Хлорталидон наспроти хидрохлоротиазид за третман на примарна артериска хипертензија - Интернет
позадина
Се покажа дека терапијата со лекови за артериска хипертензија (по првични или паралелни мерки за промена на животниот стил) ја намалува смртноста и ризиците од кардиоваскуларни настани (миокарден инфаркт, мозочен удар), хипертензивно срцево заболување или срцева слабост. Во рамките на третманот на хипертензија, диуретиците играат важна улога и како комбинирана терапија и како монотерапија. Најшироко пропишан диуретик ширум светот е тиазиден диуретик хидрохлоротиазид (HCT). Практиката на препишување во Германија не е исклучок: HCT се препишува повеќе од 30 пати почесто од хлорталидон (CTDN) [1], иако со години се дискутира дека CTDN може да биде супериорен во однос на HCT во однос на намалување на крвниот притисок и кардиоваскуларните крајни точки. Значи, дали хидрохлоротиазидот е погрешно пропишан толку често?
методологија
Прагматско пребарување на литература во најголемата медицинска база на податоци Medline (PubMed; Национална медицинска библиотека на САД, Национален институт за здравство) бараше директни компаративни студии помеѓу HCT и CTDN, како и мета-анализи, систематски прегледи и коментари/едиторијали.
Хидрохлоротиазид и хлорталидон - антихипертензивни лекови од самиот почеток
Хидрохлоротиазид (HCT) беше одобрен уште во 1958 година, што го прави еден од првите антихипертензивни лекови. Веќе во 1967 година, рандомизирана, плацебо-контролирана студија за крајна точка (Група за соработка на администрацијата на ветерани за антихипертензивни агенси [2]) покажа дека антихипертензивниот третман со HCT може да спречи кардиоваскуларни настани кај пациенти со тешка дијастолна хипертензија. Во 1970 година истиот ефект беше прикажан кај пациенти со умерена дијастолна хипертензија [3]. Поволните резултати од третманот со ХЦТ беа потврдени од Европската работна група за висок крвен притисок кај постари лица во 1985 година [4].
Овие податоци му дадоа значајна улога на ХЦТ во третманот на артериска хипертензија многу рано. Во исто време, сепак, студиите на помлади пациенти со низок кардиоваскуларен ризик може да демонстрираат само скромен ефект на третман, или не беа доволно напојувани за прашањето. Студијата во Осло во 1980 година, по 66 месеци набудување, не покажа значителна корист од дневната администрација на 50 mg HCT во споредба со плацебо на крајните точки на смртност од сите причини, кардиоваскуларна смртност и кардиоваскуларни настани (пациенти со почетни вредности на систолниот крвен притисок помеѓу 150 и 179 mm Hg) [5 ] Само цереброваскуларни настани се случија значително поретко во групата на интервенција.
CTDN беше одобрен две години по HCT. Студиите за крајна точка во третманот со хипертензија, објавени многу подоцна, го објаснуваат, меѓу другото, и „оловото“ на ХЦТ на пазарот на антихипертензивни лекови. Ефикасноста на крајната точка е докажана и за CTDN во неколку големи студии, но главно не во споредба со плацебо само, туку со плацебо плус/или компараторна терапија. Студијата за ШЕП (Систолна хипертензија кај постарите лица) [6] и студијата АЛЛХАТ (антихипертензивен и третман за намалување на липиди за да се спречи испитувањето на срцев удар) [7] треба да се споменат тука особено.
Споредба помеѓу HCT и CTDN: клинички релевантни крајни точки
Иако честопати се цитира MRFIT за да се демонстрира супериорноста на CTDN во однос на HCT, овој заклучок е критикуван. Немаше рандомизација за администрација на HCT или CTDN, така што резултатите исто така може да се припишат на непрепознаени карактеристики на студиските центри или други збунувачки фактори. Покрај тоа, ЦТДН се администрираше почесто во поголема доза, а пациентите со ЦТДН - случајно - скоро двојно поверојатно беа во групата за интервенција во МРФИТ, па затоа добија поинтензивно водство за промена на факторите на животниот стил. Несакани ефекти како хипокалемија и хиперурикемија беа почести кај оние третирани со CTDN, што не е изненадувачки во поглед на повисоките дози на CTDN. [8-ми]. Во рамките на групата за интервенција, немаше статистички значајна разлика помеѓу CTDN и HCT во однос на кардиоваскуларните настани (aHR 0,79 [95% CI: 0,59–1,08]). Затоа е под знак прашалник дали овие податоци се доволни за да се даде предност на CTDN. Како и да е, разни мета-анализи кои ја вклучуваат оваа студија доаѓаат до заклучок дека CTDN е супериорен во однос на HCT [9, 10]. Авторите кои ја оценуваат оваа студија критички немаат толку јасна препорака [11, 12].
Индиректни докази дека ХЦТ е инфериорен како антихипертензивен диуретик е прикажано со студијата ACCOMPLISH, во која пациентите со висок ризик со хипертензија се претставиле подобро на комбинација на амлодипин и беназеприл отколку на ХЦТ и беназеприл [14].
Споредба помеѓу HCT и CTDN: намалување на крвниот притисок
Бидејќи не постојат директни компаративни студии со доволно голем број случаи помеѓу двете супстанции во однос на клинички релевантните крајни точки, намалувањето на крвниот притисок може да се види компаративно.
Објавен е тековен преглед на Кохран за последниот аспект, кој се занимава првенствено со дозно зависно намалување на крвниот притисок и, второ, со непожелни ефекти (ADR) врз серумскиот калиум, урична киселина или шеќер во крвта [15]. Работата опфаќа 60 рандомизирани, двојно слепи студии на диуретик наспроти плацебо со шест различни тиазидни диуретици (веродостојни податоци само за HCT, CTDN и индапамид). Учесници беа 11.282 пациенти со просечна возраст од 55 години, кои биле третирани осум недели. Прегледот покажа дека само HCT имал зависен од дозата ефект на крвниот притисок (со 6,25 mg се постигнало намалување од 4/2 mm Hg, со 12,5 mg 6/3 mm Hg, со 25 mg 8/3 mm Hg и со 50 mg 11/5 mm Hg).
За разлика од HCT, CTDN развива максимално намалување на крвниот притисок дури и во најниската доза (12,5 mg), зголемување на дозата над максимум 25 mg немаше никаков ефект. 12,5 mg CTDN предизвикаа намалување на крвниот притисок помеѓу 8/4 и 10/4 mm Hg и беа скоро ефективни како 50 mg HCT.
Сите супстанции испитале намален серумски калиум на дозно зависен начин и зголемена урична киселина, вкупен холестерол и триглицериди, исто така зависни од дозата. Зголемувањето на шеќерот во крвта може јасно да се демонстрира само за CTDN.
Многу од постигнатите резултати тука се познати со години. Мета-анализа од 2012 година веќе ги испита различните антихипертензивни потенции на трите диуретици HCT, CTDN и бендрофлуметијазид и процени 1,4 mg, 8,6 mg и 26,4 mg како неопходна доза за намалување на крвниот притисок за 10 mm Hg [16].
Сепак, објавени се три компаративни студии со мал број на букви [17, 18, 19]. Направена е споредба на 2 x 50 mg CTDN наспроти 1 x 100 mg HCT [17, 18] и 1 x 12,5-25 mg CTDN наспроти 25-50 mg HCT [19]. Во ниту едно од студиите немаше разлика помеѓу двете супстанции.
Сумарна проценка
На прашањето дали треба да им се даде предност на CTDN или HCT во третманот на хипертензија, не може да се даде конечно одговор од сегашните податоци и докази. Британскиот национален институт за одлична здравствена заштита и нега (NICE) гледа предности за CTDN во поглед на достапните ретроспективни компаративни студии и препорачува во своето упатство да се користи CTDN во доза од 12,5-25 mg на ден или индапамид наместо HCT или бендрофлуметијазид. Тиазидните диуретици се препорачуваат од страна на NICE при почетна терапија како лек од втора линија ако не може да се толерира антагонист на калциум [20]. Оваа препорака сè уште не е пронајдена во германските упатства (на пр. Истечените упатства на Германската лига за хипертензија и германското друштво за хипертензија [21]). Објавувањето на Националното упатство за нега на хипертензија е објавено само за 2015 година [22].
Најважните разлики помеѓу HCT и CTDN може да се сумираат како што следува [23]:
Конфликт на интереси: ниту еден наведен.
Проф. медицински Андреас Синихсен
Институт за општа медицина и семејна медицина
1. Oßwald H, Mühlbauer B. Диуретици. Во: Швабе У, Пфафрат Д (уред.) Извештај за рецепти за лекови 2014. Берлин, Хајделберг: Спрингер, 2013: 651–65
2. Кооперативна студија за администрација на борци за антихипертензивни агенси. Ефекти на третманот врз морбидитет и хипертензија: резултати кај пациенти со дијастолен притисок во просек од 115 до 129 милиметри жива. ЈАМА 1967 година; 202: 1028-1034
3. Кооперативна студија за администрација на борци за антихипертензивни агенси. Ефекти на третманот врз морбидитет и хипертензија: резултати кај пациенти со дијастолен крвен притисок во просек од 90 до 114 mm Hg. JAMA 1970; 213: 1143-1152
4. Amery A, Birkenhäger W, Brixko P, et al. Смртност и морбидитет се резултат на Европската работна група за висок крвен притисок во судењето за стари лица. Лансет 1985 година; 1: 1349-1354
5. Helgeland A. Третман на лесна хипертензија: петгодишно контролирано испитување на лекови. Студијата за Осло. Am J Med 1980; 69: 725-732
6. Група за соработка за истражување на овци. Спречување на мозочен удар со третман со антихипертензивни лекови кај постари лица со изолирана систолна хипертензија: конечни резултати од Систолната хипертензија кај програмата за стари лица (ШЕП). ЈАМА 1991; 265: 3255-3264
7. Офицерите и координаторите на АЛХАТ за групата за соработка на истражувањата на АЛЛХАТ. Главни исходи кај хипертензивни пациенти со висок ризик, рандомизирани на инхибитор на ангиотензин-конвертирачки ензим или блокатор на калциумови канали наспроти диуретик: Антихипертензивен и лек за намалување на липидите за да се спречи испитувањето на срцев удар (ALLHAT). ЈАМА 2002; 288: 2981-2997
8. Дорш пратеник, Гилеспи БВ, Ериксон СР и др. Хлорталидонот ги намалува кардиоваскуларните настани во споредба со хидрохлоротиазидот. Ретроспективна кохортна анализа. Хипертензија 2011; 57: 689-694
9. Roush GC, Holford TR, Guddati AK. Хлорталидон во споредба со хидрохлоротиазид во намалување на кардиоваскуларните настани. Систематски преглед и мрежни мета-анализи. Хипертензија 2012; 59: 1110-1117
10. ДиНиколантонио Jеј еј. Хидрохлоротиазид: дали е тоа мудар избор? Експертско мислење Фармакотер 2012; 13: 807-814
11. Неф КМ, Наварскас Ј. Хидрохлоротиазид наспроти хлорталидон при управување со хипертензија. Кардиол Рев 2010; 18: 51-56
12. Ernst ME, Moser M. Употреба на диуретици кај пациенти со хипертензија. N Engl J Med 2009; 361: 2153-2164
13. Дала ИА, Гомез Т, Јао З, и др. Хлорталидон наспроти хидрохлоротиазид за третман на хипертензија кај постари возрасни Ann Intern Med 2013; 158: 447-455
14. Jamејмерсон К, м-р Вебер, Бакрис ГЛ и др. Беназеприл плус амлодипин или хидрохлоротиазид за хипертензија кај пациенти со висок ризик. N Engl J Med 2008; 359: 2417-28
15. Мусини В.М., Назер М, Басет К, и др. Ефикасност за намалување на крвниот притисок на монотерапија со тиазидни диуретици за примарна хипертензија. Cochrane База на податоци за систематски прегледи 2014, број 5. Уметност бр: CD003824
16. м-р Питерзан, Харди Р, Шатурведи Н, Хјуз А.Д. Мета-анализа на односите на дозата-одговор за хидрохлоротиазид, хлорталидон и бендрофлуметијазид на крвен притисок, серумски калиум и урати. Хипертензија 2012; 59: 1104-1109
17. Bowlus WE, Langford HG. Споредба на антихипертензивниот ефект на хлорталидон и хидрохлоротиазид. Клин Фармакол од 1964 година; 5: 708-11
18. Финерти ФА. Двојно слепа студија за хлорталидон и хидрохлоротиазид кај амбулантско население со лесна хипертензија. Ангиологија 1976 година; 27: 738-44
19. Ernst ME, Carter BL, Goerdt CJ, et al. Компаративни антихипертензивни ефекти на хидрохлоротиазид и хлорталидон врз амбулантскиот и канцеларискиот крвен притисок. Хипертензија 2006 година; 47: 352-8
20. Национален центар за клиничко упатство. Хипертензија: клиничко управување со примарна хипертензија кај возрасни. 2011. www.nice.org.uk/guidance/cg127/evidence/cg127-hypertension-full-guideline3 (последен пат пристапено на 3 ноември 2014 година)
21-та германска лига за висок притисок е.В. DHL - германско здружение за хипертензија. Упатства за третман на артериска хипертензија. Регистар на AWMF бр. 046/001; 2008. www.awmf.org/uploads/tx_szleitlinien/046–001_S2_ Verwaltung_der_arterielle_Hyperto nie_abgelaufen.pdf (последен пат пристапено на 3 ноември 2014 година)
22. Ollenschläger G, за програмата NVL од BÄK, KBV и AWMF. Национално упатство за нега на хипертензија. Број на регистар nvl - 009. Планирано завршување 1.8.2015 година. http: // www.awmf.org/leitlinien/detail/anmeldung/1/ll/nvl-009.html (последен пат пристапено на 3 ноември 2014 година)
23. Готвење М.М. тиазидни диуретици за висок крвен притисок: хидрохлоротиазид или хлорталидон? ДЕГАМ има корист од 24.08.2014 година
1 Институт за општа медицина и семејна медицина, Универзитет во Витен/Хердеке, Витен
2 Катедра за општа медицина, Универзитет во Фрајбург
Поднесена рецензирана статија поднесена: 05.11.2014 година, прифатена: 24.11.2014 година