Интраутерино ограничување на растот - нов пристап
Нов пристап кон интраутерино ограничување на растот
Прво објавено: 20 март 2017 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.15.1.2017.491
Апстракт
Интраутерино ограничување на растот се дефинира како фетален неуспех во постигнувањето на одобрениот потенцијал за раст и дијагнозата се поставува врз основа на проценка на ултразвук на фетусот под 10-тиот центилиј во отсуство на златен стандард за дефинирање на оваа состојба. Фетусите со ограничување на растот се изложени на ризик за перинатален морбидитет и морталитет и за лоши долгорочни здравствени исходи. Во последните 10 години се развиени многу алгоритми со цел да се спречат овие последици. Оваа година се договорени нови дефиниции засновани врз консензус за рано и доцно ограничување на растот на фетусот, вклучувајќи ги и вредностите на пресек за параметрите. Ажурирање за дијагностицирање и управување со ограничување на интраутериниот раст, преку преглед на најновите публикации на терен, ги презентира аргументите за одлуки неопходни за да се изработат национални упатства и препораки на клиничката пракса со цел да се намали перинаталниот морбидитет и морталитет поради оваа состојба., чија преваленца се проценува на 6-7% од вкупните раѓања во Романија.
Резиме
Интраутериното ограничување на растот се дефинира со неможноста на фетусот да го достигне својот програмиран потенцијал за раст; Во отсуство на златен стандард, способен да ја дефинира оваа состојба, дијагнозата се базира на ултрасонографски проценетата тежина на фетусот, под 10-от перцентил. Феталите со ограничување на растот имаат зголемен ризик од перинатален морбидитет и морталитет, како и неповолна долгорочна прогноза. Развиени се бројни протоколи за следење во последните 10 години со цел да се спречат овие последици. Оваа година, дефиницијата и вредностите на прагот на дефинирачките параметри за интраутерино ограничување на растот со ран и доцен почеток беа разработени со консензус. Ажурирањето на дијагнозата и управувањето со ограничувањето на интраутериниот раст преку преглед на најновите публикации на терен има за цел решителна аргументација неопходна за развој на национални упатства и клинички препораки за медицинска пракса, со цел да се намали перинаталниот морбидитет и морталитет поради оваа патологија, чија преваленца е проценува на 6-7% од вкупниот број на раѓања во Романија.
Пренаталната ултрасонографија е избор на метод за сликање при дијагностицирање, следење и управување со случаи со ограничување на растот на фетусот. Доплер студиите во последните 10 години се основа за напредок во профилакса, класификација и стандардизација на следењето на очекувањата и за подобрување на перинаталната и долгорочна прогноза.
Класично, интраутериното ограничување на растот се дефинира со значајната разлика помеѓу некои или сите биометриски параметри на фетусот и нивните вредности што одговараат на гестациската возраст. Точната проценка на гестациската возраст сериозно влијае на дијагнозата и може да биде збунувачка кај пациенти со абнормално крварење на матката или несуштинска бременост; варијабилноста на предвидливата проценка на гестациската возраст заснована на ултрасонографски мерења е 20%, а кривите на раст значително се разликуваат во зависност од проучуваната популација. Со оглед на сите овие аспекти, дефиницијата и управувањето со оваа патологија мора да бидат водени од сериска ултрасонографска проценка, во која треба да се анализира потврдената динамика на многу параметри: Доплер студии во мајчините (артериите на матката) и фетусот (папочна артерија, артерија церебрален канал, венски канал, аортен истмус, папочна вена), биометрика и фетален биофизички резултат.
Без златна стандардна дијагноза досега, интраутериното ограничување на растот (IUGR) е класично дефинирано со проценетата тежина при раѓање под 10-от процентен процент на специфичната крива на раст на популацијата, што одговара на дадената гестациска старост; користејќи го овој прекин, приближно 10% од акушерската популација треба да бидат вклучени во оваа патологија. Тежината на ограничувањето се квантифицира со користење на компаративни одредници 5-ти и 3-ти процент на референтните вредности специфични за популацијата и гестациската возраст.
Исто така, дефинирање за оваа состојба е неможноста на фетусот да го достигне својот потенцијал за раст што одговара на гестациската возраст, како резултат на една или повеќе детерминанти на дисфункција на плацентата (6-8) .
Европа го користи како критериум за дефинирање на IUGR намалувањето за повеќе од две стандардни отстапувања на проценетата тежина при раѓање, што претставува 5% од вкупниот број новороденчиња. Во реалноста, само една третина од децата со тежина помала од 2500 g при раѓање се вистински ограничувања на растот, со големи варијации помеѓу развиените земји (со преваленца од 4-7%) и оние во развој, каде IUGR може да достигне и до 30% (9) .
Терминот „мал за гестациска возраст“ ја опишува популацијата на фетусот чија тежина е под 10-от перцентил, без наведување на причината; така, оваа категорија опфаќа два ентитета тешко диференцирани: ограничување на растот и уставно мала тежина, што претставува околу 70% од децата со мала тежина, што ги рефлектира мајчините особености на етничката припадност, паритетот и индексот на телесна маса (10). Меѓу карактеристиките што поддржуваат несоодветно зголемување на уставната причина се тежината помеѓу 5-ти и 10-ти процент, нормалните вредности на доплер-велоцитометријата за време на бременоста, нормалниот развој со пропорционално зголемување во текот на целата бременост, вредноста на абдоминалниот обем постојано над вредноста на најмалиот перцентил и големини на фетусот според мајчините карактеристики (11) .
Користејќи го 10-то отсекување на перцентилите, студиите покажаа дека, покрај лажно-позитивното прекумерно вклучување во групата за ограничување на растот на голем број мали уставни лица, постои и недоволно дијагностицирање на реални ограничувања над 10-от перцентил, чија динамика се зголемува. е ограничена на соодветниот потенцијал, но кои сè уште не го достигнале дијагностичкиот праг, но имаат зголемен ризик во однос на перинаталната прогноза (12) .
Користејќи различни критериуми, ограничувањето на интраутериниот раст има голем број класификации:
Во септември 2016 година, Горџин и неговите колеги го објавија ултразвукот во акушерство и гинекологија консензус на експерти за дефинирање на интраутерино ограничување на растот заснован на постапката Делфи (19). Според мнозинското мислење, раното ограничување на растот на интраутериниот орган е инсталирано под гестациска возраст под 32 недела и има три дефинирани параметри: мерење на обемот на абдоменот (CA), проценка на тежината на фетусот (EFW) и индекс на пулсилитет на папочната артерија (PI) (UA) За да се дефинира доцното ограничување на растот, два параметра се многу важни: проценка на наизменична струја и EFW. Дијагностичките критериуми се применуваат исклучиво во отсуство на вродени малформации. Пресекот на биометриските мерења е 3-ри перцентил. Покрај тоа, беа воведени функционални параметри со единствен статус на дефинирање (крајно-дијастолен проток отсутен на папочната артерија UA-AEDF) или комплементарни (индекс на пулсилност на папочната артерија UA-PI> 95. перцентил). индекс на пулсилност на артериите на матката UtA-PI> 95-ти перцентил или CPR
Интраутериниот раст на фетусот зависи од плацентарниот премин на хранливи материи од циркулацијата на мајката, што бара нормален двонасочен трансплацентарен транспорт и нормална перфузија на папокот. Снабдувањето со хранливи материи и кислород до фетусот зависи од инфузијата на матката, областа на размена на фетоплацентарни и зголемениот афинитет на хемоглобинот за кислород (22). Секоја промена во овие компоненти се рефлектира во стапката на интраутерин раст; Значителни промени во морфологијата на плацентата, како што се тежината на плацентата, односот на фето-плацентата, видот на вметнување на папочната врвца на плацентата, особеностите и абнормалностите на папокот, структурните и воспалителните абнормалности на плацентата или интраутерино ограничување на растот (23,24). Сепак, наведените настани имаат мала фреквенција на појава, што го прави недоволно да се објаснат повеќето случаи на интраутерино ограничување на растот.
Феталниот биофизички одговор на инсуфициенција на плацентата што предизвикува хронична хипоксемија се состои во одложување на почетокот на организирано однесување и намалување на одговорот на стимулите. Намалувањето на варијаблите во однесувањето се случува паралелно со доцнењето на созревањето на централната интеграција на контролата на срцевиот ритам, што предизвикува зголемена базална стапка и намалување на краткорочната и долгорочната варијабилност. Прогресивната хипоксемија резултира со намален индекс на амнионска течност, фетално дишење, груби движења, фетален тонус и варијабилност на феталното срце. Додека оштетувањето на развојот на фетусот може да се објективизира со абнормалности на Доплер во плацентарната, артериската и венската циркулација на фетусот, хипоксемијата и ацидемијата се рефлектираат само со биофизичкиот пад што преминува во доцни забавувања и исчезнува краткорочна варијабилност.
Управувањето со бременоста со интраутерино ограничување на растот вклучува сериска проценка на ултразвук, имплицитно доплер-велоцитометрија, следење на растот на фетусот и проценка на феталниот статус врз основа на биофизички резултат. Целта на правилното управување е да се идентификуваат фетуси со висок ризик од смрт во матката и да се процени ризикот од неонатална смртност и морбидитет кај оние со индикација за предвремено породување.
Суштински се Доплер-анализата на папочната артерија, чиј отсутен или обратен дијастолен бран претходи на акутно оштетување на фетусот за една недела (27) и Доплер на венскиот канал што претходи на промена на краткорочната варијабилност и биофизичкиот профил за 48-72 часа, на што може да вклучува Доплер на аортниот истмус, средната церебрална артерија, олигоамнион и, конечно, промена на биофизичкиот резултат на фетусот (28). Доплер на папочната артерија е единствениот дијагностички и прогностички елемент во управувањето со интраутерино ограничување на растот. Се покажа дека врз основа на следењето на бременоста со висок ризик се подобрува перинаталната прогноза и се намалува перинаталната смртност за 29% во систематски проценетата бременост (29) .
Идната студија ПОРТО (30) го потврдува горенаведеното. Првите знаци на инсуфициенција на плацентата се забележуваат со ултразвук кога функционално се менува 30% од васкуларноста на вили; крајниот дијастолен проток на папочната артерија отсутен или обратен е поврзан со неповолна прогноза со компромитирање на повеќе од 2/3 од циркулацијата на плацентата, со чувствителност и специфичност од 60%, што ја оправдува екстракцијата на фетусот со гестациска возраст над 30 недели, чиј ризик од Интраутерината смрт ги надминува ризиците од предвременост (31). Мерење на доплер-велоцитометрија се препорачува на две недели, ако тежината на фетусот е над 5-тиот перцентил, без други фактори на ризик, промена на индексот на пулсилност што бара неделен мониторинг.
Со прераспределба на виталните органи, индексот на пулсилност на средната церебрална артерија се зголемува. Доплер на ова ниво се смета за доцна манифестација со прифатлива специфичност, но ниска чувствителност, зајакната со неговата употреба во односот на церебро-плацентата, што го одразува истовременото зголемување на импедансата на плацентата со намален церебрален отпор. Неговата вредност лежи во идентификување и предвидување на неповолната прогноза во случаи на ограничување на растот на крајот на почетокот, во кој Доплер на папочната артерија е најчесто нормален; менувањето на овој параметар го зголемува шест пати ризикот од итен царски рез за акутен фетален дистрес (32), а влијае и на невро-бихевиоралниот развој на овие деца на возраст од 2 години (33). По деградацијата на фетусот, индексот на средната церебрална артерија се нормализира или се зголемува ненормално, што е резултат на губење на адаптивната прераспределба на виталните органи. Интересно е што промената на односот е предвидлива за невро-бихевиоралната неразвиеност на 18 месеци по породувањето, вклучително и кај општата популација (34) .
Доплер на венски канал е најважниот предиктор за непосреден ризик од смрт на фетусот при ограничување на раниот почеток. Отсуството или пресвртот на протокот за време на атријална контракција има значење на ризик од 40-100% перинатална смртност, што ја оправдува итната екстракција на фетусот по третманот со кортикостероиди, без оглед на гестациската старост, еднонеделното преживување е малку веројатно (35). Европското испитување за ТРУФЛА го покажа недостатокот на непосредна новороденска корист во случај на одложено раѓање до абнормални венски канали, единствената придобивка е супериорниот невропсихички развој на возраст од 2 години (36) .
Доплер-абнормалности на аортниот истмус се поврзани со зголемена смртност на фетусот и невролошки морбидитет во случаи на рано ограничување на растот, а некои со доцен почеток; пресврт на протокот има значење на напредно оштетување, една недела пред промена на брзината на венскиот канал. Вклучувањето на овој параметар на тешка плацентарна инсуфициенција во клиничките протоколи може да го оправда изборното раѓање по 34 недели од бременоста.
Не-стрес-тестот има лажно позитивна стапка од 50%, не се покажа како ефикасен во намалување на перинаталната смртност (37) и сигнали со забавување на предоцна фаза на фетална вознемиреност.
Губење на краткорочна варијабилност е во корелација со ацидоза и тешка хипоксија, може да има значење на акутен маркер, но во 50% од случаите претходи промени во венскиот канал. Промената на биофизичкиот профил е во корелација со ацидоза, перинатална смртност и ризик од церебрална парализа (38), со лажно позитивна стапка слична на кардиотокографијата. Сепак, набудувачките студии објавија намалување на стапката на смртност кај фетусот кај бремености проследени со не-стрес-тест и биофизички профил во споредба со оние без фетален мониторинг или тотално неистражени.
Врз основа на овие маркери, Гратакос и сор. (39) го разви во 2014 година управувањето со четирите фази на IUGR, во кои влошувањето на феталниот статус, почнувајќи од фаза II, може да бара раѓање пред 37 недели (Табела 2).
Дијастолниот проток отсутен на папочната артерија (AU AEDV) или е обратен на истмусот бара следење на секои 2-3 дена, може да трае 2-4 недели и бара раѓање не подоцна од 34-та недела. Превртувањето на дијастолниот проток на папочната артерија (UA REDV) и зголемениот индекс на пулсалитет на каналот над 95-от перцентил опишуваат тешка состојба која ја карактеризира фаза III, бара дневно следење од 10 дена до оштетување и изборно извлекување помеѓу 28-32 недели, во просечно околу 30-та недела. Ако не се случи раѓање и влезе во терминалната фаза, интраутерината смрт ќе се појави во рок од 4-7 дена од пресвртот на атријалната фаза на венскиот канал што се случува скоро истовремено со исчезнувањето на варијабилноста на кардиотокографијата. Тогаш биофизичкиот резултат ќе падне под 6, така што, по 1-2 дена, за неколку часа, ќе се појават забавувањата. Слична интегративна теорија беше објавена во февруари 2004 година од Baaschat A. et al. (40) .
Идеално е за промени во доплерот кои се дефинираат во фаза, да се потврдат во рок од 12 часа. Препорачаните интервали за следење се валидни во отсуство на тешка прееклампсија, која бара постојан мониторинг на фетусот, без оглед на фазата. 26-неделниот праг е избран во однос на податоците во литературата што известува, за оваа гестациска возраст, 50% неповредено преживување; одлуката мора да биде во согласност со информираните желби на родителите и перформансите на локалното одделение за неонатална интензивна нега.
Во контекст на ограничената дијагноза на интраутериниот раст, се препорачува профилакса на пулмонално созревање со кортикостероиди помеѓу 24 и 34 недела од бременоста, докажано ефективна. Одлуката за породување ќе биде донесена земајќи ја предвид сериозноста на ограничувањето на интраутериниот раст, доплер-вредностите, придружните патологии, статусот на фетусот и неговата неповолна еволуција. Иако, со текот на времето, повеќе студии имаа за цел да спречат интраутерино ограничување на растот со дејствување врз мајката, ефективноста на без третман е докажана до денес.
Студиите за интраутерино ограничување на растот не укажуваат на задолжително следење во болницата на овие бремености, сепак Лосман и сор. (41) сметаат дека хоспитализацијата е неопходна за избрани случаи за кои е потребна дневна проценка на мајката и фетусот, во отсуство на податоци за да се потврди подобра прогноза. на хоспитализирани случаи. Под овие услови, покрај студијата за Доплер и биометријата, се препорачува неделно мерење на индексот на амнионска течност што претходи на акутно оштетување на фетусот за една недела во 20-30% од случаите.
Перинаталната прогноза вклучува интраутерина или неонатална смрт, неонатален морбидитет и нарушен невропсихијатриски развој. Прогнозата на мајката вклучува можен долгорочен ризик од развој на исхемично срцево заболување. Според проспективната национална студија спроведена во Норвешка, стапката на повторување на интраутериното ограничување на растот во следната бременост е 23% (42) .