Хормонска терапија за замена и метаболизам на липиди во јаглени хидрати
Хормонската терапија за замена може да влијае на метаболизмот на јаглени хидрати и липиди. На пример, "добриот" холестерол ХДЛ во серумот е зголемен и ризикот од развој на дијабетес тип II е намален. Сепак, некои ефекти врз метаболизмот зависат од начинот на примена на естрогенот или од изборот на прогестин.
Ефект на хормонска терапија врз метаболизмот на липидите
Во постменопаузалниот период, зголемувањето на телесните масти може да доведе до неповолна промена на липидниот профил во серумот 1. Пропорцијата на ХДЛ холестерол се намалува, а на ЛДЛ холестеролот и вкупниот холестерол се зголемуваат 2, 3. Општо земено, супституцијата со естроген го зголемува HDL холестеролот и го намалува LDL и вкупниот холестерол 4 .
Трансдермална наспроти орална употреба
Во однос на ефектите на хормонската терапија врз метаболизмот на липидите, постојат разлики кои зависат од видот на примената на третманот. Оралната хормонска терапија со естрогени доведува до намалување на ЛДЛ холестеролот и зголемување на ХДЛ холестеролот, како и зголемување на триглицеридите во серумот 3, 41. Зголемувањето на триглицеридите се смета за кардиоваскуларен ризик фактор; Исто така, под орална терапија со естроген, ЛДЛ честичките стануваат сè помали и погусти и затоа веројатно имаат поголем атероген потенцијал 42, 43 .
Ефектите врз серумскиот липиден профил, исто така, се разликуваат во формите на употреба: при перкутана супституција на естрадиол, забележани се корисни ефекти врз серумскиот липиден профил 44, 45, 46. Во споредба со оралната замена на естроген, овие се јавуваат подолготрајни и обично се повеќе дискретни. На долг рок, сепак, вкупниот холестерол и ЛДЛ-фракцијата може да се намалат. За разлика од оралната супституција, нема зголемување на нивото на триглицерид со трансдермална апликација 3 .
Како плацебо-контролирана студија од Јенсен и сор. 46, со долготрајна употреба на естрадиол гел, дури и во максимална дневна доза од 3 мг естрадиол, нивоата на триглицерид и ХДЛ холестерол дел остануваат практично постојани дури и со период на замена од 2 години, додека вкупниот холестерол и ЛДЛ-фракцијата во споредба со плацебо беа значително намалени (слика 1). Додавањето на микронизиран прогестерон во текот на 12 дена од 25-дневниот циклус на третман немаше никакво влијание на ова.
Слика 1: Однесување на нивоата на серумски липиди и липопротеини за време на третманот со естроген монотерапија, циклична естроген-прогестин комбинирана терапија и плацебо 46. Како естроген се користеше гел естрадиол и микронизиран прогестерон како гестаген. Средните вредности и стандардните грешки се дадени како процентна промена од соодветната почетна вредност. Значителни разлики во споредба со плацебо групата: * стр 47 оцени осум студии за различни ефекти на хормонска терапија со естрадиол или ЦЕЕ 48, 49, 50, 51, 52, 53, 54, 55. Се покажа дека со употребата на ЦИЕ нивото на HDL е повисоко, а нивото на LDL е пониско. Кога се лекуваше со естрадиол, дијастолниот крвен притисок и нивото на триглицерид беа значително пониски отколку во ЦИЕ.
Избор на прогестин
Гестагените што се користат во комбинација со дози на супституција на естрогени кај жени во менопауза, обично доведуваат до намалување на ХДЛ 41, 56, 57, 58. Овој ефект е најверојатно поврзан со промените во активноста на црната липаза 59 и се смета за потенцијално штетно 60, 61, 62. Студиите покажаа дека третманот само со орален микронизиран прогестерон 63 или покрај терапијата со естроген 41, 56, 64 предизвика помалку промени во метаболизмот на ХДЛ-холестерол отколку синтетичките гестагени како што се МПА, НЕТ или норгестрел.
Метаболизам на јаглени хидрати и дијабетес тип II поврзан со ХРТ
Истите принципи важат за превенција од дијабетес тип II како и за спречување на кардиоваскуларни заболувања 5. Примарна цел за третман на лица со веќе постоечки дијабетес е исто така да се намали зголемениот кардиоваскуларен ризик 6. Ова вклучува фактори за прилагодување како што се шеќерот во крвта (6, но исто така и прилагодувања во животниот стил како апстиненција на никотин, контрола на тежината, диета и вежба.
Дури и ако превенцијата од дијабетес тип II не беше примарна крајна точка во повеќето потенцијални студии, големите рандомизирани контролирани и епидемиолошки студии сугерираат позитивен ефект на ХРТ врз хомеостазата на гликоза 7, 8 (таб. 1). И покрај овие резултати, нивната употреба генерално не се препорачува за примарна превенција од дијабетес 9, 10 .
Табела 1: Различни резултати од студијата за влијанието на менопаузалната хормонска терапија врз ризикот од дијабетес тип II (изменето од Мов-arарвис и сор. 2017) 7
Во HERS (Студија за замена на срце и естроген/прогестин) 27 ризикот од ново дијагностициран дијабетес во текот на студијата е значително намален за 35% 12. Особено, употребата на хормони спречи понатамошно зголемување на шеќерот во крвта на гладно во текот на студијата, што беше забележано со плацебо.
На ист начин, употребата на истата орална комбинација на конјугирани кобилни естрогени (ЦИЕ) и прогестин медроксипрогестерон ацетат (МПА) во студијата за WHI значително го намали ризикот од дијабетес за 21% 21. Кај жени кои веродостојно земале лекови за студии, значителното намалување на ризикот од дијабетес било поизразено со 33%. Во естрогенската рака на WHI, вкупното намалување на ризикот од дијабетес беше 12%; сепак, значителни 27% од жените со сигурна употреба на хормони 22. Во обете раце на WHI, намалениот ризик од дијабетес беше поврзан со зголемена чувствителност на инсулин, како што е утврдено со значително намалување на HOMA-IR 21, 22. Ова исто така значеше дека соодветните значителни намалувања на шеќерот во крвта на гладно беа придружени со значително намалување на инсулинот во постот 28, 29 .
Мета-анализа на 107 студии од 2006 година покажа 13% намалување на инсулинската резистенција (HOMA-IR; 95% CI 17,1-8,6) и намалување на ново дијагностицираните случаи на дијабетес за 30% (95% CI 0, 6-0,9) 3 .
Слични набудувања беа направени во мета-анализа на студии објавени помеѓу 1997 и 2011 година. Како резиме, се проценува дека терапијата со естроген-прогестин ја намали инциденцата на дијабетес тип II за скоро 40%, со пониска гликоза и хемоглобин на гладно -А1ц огледало 23 .
Исто така, во поновите рандомизирани, контролирани студии како што се KEEPS-14 и студијата ЕЛИТ 30, беше откриено намалување на инсулинска резистенција или глициран хемоглобин (HbA1c) кај жени во менопауза без дијабетес.
Орална наспроти трансдермална употреба
Позитивните ефекти врз рамнотежата на шеќерот во крвта се документирани со трансдермална и орална употреба на естрогени 3, 7, 11. Оралната употреба, сепак, се чини дека дава посилни ефекти. Ова веројатно се должи на ефектот на првиот премин, што резултира во подобро сузбивање на производството на хепатална глукоза и, како резултат на зголемено производство на SHBG, се намалува концентрацијата на слободен тестостерон, што е поврзано со зголемен ризик од дијабетес тип II 7, 31, 32, 33 .
Во моментално најголемата студија (KEEPS), во која директно се споредуваа двете форми на апликација, намалувањето на инсулинската резистенција и серумската концентрација на инсулин може да се документираат само со трансдермална примена на естрадиол, а не со орален внес на конјугирани кобилни естрогени . Една причина за ова може да биде пониската доза на ЦИЕ во студијата KEEPS (0,45 мг) во споредба со студиите за WHI и HERS.
Избор на прогестин
Повеќето рандомизирани контролирани испитувања покажаа дека додавањето на прогестоген има слабеечки ефект врз позитивните метаболички ефекти на естрогените 7. Сепак, изборот на прогестоген и неговата доза е клучен тука. Особено МПА се чини дека го намалува позитивниот ефект на естрогените врз хомеостазата на глукозата 34. Податоците се помалку јасни за норетистерон ацетат 35, 36, 37. Се чини дека е неутрален или, во повисоки концентрации, малку го ослабува естрогенскиот ефект. Кога се користи сам, прогестеронот не покажа никакво влијание врз вредностите на гликозата во постот 38 и не се спротивставува на позитивниот ефект на естрогените 39 .
Идната кохортна студија E3N-EPIC исто така го испита ризикот од дијабетес во зависност од видот на ХРТ, вклучувајќи ги и различните типови на прогестоген 11. 63.624 жени во постменопауза без познат дијабетес на почетокот на студијата, кои биле на возраст меѓу 40 и 65 години на почетокот на студијата, биле забележани во просек од 10,4 години. Во 663.087 лица годишно, евидентирани се 1.220 случаи на нов дијабетес тип II. Womenените кои користеле или користеле ХРТ имале значително намален ризик од дијабетес за 25% кога била земена предвид промената на БМИ во текот на студијата. Во однос на специфичните комбинации на естроген-прогестин, сепак, само трансдермалниот естроген плус прогестерон резултираше во значително намалување на ризикот од дијабетес (RR 0,67; 95% CI 0,54-0,84) со доволна изложеност (112 случаи кај 7,725 изложени лица Жени). Сепак, не може да се покаже значајна разлика помеѓу различните прогестини.
ХРТ кај жени со веќе постоечки дијабетес тип II
Хормонската терапија за замена, исто така, се чини дека има позитивни ефекти врз контролата на шеќерот во крвта кај жени во менопауза со дијабетес 7. Сепак, податоците не се толку обемни и не се проверени на долг рок, како што е случајот со жени без дијабетес. Мета-анализата спомената погоре покажа намалување на шеќерот во постот за 11,5% (95% CI 18,0-5,1) и инсулинска резистенција за 35,8% (HOMA-IR; 95% CI 51.7-19), 8) фиксна 3 .
Според Упатството за NICE на Обединетото Кралство, трансдермалниот ХРТ е вообичаена практика кај жени со дијабетес тип II 40 .