Инфекции на ЦНС
Е. Шмутхард
Универзитетска клиника за неврологија, Медицински универзитет Инсбрук, Анихстр. 35, 6020 Инсбрук, Австрија
Апстракт
Вируси, бактерии, протозои, хелминти и габи, доколку успеат да ја преминат крвно-мозочната бариера, може да го вклучат ЦНС, а повремено и периферниот нервен систем; Менингитис, енцефалитис, апсцес на мозок, менинговаскулитис или грануломатозни процеси се потенцијални последици.
Широк спектар на патогени, v. а Вируси, бактерии, но и протозои, хелминти и габи, доколку успеат да ја преминат крвно-мозочната бариера, може да го вклучат централниот, а повремено и периферниот нервен систем; Менингитис, енцефалитис, апсцес на мозок, менинговаскулитис или грануломатозни процеси се потенцијални последици.
Вирусен (менинго) енцефалитис
Вклучувањето на централниот нервен систем (ЦНС) е генерално прилично ретка манифестација на вирусна инфекција; менингите се погодени многу почесто од мозочното ткиво. Иако специфична терапија е достапна само за неколку вируси кои предизвикуваат енцефалитис, најраната можна дијагноза и антивирусната терапија што може да се изведе од неа, како и максималната поддршка/симптоматска терапија, е неопходна за да се постигне најдобра можна прогноза.
дефиниција
А. Енцефалитис е воспалителен процес во паренхимот на мозокот кој е поврзан со клинички и невролошки детектира дефект на мозокот. Причината може да биде неинфективна или инфективна, втората е типично дифузна и во повеќето случаи поврзана со вирус. Енцефалитисот исто така мора да биде од Енцефалопатии различна причина (метаболна, хипоксична, септичка енцефалопатија во контекст на системска инфекција, интоксикација, итн.). Во многу случаи, изразот има смисла вирусен менингоенцефалитис за употреба, индикација дека покрај мозочното ткиво, се засегнати и менингиите. Ако е зафатен и 'рбетниот мозок, се зборува за Енцефаломиелитис.
Анамнеза и невролошки симптоми
Со Theвездието е сомнително за вирусен менингоенцефалитис:
фебрилна болест придружена со
симптоми на невролошки фокус или.
Знаци на општа мозочна дисфункција
епилептични напади и/или
квалитативно или квантитативно нарушување на свеста
Табелата 113.1 ги специфицира овие комплексни невролошки симптоми во нивните главни категории.
| Промена во однесувањето - псевдо-психотични симптоми: дезориентација, промени во личноста, вознемиреност, халуцинации |
| Когнитивна дисфункција: нарушувања на јазикот, ориентација, координација, меморија итн. |
| Фокални невролошки симптоми, квантитативно нарушување на свеста (сонливост до кома) |
| Фокални и/или генерализирани епилептични напади |
А. детална надворешна анамнеза е неопходна, честопати неопходна кај роднините, бидејќи свеста на пациентот може да биде квалитативно или квантитативно променета и може да покаже псевдопсихотични симптоми или невролошки симптоми (на пр. афазија). Историјата на експозиција, историјата на патувања во ендемични области, итн. Се исто толку важни како и истрагите за споредливи болести во животната средина на пациентот. Изложеност на работа, сезонска појава на болести, контакт со диви животни или потенцијални резервоари, каснување од животни, како и прецизна проценка и евидентирање на каква било имуносупресија или имуномодулаторна терапија (статус по трансплантација, кортизонска терапија, цитостатска или имуномодулаторна терапија, итн.) Се основа на секоја анамнеза. Сомнителен енцефалитис.
На крајот на краиштата, неопходен е интердисциплинарен пристап. Промените на кожата, миокардитис, хепатитис, лимфаденит, итн. Може да бидат важни за диференцијалната дијагноза.
Дијагноза и диференцијална дијагноза
Број на бели крвни клетки, диференцијална крвна слика, Ц-реактивен протеин и прокалцитонин се основни параметри кај секој пациент со треска и сомнителен менингоенцефалитис. Тие овозможуваат диференцијација на вирусна од акутна бактериска инфекција релативно јасно. Единствен исклучок е акутен HSV-1 енцефалитис, бидејќи тоа често се поврзува со изразена леукоцитоза во периферната крв.
Основните студии за поддршка или докажување се ЕЕГ, слики на мозокот како Испитување на CSF вклучувајќи прецизно вирусолошко, евентуално микробиолошко/молекуларно биолошко испитување на CSF и евентуално други телесни течности (на пр., ако постои сомневање за инфекција со ентеровирус: испитување на столче).
Електроенцефалографија (ЕЕГ)
ЕЕГ е чувствителна, но неспецифична техника на испитување; релативно типични промени во ЕЕГ може да се забележат во одделни случаи. Во акутната фаза на енцефалитис, сериозноста на ЕЕГ абнормалностите е во корелација со клиничкиот тек и на крајот со прогнозата. Незакрепнувањето од абнормалности на ЕЕГ има тенденција да укаже на лоша прогноза. Промените во ЕЕГ обично се опоравуваат побавно отколку клиничките симптоми. Типични периодични латерализирани епилептиформни испуштања (ПЛЛЕ) се наоѓаат во ЕЕГ на пациент со херпес симплекс 1 енцефалитис.
Ако постои сомневање за енцефалитис на мозочното стебло, често се наоѓаат промени во ЕЕГ што ја рефлектираат нарушената свест, но севкупно покажуваат релативно благи промени во споредба со клиничките наоди.
Церебрална слика/невро-слика
Сликање по избор на сомневање за вирусен енцефалитис е едно Магнетна резонанца (МНР) Протоколот за МНР треба да вклучува рутински Т1 и Т2 секвенци, како и Флеер секвенци. Градиентното ехо-слика може да покаже мали области на хеморагична трансформација уште на почетокот. Во специфични случаи, магнетната резонанца веќе може да обезбеди специфични информации за патогенот (таб. 113.2).
| ХСВ-1 | Медуларни лезии (темпорална и/или фронобазална) |
| Арбовируси: | |
| - ТБЕ, јапонски енцефалитис, вирус на западен нил | асиметрична вклученост на базалните ганглии |
| - јапонски енцефалитис, вирус на Западен Нил | стадо таламус |
| Ентеровирус 71 | Т2-пондерирани лезии на хиперинтеза во забно јадро, малиот мозок и мозочното стебло |
| JC полиомавирус (= хуман полиомавирус 2) патоген на PML | повеќе лезии на медулата |
PML, прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија
Скенирање со церебрална компјутерска томографија се прави само како скрининг испит, v. а кога акутна МНР не е достапна.
Лумбална пункција
Тоа е од суштинско значење по претходна слика на мозокот. CSF кај вирусен енцефалитис е карактеристично неспецифичен со лесна плеоцитоза во мешани клетки со лимфоцитна плеоцитоза со зголемен протеин и нормален CSF шеќер и лактат. Хеморагичен некротизирачки тек може да доведе до откривање на еритро- и сидерофаги.
Микробиолошки, вирусолошки и молекуларни биолошки тестови
Претходниот златен стандард за дијагностицирање на сомневање за енцефалитис е Изолација на вирусот со помош на клеточна култура. Особено современи молекуларни биолошки методи PCR (видете подолу), но во голема мера го замениле во текот на изминатата деценија. Доказ за а производство на интратекални антитела (Антитела против специфичен вирус) има споредливо високо ниво на докази, но обично трае повеќе време (до 2 недели по појавата на симптомите).
Изолацијата на вирусот од фаринксот, столицата, урината и повремено исто така од крвта (со јасна виремија), како и сероконверзијата (исклучиво во серумот) дава индикација за можната етиологија, но не дозволува да се обезбедат каузални докази со подеднакво силни докази.
А. Биопсија на мозок Ретко е неопходен кај акутен вирусен енцефалитис, но биопсијата на мозокот може да доведе до дијагноза кај хроничен енцефалитис (субакутен, склерозирачки паненцефалитис, SSPE; прогресивна мултифокална леукоенцефалопатија, ПМЛ).
На Верижна реакција на полимераза (PCR) е достапна за HSV-1, HSV-2, VZV, HHV-6 и -7, CMV, EBV, JCV, ентеровируси, вируси на ХИВ и денга и може да се користи и во CSF и во мозочно ткиво. Кај херпес симплекс енцефалитис, чувствителноста на PCR е 96% и специфичноста 99% ако CSF е добиено во рок од 2-10 дена од почетокот на невролошките симптоми. Мултиплекс PCR техники, како и PCR во реално време, се достапни како алтернатива на единечните PCR тестови и имаат потенцијал да бидат корисна техника за дијагностички скрининг.
серологија
Серолошката обработка на цереброспиналната течност (земање примероци од CSF и серум истовремено!) Дефинитивно е корисна, дури и ако „класичното зголемување на титарот“ дојде предоцна за терапевтската одлука. Од епидемиолошки и здравствено-политички причини, сепак, треба да се обиде да ја обезбеди дијагнозата пост хок под сите околности.
Диференцијална дијагноза
Во прилог на акутен бактериски менингоенцефалитис се не-или пост-инфективни причини да бидат вклучени во диференцијалната дијагноза на пациент со сомневање за менингоенцефалитис (Табела 113.3; податоци од Штајнер и сор. 2010), на пр. Б. акутен демиелинизирачки енцефаломиелитис (АДЕМ), васкулитис на ЦНС, псевдомиграна со плеоцитоза и сл. Кај пациенти со историја на патување - тука спаѓаат не само тропските земји (на пр. Вирус на Западен Нил, САД; треска од песочна мува, Тоскана) - се вклучуваат и специфични регионални болести.