвната слика и црниот дроб. Исто така, се достапни брзи тестови за ХИВ, сифилис, хепатитис Б и Ц, како и микроскопија за туберкулоза и маларија.
Пред да започне часот за консултации наутро, тие бараат грижа за колички - за пациентите кои се премногу болни за да можат да одат или што немаат пари за моторизиран превоз. Овие се исто така оние пациенти кои ја посетуваат клиниката премногу доцна и честопати за прв пат, многумина со целосна СИДА. Тие се оние кои немаат роднини кои би можеле да се грижат за нив навремено или на соодветен начин. Иако преостанатиот животен век им е краток, тие ги поседуваат првите часови на лекарите и медицинските сестри секој ден за да ги спасат од мачна смрт од СИДА.
Потоа следи најубавиот дел од работниот ден: лекување на пациенти кои првпат започнуваат со антиретровирусна терапија (АРТ) и кои се надеваат дека ќе бидат спасени. Еверсон беше еден од нив. Првиот пат кога тој дојде на клиниката со количка, консумирана од туберкулоза, страдана од неуспех. По еден месец на АРТ дијарејата престана и апетитот повторно се зголеми. Денес тој работи како „експерт за пациенти“ во поликлиниката, чувајќи ги и информирајќи ги другите лица заразени со ХИВ.
Но, патот до антиретровирусна терапија е долг. Опортунистичките инфекции сигурно биле успешно третирани претходно. Пациентите мора да имаат докажано придржување кон терапијата преку редовни посети на клиники и голем број советнички сесии пред лекарите да одобрат третман. Наскоро медицинските сестри ќе иницираат нови пациенти со АРТ затоа што едноставно нема доволно лекари за работа. Но, овој напор е вреден, како што се докажува ниската стапка на напуштање и зголемувањето на бројот на ЦД4 како еквивалент за зајакнат имунолошки систем.
Како и да е, најскапата нега е големиот број на пациенти со ХИВ кои сè уште не добиле никаков антиретровирусен третман: респираторни инфекции, туберкулоза, дијареја, кахексија, менингитис и осип на кожата ја одредуваат клиничката слика. Во случај на респираторни инфекции, кратко се поставуваат прашања за времетраењето, кашлицата, треската и спутумот, а белите дробови се слушаат еднаш. Ако постои најмало сомневање за бактериска инфекција, антибиотскиот третман се дава емпириски. Бидејќи секое чекање може да трае предолго, особено затоа што дневните контролни посети не се можни ниту за пациентот ниту за лекарот. Амоксицилин, еритромицин, доксициклин и цефтриаксон се барем достапни како лекови.
Ако третманот со антибиотици не успее, тогаш сè укажува на белодробна туберкулоза. За повеќе од половина од сите Зимбабве се вели дека се заразени со туберкулозни бактерии: повеќе од 80 проценти од сите случаи на туберкулоза влијаат на ХИВ-позитивни пациенти. Спутумот се испитува, по боењето на Зихл-Нелсен, како од курсот за микробиологија, а се прават слики од градниот кош ако работи рендгенскиот уред на 30 километри оддалеченост. И тука, доколку се појави најмало сомневање, се прави третман со туберкулостатик, бидејќи не може да се дозволи да се двоуми. И во Африка, она што е вообичаено е вообичаено и ретко е ретко.
Покрај кашлањето, дијарејата е најчеста симптоматологија. Дијагностика на столицата? Ништо. Растворот на електролит и снабдувањето со течност се секогаш точни. Со некомплицирани случаи може да се справи со метронидазол, со што се става крај на iardардија. Кога работите стануваат покомплицирани или крвави, постои ципрофлоксацин против наводно бактериски причини. Ако и тоа не помогне, се користи лоперамид (и покрај сите препораки за учебници) и се надеваме дека антиретровирусните лекови што наскоро ќе започнат барем делумно ќе се апсорбираат. Само зајакнат имунолошки систем може да ја запре дијарејата во овој случај.
Слабеењето е чест индикатор за туберкулоза
Многу пациенти доаѓаат со губење на тежината како единствен симптом. Тогаш анамнезата е важна: треска, ноќно потење или други симптоми на Б? Можеби се должеше на пролонгирана дијареја или едноставно немаше доволно да се јаде дома? Физичкиот преглед честопати дава малку информации. Голем, споен, безболен лимфен јазол сугерира екстрапулмонална туберкулоза. Но, дури и без толку јасен физички наод, ако нема објаснување за слабеењето, започнува третман со туберкулоза. Го нема во ниту еден учебник, но со ограничените медицински опции во Зимбабве, спаси многу луѓе.
Исто така, не поминува ден без сексуално преносливи болести. Кламидија, гонококи и трихомона се широко распространети и често се предуслов за понатамошна ХИВ инфекција. Култури или брисеви? Дури ни близу. Исцедокот од вагината кај жените може да биде предизвикан од сите три патогени микроорганизми, така што сите се лекуваат во исто време, ова е препораката на Светската здравствена организација. Цефиксим, азитромицин и метронидазол, еднаш грст лекови, земени веднаш под надзор на фармацевтот и третманот е завршен. Само ако има дополнителна габична инфекција, терапијата трае подолго.
Постои дневна клиника за сериозно болни пациенти. Тука постои можност за интравенски инфузии, лумбална, плеврална и асцитна пункција, промени во облекување, администрација на IV антибиотици или администрација на амфотерицин Б. Грижата ја водат роднините, овде е соодветно гласно и „раздвижено“. 24-часовно снабдување не е дозволено.
Најблиската болница, за која „Лекари без граници“ поставија шатл-служба, е оддалечена 30 километри. Но, таму лековите се наплатуваат, грижата е необјаснета и не можете да се потпрете ниту на добар медицински третман. Затоа, пациентите претпочитаат да одат дома навечер и следното утро повторно да чекаат во редот на поликлиниката.
За време на сите бурни случувања, клиниката за туберкулоза работи од раните утрински часови, каде од 600 до 700 пациенти се трајно на лекување. Дијагнозата се поставува со микроскопија на спутум, рендгенски зраци и клинички алгоритми. Алгоритмот е еуфемистички збор за искуство - но кој друг одлучува дали има смисла за втор обид за антибиотици, колку често треба да се испитува спутумот и дали препознаената неспецифична рендгенска слика на ХИВ пациенти кои страдаат од туберкулоза во овој случај е доволно специфична за една Дијагноза?
Третманот обично се состои од десет амбулантски посети во рок од шест месеци. Хоспитализацијата за случаи на туберкулоза е апсолутен исклучок. Прашањето за заштита од инфекции ја прави вашата коса да стои наоколу, свеж воздух мора да биде доволно. Кашлицата и туберкулозата се насекаде насекаде, а чуварите на устата тешко се прифаќаат.
Последиците за тимот на Лекари без граници се различни: германски лекар по околу 1.000 третмани за туберкулоза нема дури ни позитивни докази за инфекција во современиот тест квантиферон кога ќе се врати дома. Еден колега со фулминантна белодробна туберкулоза мораше да биде евакуиран со спасувачки лет до единицата за интензивна нега во Јоханесбург.
Ситуацијата е поинаква со саркомот на Капоси, васкуларна неоплазма поврзана со херпес вирус. За многу луѓе, темните, живописни тумори на кожата сè уште се синоним за СИДА и со тоа синоним за смрт. Но, дијагнозата често е веќе клинички очигледна и се поставува со помош на биопсија - исто така во Епворт.
Еднаш неделно шатлот оди во централната болница во Хараре, каде што се земаат биопсии и често се започнува со хемотерапија пред да се добијат резултатите: доксирубицин и блеомицин на секои три до четири недели за три до шест месеци). Парадоксално, современиот концепт на амбулантска хемотерапија е последица на медицински недостиг. Како и да е, шансите за закрепнување (заедно со АРТ) се добри.
Друга класика во третманот со ХИВ е пневмонија на пневмоцистис каринии (PcP), која сега се нарекува Пневмоцистис џировеции. Симптомите се подмолно со субфебрилна температура, хронична кашлица и зголемена напорна диспнеа.
Успехот на терапијата е зачудувачки и прави кругови. Болни роднини и познаници од целата земја ги носат жителите на Епворт на клиниката за бесплатно лекување. Но, економијата е планирана, и секој што нема постојан престој во Епворт и не се најде дома на домашен повик, нема да добие третман.
Ова е неопходен чекор со цел да се исполнат големите барања. На крајот на краиштата, околу 220 000 луѓе живеат во Епворт; со преваленца на ХИВ од најмалку 15 проценти (Светска здравствена организација), поликлиниката ќе мора да се грижи за 33 000 пациенти. Нема повеќе опции за третман на ХИВ од владата; а консултациите со приватни лекари и нивните рецепти не се достапни за население кое е 80 проценти невработено.
На крајот на напорните денови во поликлиниката, згрижени се луѓе кои за првпат се во клиниката со нов позитивен тест за ХИВ. Вие сте биле тестирани и советувани во еден од мобилните тест центри и сте испратени овде за лекување. Планираната економија дозволува максимум 20 нови пациенти дневно. Бидејќи капацитетите на „Лекари без граници“ се исто така ограничени, привремено беа примени само деца, бремени жени и пациенти со ТБ. Бидејќи често има недостаток на детски формулации, широк спектар на капсули, таблети и сокови се жонглираат со цел да се постигне прилагодена на тежината доза во комбинираната терапија.
Што друго ја придвижува поликлиниката Епворт
Во последниве години, третманот со ХИВ мораше да се прекинува одново и одново поради поитните здравствени проблеми. Во зимата 2007 година, бројот на неухранети деца се зголеми толку многу што клиниката отвори центар за исхрана. Во 2008 година избувна колера, најголема епидемија во Африка во последните неколку децении со 100.000 заразени лица. Поликлиниката Епворт не може да биде само за ХИВ. Неодамна имаше епидемија на сипаници, бидејќи системот за вакцинација во Зимбабве се расипа пред неколку години. Само брзи и масивни кампањи за вакцинирање може да спречат епидемија што би била фатална за многу деца. И тука ХИВ мораше да седне на задното седиште.