Индикации за лапароскопија и торакоскопија при детска хирургија - EMCB
ЕМС СЕПТ CH
Автори: Б. Андреј *, С. Јонеску
* Др. Богдан Андреј, Клиника за детска хирургија (доц. Проф. Д-р Себастијан Јонеску), болница М. С. Кири, Букурешт.
Минимално инвазивните хируршки техники се плод на обидите направени повеќе од еден век, со цел да се намали оперативната траума и влијанието на хируршкиот акт врз организмот. Тие влегоа во медицинската пракса со техничкиот напредок, што овозможи реализација на специфични инструменти и, особено, за детска хирургија, оптички системи и работни инструменти со мали димензии, но со добри предформи.
Кај децата, лапароскопската хирургија започнува во 1970 година, кога Стивен Ганс ги изврши првите прегледи на стомакот (4). Во 1975 година, БМ Роџерс ги пријавил првите торакоскопи кај деца (17).
Интервентната лапароскопија влезе во практиката на детска хирургија во раните 90-ти, приближувајќи се до големината стекната кај возрасните и истакнувајќи ги сопствените индикации.
Предностите на лапароскопската и торакоскопската хирургија се повеќекратни. Големиот засек во класичната хирургија се заменува со неколку засеци, помеѓу 3 и 5, со димензии кои се движат од 2 до 10 мм; преку нив, специфичните работни инструменти и оптичкиот систем се воведуваат во стомакот. Така, париеталната траума и постоперативните компликации поврзани со тоа се многу намалени. Методот значително го намалува бројот на настани и париетални супурации, заедно со патофизиолошкото влијание на хируршкиот акт - постоперативна болест. Во случај на торакоскопија, отсуството на дисфункции на дишењето, генерирано од класичната торакоскопија, е важно.
Постоперативната болка е намалена и, следствено, потребата за аналгетици се намалува, овозможувајќи скратување на хоспитализацијата и рано враќање на нормалната физичка активност. Малата големина на засеците и атрауматската манипулација со структурите го намалуваат формирањето на постоперативни адхезии. Овој хируршки пристап ја намалува и имунолошката депресија предизвикана од операцијата. Конечно, мора да ги споменеме супериорните козметички резултати добиени со отворениот хируршки пристап.
ИНДИКАЦИИ И КОНТРАИНДИКАЦИИ
Минимално инвазивна хирургија, како и секој дијагностички и трапезоиден метод, има свои индикации и контраиндикации.
Меѓу апсолутните контраиндикации на лапароскопија и торакоскопија се тешки и неповратни нарушувања на коагулацијата, хемодинамичка нестабилност, шок, широки адхезии, акутен едем на мозокот, токсично-септички шок.
Придобивките од лапароскопија и торакоскопија варираат, во зависност од патологијата, постојат класични индикации, добро дефинирани за овој пристап и индикациите што се дефинирани. Од гледна точка на чести индикации, апендицитисот, јајниците цисти, варикоцела, хијатална хернија ги заземаат првите позиции. Максималните придобивки се добиваат, со минимално инвазивен пристап, во интервенции што класично се практикуваат преку широки засеци или во оние што се однесуваат на длабоки структури, како што се: фундопликации за хијатална хернија и гастроезофагеален рефлукс, време на абдоминална интервенција за вроден мегаколон, холецистектомија, истражување на абдомен со разни индикации и последно, но не и најмалку важно, интервенциите на градите.
ИНДИКАЦИИ ВО ПЕДИЈАТРИСКА ГИНЕКОЛОГИЈА
Индикации во детска гинекологија главно се претставени со аднексална патологија. Ако ултразвук и компјутерска томографија се дијагностички методи, лапароскопијата ја комплетира дијагнозата и дозволува третман.
Во случајот цисти на јајниците се врши чиста (фоликуларна, хеморагична), цистектомија или лапароскопска анексектомија.
Неонатални цисти на јајниците, дијагностициран ултразвук антенатална и потврдена постнатална, имаат корист од лапароскопско или лапароскопско асистирано отстранување, кога цистата се извлекува преку минимален засек.
Анекс пресврти, нормално или патолошко, се дијагностицира и третира лапароскопски, практикувајќи деторзија и ако се открие недостаток на одржливост, анексектомија.
Цврсти тумори на јајниците или оние кај кои ултразвукот го покренува сомневањето за малигност, во принцип, се контраиндикации за лапароскопскиот пристап. Може да се изврши лапароскопска инспекција, проследена со лапароскопско асистирано отстранување.
Лапроскопија успешно ја заменува класичната хирургија во хируршко истражување, како дијагностичка фаза, на интерсексот, овозможувајќи и лапароскопска аблација на дисгените гонади, како терапевтски гест (13,16).
Друга индикација е транспозиција на јајниците, за радиотерапија (16).
ИНДИКАЦИИ ВО ПЕДИЈАТРИСКА УРОЛОГИЈА
Индикации во детската урологија вклучување лек за варикоцела, една од наједноставните и најкорисните лапароскопски процедури, пресек на сперматичните садови, извршена трансперитонеално, по електрокоагулација.
Крипторхида (неопиплив тестис) уни- или билатерална корист од лапароскопската инспекција и локализацијата на тестисот на овој начин. Во зависност од анатомските услови и изгледот на жлездата, можно е да се практикуваат или нејзино спуштање и фиксација во скротумот (орхипексија), или аблација на тестис (орхидектомија), лапароскопски (13,16).
нефректомија, со различни индикации, може да се практикува лапароскопски, избегнувајќи ги непријатностите на лумботомијата во класичната хирургија.
Бубрежни цисти, кога имаат хируршка индикација, тие можат да се третираат со минимално инвазивен пристап, со дефинитивни придобивки.
Везикуретерален рефлукс и хидронефроза тешко е да се пристапи лапароскопски, од техничка гледна точка, направени само во авангардни центри, што во моментов не претставува моментална индикација за методот.
Вродена ингвинална хернија, третирани лапароскопски, тоа предизвикува контроверзии во однос на придобивките од техниката. Индикациите се резервирани за билатерални хернии и повторувања по класична хениорафија. Лапароскопскиот преглед за контралатерална хернија има предности, може да се изврши на засек од 2 мм, избегнувајќи отворање на препоните и траума на сперматичниот мозок (5,8,13,16).
ИНДИКАЦИИ ОД ДИГЕСТИВНА/АБДОМИНАЛНА ПЕДИЈАТРИСКА ПАТОЛОГИЈА
апендектомија, лапароскопска или лапароскопска помош, иако контроверзна, има очигледни предности кај девојчиња со болен синдром на квадрант на десниот долен абдомен или поврзани со патологија на анексија, дебели пациенти, спортисти, во „ектопичните“ локации на додатокот и во случаи кога има сомнежи дијагностички. Апендикуларниот перитонитис, потешко технички, има дефинитивни придобивки за детето. Овој пристап значително го намалува бројот на париетални супурации и постоперативни оклузии преку прирабниците (13).
холецистектомија, неоспорна индикација за лапароскопска хирургија кај возрасни, ги има истите предности кај децата.
Третман на гастроезофагеален рефлукс и хијатална хернија, со лапароскопска фундопликација, се избегнуваат париеталните компликации и постоперативните респираторни нарушувања по класичниот рез, овозможувајќи истовремено многу добра визуелизација на длабоките структури на кои се приоѓа, под услови на почитување на принципите на хируршката техника. Предностите на пристапот се присутни барем подеднакво кај пациенти со церебрална моторна инсуфициенција, а фундопликацијата е поврзана со гастростомија (6,16).
Хипертрофична пилорна стеноза се практикува лапароскопски, со употреба на инструменти со димензии прилагодени на новороденчето (2-4 мм), интервенцијата е технички слична на класичната постапка (екстрамукозна пилоромиотомија), но избегнување на париетални компликации (1,16).
Во хируршки третман за вроден мегаколон, абдоминалното време на интервенција се практикува лапароскопски, кај дете од која било возраст и без оглед на избраната постапка (5,7).
Постоперативни оклузии, произведени најчесто кај деца по комплициран акутен апендицитис, во минатото биле контраиндикации за лапароскопија. Во моментов, неодамнешните оклузии, без изразена абдоминална дистензија, се третираат со лапароскопско пресекување на прирабниците, што значително го намалува ризикот од повторна појава.
спленектомија, индициран кај деца во разни хематолошки заболувања, придобивки од лапароскопскиот пристап; холецистектомијата може да биде асоцирана, во случај на литиаза холециститис, пронајден кај овие пациенти, а придобивките од минимално инвазивната техника се очигледни (16).
Други индикации вклучуваат цисти на слезината и црниот дроб, паразитски или не-паразитски, адреналектомија лапроскопски.
Исто така, заедничката мезентерија, дијафрагмална хернија (во отсуство на респираторна инсуфициенција), ахалазија/кардиоспазам, позиционирање и преглед катетри за перитонеална дијализа и вентрикулоперитонеални звуци се лапароскопски достапни.
Абдоминални тумори. Податоците добиени со истражување на слики (ултразвук, КТ, МРИ, сцинтиграфија) бараат, во одредени ситуации, асоцијација на лапароскопија за точна дијагноза, со цел да се воспостави точен терапевтски став (9).
Лапароскопијата е корисна при специфицирање на бенигна или малигна природа на тумор, и со директна визуелизација на лезијата и со можност за вршење на водена биопсија. Истакнување на метастази во црниот дроб, перитонеумот, лимфните јазли, локални повторувања на туморот и проценка на нивниот обем, што може да избега од прегледи на слики, се визуелизираат и лапоскопски се биопсираат, што придонесува за правилно поставување на тумори. Течноста за асцит се собира за цитолошки преглед. Исто така, за дијагностички цели, може да се изврши лапароскопски ултразвук.
Пред класичната хирургија, лапароскопската инспекција на целата перитонеална празнина може или не може да ги потврди податоците за скенирање на слики, да утврди оперативност на туморот и да го специфицира пристапот (14). Исто така, под оптичка контрола, може да се монтираат катетри за администрација на интратуморална хемотерапија.
Кај пациенти со неопластични нарушувања, лапароскопската интервенција ги намалува париеталните компликации и постоперативната имунолошка депресија, овозможувајќи рано започнување на хемотерапија или радиотерапија (15).
Покрај туморите, дијагностичката лапароскопија може да биде дел од истрагите во хроничен болен стомак. Во некои ситуации, дијагностичкиот гест може да биде проследен со лапароскопска хируршка резолуција (9).
жолтица пролонгирана, неодредена причина, може да биде индикација за биопсија на црниот дроб или холангиографија, извршена лапароскопски.
Лапароскопија има индикации во случаи избрани од абдоминална траума, поврзани и во прилог на ултразвук, КТ. Методот е контраиндициран со хемодинамичка нестабилност, шок или асоцијација на акутна краниоцеребрална траума со едем на мозок.
Лапароскопија придонесува, во итен случај, некои случаи на контузии или абдоминални рани, со цел да се утврди дали раната е продорна или не ги потенцира лезиите на кавитарните или паренхимните органи, како и случаи со постојана еволуција или влошување по слободен интервал од несреќата.
Дијагностичкиот гест може да биде проследен со лапароскопска резолуција на лезијата: лаважа, дренажа, хемостаза, шиење, екстракција на туѓо тело (9).
Заедно со лапароскопија, торакоскопија детската дијагноза и интервенција се развива спектакуларно во последниве години, истакнувајќи ги и проширувајќи ги нејзините индикации.
Торакоскопија е индицирана кај бенигни или малигни тумори на белите дробови и плеврата, што е метод на избор за насочена биопсија. Исто така, некои групи на ганглиони во медијастиналот се достапни за пристапот преку торакоскопија.
Плевралните изливи на неодредена причина имаат корист од методот со собирање на плеврална течност, визуелизација на плеврата и белите дробови, како и биопсија на истакнатите лезии (11,13,17,20).
Со подобрувањето и минијатуризацијата на механичките инструменти за шиење, бенигните и малигните тумори на белите дробови не само што може да се дијагностицираат и да се изведат на сцена, туку и хируршки да се третираат со торакоскопија, со што се практикуваат атипични ресекции, лобектомии, пневмектомии (10,13,19 ) Како и во случај на абдоминални тумори, негативното влијание на хируршкиот акт е намалено, и имунолошки и во однос на париеталните и белодробните компликации на торакотомијата, пациентот рано продолжува со тековната активност.
Рекурентен пневмоторакс, најчесто предизвикан од меур на емфизем, се третира торакоскопски со ресекција или, во отсуство на докази, со плевродеза (13,16,20).
Интраторакални цисти, паразитски или не-паразитски, имаат корист од хируршки третман со торакоскопија, заедно со малформации на белите дробови за кои се потребни белодробни ресекции.
Контузии и рани на градниот кош може да се проценат и третираат торакоскопски, избегнувајќи скенирање на торакотомија, што може да биде непропорционално со лезијата.
Повторните интервенции по класична операција се достапни торакоскопски, истакнувајќи го изворот на крварење и обезбедувајќи хемостаза, репозиционирање на дренажата.
Емпиемот е исцеден „на повидок“ торакоскопски, во случај на клоазонарис, може да се практикува лиза на приврзаниците, со отворање на сите збирки (3).
Други индикации вклучуваат хилоторакс, торакална симпатектомија, тимектомија, постојана лигатура на артерискиот канал и пристап на перикардија (12,13).
1. Ален Ј.Л., Госо Д Териер Г. - Екстрамукозна пилоротомија со лапароскопија, Ј Педијатр Сург, 1991, 26: 1191-1192
2. Blucher D, лобус ТЕ - Операција со минимален пристап кај деца: Најсовремена состојба. Интернат хирургија, 1994, 79: 317-321
3. Фридел Г, линдри А., Toomes H -Видеоасистиран торакоскопски третман на емпејма тораси - минимално инвазивна терапија, 1994, 3 (додаток) 1:23
4. Ганс С.Л., Берци Г. - Напредок во ендоскопија кај доенчиња и деца, Ј Педијатр Сург, 1971, 6: 199-233
5. orоргесон КЕ - Детска лапароскопија - Ендохирургија на Черчил Ливингстон - Пирсон професионална лимитирана, 1996 година
6. orоргесон КЕ - Лапароскопска гастостромија и фундопликација, Педиатр Ен, 1993, 22: 675-677
7. orорџсон КЕ, Фуенфер ММ, Хардин В.Д. - Примарно лапароскопско повлекување за болест на Хиршпрунгас кај доенчиња и деца, Ј Педиатр Сург, 1993, 30: 1017-1021; дискусија 1021-1022
8. Гер Р. - Лапароскопско управување со хернија на препоните. Контемп Сург, 1991, 39: 15-19
9. Холкомб ГВ - Дијагностичка лапароскопија: опрема, техника и посебни проблеми кај децата, кај: Holcomb GW (Ed), детска ендоскопска хирургија, Appelton и Lange; Источен Норволк, Конетикет, 9-19, 1994 година
10. Landreneau RJ et al. - Торакопскопска ресекција на 85 пулмонални нодули, Ен Торак Сург, 1992, 54: 415-420
11. Линдер А, Toomes H - Техника во торакоскопската хирургија, Чирург, 1994, 65: 657-663
12. Лобус ТЕ - Развој на лапароскопски и торакоскопски процедури кај доенчиња и деца во Гадац ТР, Хауел ЦГ јуниор (Едс), Лапар Сург, периодични списанија, Хамилтон, Онтарио, Канада, 184-204,1993
13. Лобе ТЕ, Шроп КП - Детска лапароскопија и торакоскопија, WB Saunders Company, Филаделфија, 1994 година
14. Лобус ТЕ -Педијатриска лапароскопија, Општи размислувања, Ресурсен центар на лекарите од примарна здравствена заштита САГЕС, 2003 година
15. Ортега АЕ, Питерс Ј - Физиолошки измени на ендохирургија, во Питерс Ј., DeMeester TR (Едс), минимално инвазивна хирургија, CV Mosby, StLouis, 23-37, 1994
16. Роберт М. - Кои индикации за coeliosurgery во педијатрија-весник на Мед Де Турс, 1999, 23-25
17. Роџерс Б.М. - ДДВ - Черчил Ливингстоун како ендохирургија - Пирсон професионално ограничено, 1996 година
18. Роџерс Б.М., Талберт Ј.Л. - Торакоскопија за дијагностицирање на интраторакални лезии кај деца, Ј Педиатр Сург, 1976, 11: 703-708
19. Роџерс Да, Лобе ТЕ, Шроп КП - Еволутивна употреба на лапароскопија кај деца, Surg Clin N Amer, 1992, 72: 1299-1313
20. Роџерс Б.М. - Торакоскопски процедури кај деца, семинари во детска хирургија, 1993, 2: 182-189