Индукција на пубертетот е исто така можна преку трансдермална естрадиол супституција - деца и

Дагмар Тилман

индукција

од Корасија бр. 2, мај 2008 година

Користејќи студија на случај, треба да се покаже дека замената на трансдермалниот естрадиол како алтернатива на најчесто користената супституција на оралниот хормон за пубертетска тарда е исто така добро прилагодена за активирање на пубертетот.

анамнези

Leил, роден во 6/1988 година, се разболе од Кронова болест на 11-годишна возраст. Како резултат на нарушување на ентералната ресорпција, меѓу другото, таа развила нефротски синдром и анемија. Таа исто така страда од алергиска астма.

Познато е дека Кронова болест е хронично воспалително заболување на цревата од кое се проценува дека страдаат повеќе од 200.000 луѓе во Германија. Околу една третина од пациентите се разболуваат пред да наполнат 18 години.

Ова значи дека околу 60.000 деца и адолесценти во Германија најверојатно ќе живеат со Кронова болест. Подготовките за кортизон се индицирани за терапија. Педијатрите сè повеќе се залагаат за третман со имуносупресив како што е азатиоприн поради помалку несакани ефекти во случај на сериозно акутно разгорување на болеста. Оваа супстанца ја развива својата целосна ефикасност само по десет до дванаесет недели, така што кортикостероидот е неопходен барем првично. Откако ќе се повлечат акутните симптоми, третманот потоа може полека да се стесне и кортикостероидот конечно да се прекине, додека имуносупресивот се зема подолг временски период како терапија за одржување. Овој пристап е особено препорачан за деца и адолесценти кои се особено лошо погодени од несакани ефекти на кортизон по долготрајна употреба поради инхибиција на растот.

Leил бил и се лекува со кортизон и азатиоприн и, поради масивното нарушување на ресорпцијата, прима преку лежиште што лежи: вклучувајќи го Мутафлор пантопразол, вит. Б12, витамин Е, витамин Д, цинк, железо и калциум. Во овој потежок случај, се користеше и инфликсимаб (Ремикаде®). Се покажа дека ова моноклонално антитело против факторот на некроза на тумор (ТНФ?) Е ефикасно во клиничките студии кај хронично активната Кронова болест. Сепак, антителото носи ризик од сериозни несакани ефекти и затоа се користи само како резервен лек во случаи кои не можат да се контролираат поинаку. Несаканите ефекти вклучуваат нетолеранција или алергиски реакции, кои обично се благи и лесно се лекуваат. Невролошки несакани ефекти се ретки. Бидејќи имунолошката одбрана е ефикасно потисната, инфликсимаб може да доведе и до зголемена подложност на инфекции. Затоа, туберкулозата треба да се исклучи кај пациентот пред да се администрира инфликсимаб. Според сегашната состојба на знаење, ризикот за развој на лимфоми или други малигни заболувања не може да се исклучи.

На 14-годишна возраст, leил ја направила својата прва делумна ресекција на дебелото црево поради стеноза. Во истата година таа пријавила за почеток на теларката. На крајот на истата година, на 15-годишна возраст, таа се здоби со странична фрактура на феморалниот кондил предизвикана од кортизон.

Покрај тоа, leил беше презентиран на локалната универзитетска женска клиника за примарна аменореја и запрен развој - сега има скоро 16 години. Нормалните вредности на гонадотропин се пронајдени во лабораторијата, ниво на естрадиол од 78 pmol/l и фаза на Tanner P3, B2, A0 на испитување.

Причината за доцнењето во развојот е недоволната тежина како резултат на нарушување на апсорпција поврзано со Кронова болест. Со нормален развој, нивото на лептин се зголемува како резултат на зголемување на телесната тежина на возраст од 7 до 10 години. Лептинот го стимулира невропептидот y, кој го стимулира генераторот на невроендокриниот пулс во аркираното јадро на хипоталамусот: GnRH се зголемува во количина и фреквенција и се испушта преку порталната вена во хипофизата, со што се ослободува FSH/LH. LH потоа ја стимулира синтезата на андрогени во внатрешната тека на јајниците, односно синтезата на тестостерон и андростенедион. Во гранулозните клетки на јајниците, естрадиол потоа се формира преку медијација на FSH-зависна ароматаза, што на крајот предизвикува да се појават теларк и менарха.

Фазите на Танер обично се во корелација со плазматската концентрација на FSH/LH/E2. Ако, сепак, пубархе не се случил на возраст од 13,5 години или примарна аменореа е присутна до 15 години, адекватен третман е индициран по истрагата.

Leил беше третиран со Цикло-Прогинова®N® (естрадиол валерат 2 мг + Левоноргестрел 0,15 мг). По пет месеци имаше промена во Процикло (естрадиол валерат 2 мг + медроксипрогестерон ацетат 10 мг) поради гасови.

Една и пол година подоцна - сега веќе скоро 18 години - таа дошла на тренинг поради недостаток на раст на градите и олигоменореја, особено незадоволна од нејзината шема на крварење и изгледот на нејзините гради: го наполнила градникот со памучна волна. Таа сè уште беше орално заменета со Процикло.

Наоѓање

17,11 годишна возраст, инфантилно девојче со слаба тежина: 152 см/33,7 кг, БМИ 14,5. Теннер сцената застана на P3, B2, A0. Испитување на спекулумот: не е можно, химен едвај естрогенизиран. Абдоминални ултразвучни наоди: мала матка, 4,7 ml; Јајниците не се видливи. Коскена возраст според В.В. Греулич и С.И. Пајл 13 6/12. Нивоа на естрадиол: само 14pg/ml. Дијагноза: хипогонадотропен хипогонадизам. Функционалните тестови не беа извршени бидејќи leил веќе беше испитан во локалната УФК.

терапија

Премин во Estalis® sequi (оттогаш е тргнат од пазарот и заменет со Sequidot®). Тоа значи: leил беше третиран трансдермално со 17s-естрадиол 50 μg + норетистерон ацетат 250 μg, за 2 недели со естроген, а потоа за 2 недели со комбинација на естроген и прогестин. Не беше планирана пауза. За време на две недели од комбинираната замена, треба да се појави повлекување на крварење.

Привремено беа понудени и помагала: протези на дојка и посебен градник. По првичните несакани ефекти како што се расположение, стомак и болки во грбот, leил се чувствуваше подобро (по 2-3 месеци). По 4 месеци редовно крвареше и имаше уште еден, првично болен раст на градите.

Пациентката последователно ја префрлила терапијата со лепенка на супституција со естроген за 3 недели и комбинирана замена за една недела (E2/NETA) и имала еднонеделна пауза, за време на која добро крвавела - исто така покажа и со ултрасонографија. После нешто повеќе од една година, имаше добар раст на градите (Танер фаза Б 3). Пробала тампони, имала редовни менструации и била позадоволна од сликата на телото.

Leил завршил средно училиште. Потоа, сепак, се разви попречна стеноза на дебелото црево. Се појави перфорација на цревата и попречна фистула на илеум, така што мораше да се изврши илеозоална ресекција. Но, тогаш може да и се отстрани пристаништето и да јаде целосно усно. Leил сега доби телесна тежина: 2 години по почетокот на замената, БМИ беше 17,9. Хименот беше добро естрогензиран, матката беше 67,4 х 27,9 мм, ендометриумот дебел 7 мм. Испитувањето на спекулумот беше можно без никакви проблеми. Повторно 6 месеци подоцна, таа се префрли на „пилула“ (Monostep®). Поради Кронова болест, таа сега прима адалимумаб (Humera®) орално наместо инфликсимаб.

причини

Причините за хипогонадотропен хипогонадизам, во кој гонадотропините се отсутни и што доведува до централна табела на пубертетот, се:

  • Различни ендокринопатии или хронични заболувања:
    - хипотироидизам,
    - Форми на доцно појавување на вродена хипоплазија на надбубрежните жлезди,
    - Кушингов синдром,
    - Адисонова болест;
  • Недоволна тежина:
    - Мала тежина поради натпреварувачки спорт,
    - Психогени нарушувања во исхраната,
    - анорексија нервоза, булимија;
  • Тумори и болести на ЦНС:
    - Краниофирингеома, гермином, астроцитом, итн.,
    - Дефекти во централната линија и други аномалии,
    - инфекции, зрачење, хемотерапија, траума;
  • Различни синдроми:
    - синдром Прадер-Вили, синдром Лоренс-Мун, синдром Барде-Бидл,
    Калман синдром;
  • Хормонални нарушувања:
    - Чист недостаток на гонадотропин,
    - Изолиран недостаток на LH/FSH,
    - Дефекти на рецепторите на лептин и лептин,
    - Мутација на рецептори на LHRH,
    - GPR54 генска мутација („ген за пубертет“),
    - Недостаток на прохормон конвертаза-1;
  • Хронично консумирање на болести од не-ендокрино потекло:
    - Системски нарушувања на кардиоваскуларниот систем, бубрезите, белите дробови-
    и гастроинтестинален систем;
  • Злоупотреба на дрога и дрога;
  • Одложување на уставниот развој (КЕВ):
    Нормата варијанта „KEV“, во која нема причина и често се акумулира во семејството, до доцниот, но нормален развој на пубертетот, е најчеста, честопати асоцирана со малку намалена целна големина.

Појаснување

Ако некој ги утврди основните вредности на LH, FSH, естрадиол, тестостерон, TSH, слободен тироксин и пролактин, обично може да се препознае хипергонадотропен хипогандизам.

Диференцијацијата помеѓу KEV и недостаток на чист гонадотропин како резултат на дефекти на рецепторот може најдобро да се изврши со тест за стимулација на агонист LHRH (тест бусерелин): постојаната хипофизна стимулација го продолжува лачењето на LH до максимум, што предизвикува Јајниците се стимулираат и има зголемување на естрадиол во случај на KEV, додека зголемувањето не се случува поинаку. Понатаму, се одредува возраста на коските според Греулих и Пајл, која обично е ретардирана.

Лезиите на ЦНС мора да бидат разјаснети со МНР. Терапијата се дава по разјаснување на основната болест, а пубертетот започнува со хормонска терапија за замена.

Замена на хормони

Замената на естроген или естроген/прогестин се изведува доколку теларката/пубархе не се случиле на возраст до 13,5 години или менархата до возраст од 16 години или ако развојот на пубертетот продолжил повеќе од 1,5 години.

Замената на хормонот се одвива од етикетата, т.е. лековите не се одобрени за употреба кај адолесценти (тука ХРТ за замена кај 16-годишно дете).

Употребата на лек без ознака е дозволена во случај на сериозни и опасни по живот болести или болести кои значително го нарушуваат квалитетот на животот, за кои не е достапна друга терапија и за кои постои разумна можност за успех врз основа на податоците. Сепак, потребни се сеопфатни информации и согласност на пациентите, а можеби и на нивните родители. Исто така, неопходна е детална документација за горенаведените барања за терапија (извор: SGA Z B1KR 37/00R).

Во САД, супституцијата по можност се спроведува со конјугирани коњски естрогени (ЦИЕ) и само 7,5% трансдермално со естрадиол, во Европа по можност со перорален естрадиол и само 10% трансдермално со естрадиол.

Како по правило, започнувате со замена од 12-годишна возраст и давате само естрогени скоро 2 години, бидејќи тогаш градите и матката растат подобро според студиите. Дозирањето е 1/8 до 1/10 од дозата за возрасни. Во случај на пробивно крварење, прогестогенот се додава порано и естрадиол се зголемува понатаму.

Шема на третман што често се користи во Германија досега:

За 3 месеци:
0,1 mg конјугирани коњски естрогени (ЦИЕ) (во форма на капки);

За 3-ти до 6-ти месец:
0,2mg/d СЕЕ;

За 6-ти до 12-ти месец:
0,4 - 0,6 mg/CEE (евентуално + хлормадинон ацетат 2 mg или + медроксипрогестерон ацетат 5 mg или дидрогестон 10 mg);

До 24-ти месец:
0,9 - 1,25 mg/d СЕЕ;

После тоа:
2mg/d конјугирани естрогени (+ прогестин) или една 30μg EE пилула

Алтернативни подготовки

Бидејќи капките Progynova® (20 капки = 2 mg естрадиол валерат) веќе ги нема на пазарот, капките треба да ги произведуваат одделно аптеките.

Другите естрогенски препарати се полесни за употреба (дозата за возрасни се дава во секој случај):

Естрадиол депо, 0,2-0,4 mg/месец (микронизиран) IM: до 20-40 mg

Естрадиол, 6,25 μg/d трансдермален: до 100 - 200 µg естрадиол (микронизиран), 0,25 mg/d p.o.: До 2 - 4 mg

Конјугирани коњски естрогени, 0,10 mg/d p.o.: До 1,25 - 2,5 mg

Трансдермална супституција на естроген

Примената на естрадиол може да се зголеми од 6,25 μg на 14-25-37- 50-75-100 до 200 µg на ден. Матричните малтери (на пр. Sequidot®, Estramon®, Estradot®) ја носат активната состојка во пластичен филм што лежи директно на кожата и може да се исече. Ова не е случај со мембрански малтери (на пр. Estragest®). Трансдермалната замена со естрадиол се препорачува кај деца и адолесценти од истите причини како кај возрасните, т.е. кај пациенти со заболувања на црниот дроб, нарушувања на апсорпцијата, болести на тироидната жлезда, хипертриглицеридемија и дијабетес мелитус, бидејќи црниот дроб е заобиколен (нема ефект на прв премин) и поповолни вредности во однос на мастите и функционалните протеини.

Трансдермалниот гел може да се користи и за замена во доза од 0,10 до 1,5 мг максимум/ден. Сепак, дозата е малку тешка: Со гел за дозирање Gynokadin®, 1 удар = 0,75 мг естрадиол, т.е. 1 удар би бил превисок на почетокот на третманот. Сисаре elГел моно (½ кесичка = 0,25 мг естрадиол) е најсоодветен.

Во сите студии со трансдермален естрадиол, забележан е подобар раст на градите отколку со орална супституција.