Истраги; Дијагноза; Срцев удар; Болести; Интернисти на мрежата
Поради широк спектар на симптоми, кои честопати не можат јасно да се доделат, понекогаш е тешко веднаш да се препознае срцев удар. Може да се кријат други сериозни болести зад неа кои покажуваат слични симптоми и исто така се сметаат за апсолутни итни случаи. Различни диференцијални дијагнози мора да бидат земени во предвид во акутната ситуација. Овие вклучуваат, на пример, воспаление на перикардот (перикардитис), солза во големата артерија (дисекција на аорт), белодробна емболија, пневмоторакс, пневмонија, акутен панкреатит или билијарна колика.
Дијагнозата или барем сомнителната дијагноза на акутен миокарден инфаркт обично може да се постави за неколку минути врз основа на симптомите, кратката историја на какви било претходни срцеви заболувања и наодите на ЕКГ.
Електрокардиографија (EKG)
Електрокардиографијата, т.е. мерењето на кривата на срцевата струја, е најважниот метод за испитување на сомнителен инфаркт. Електрокардиограмот (EKG) може да обезбеди информации за локацијата на инфарктот на предниот или задниот wallид на срцето и евентуално опасни срцеви аритмии. Старите резултати на ЕКГ што лекарот може да ги користи за споредба се корисни.
ЕКГ е особено значаен за дијагностицирање на акутен миокарден инфаркт доколку постои т.н. трансмурален инфаркт (инфаркт што влијае на срцевиот мускул од надворешниот до внатрешниот слој). Ова е секогаш случај кога одреден дел од кривата ЕКГ, т.н. ST сегмент, е подигнат во лак. Овој инфаркт се нарекува инфаркт на елевација ST (инфаркт на СТЕМИ). Дијагнозата на инфаркт е потешка ако ST сегментот не е покачен и покрај типичната болка во инфарктот. Кај овие пациенти, ЕКГ може да покаже постојани или брзо менувачки депресии на ST сегментот, абнормалности на Т-бран, но и незабележителни или неспецифични наоди за ЕКГ. Во случај на ваков миокарден инфаркт кој не е СТ (НСТЕМИ), лекарот може да ја постави дијагнозата „срцев удар“ само доколку специјалните „срцеви ензими“ (види исто така лабораториски тестови) се позитивни на тестот на крвта.
Разликата помеѓу двата вида на инфаркт е од особено значење за изборот на непосредна терапија. Додека миокарден инфаркт со покачување на ST сегментот укажува на целосна оклузија на коронарна артерија и терапевтската цел е брза, целосна и одржлива обнова на протокот на крв (т.н. реперфузија со проширување на стегање во коронарните садови со балон-катетер или фибринолиза), со не-ST - Евалуален миокарден инфаркт Намалување на циркулаторното нарушување (исхемија) и спречување на прогресија на инфаркт на миокардот во височина СТ или ненадејна срцева смрт е најважната цел.
Доколку се потврди сомневање за срцев удар, неопходен е континуиран ЕКГ мониторинг на мониторот во акутната фаза со цел да се идентификуваат и третираат можните компликации како што се срцеви аритмии во рана фаза.
Физички преглед
Типично, пациентот со срцев удар изгледа бледо, вознемирен, се жали на гадење и е склон на ладна пот. Крвниот притисок и пулсот се зголемуваат. Колапс, бесознание и кардиоваскуларен арест можат да се појават кај луѓе со тешки срцеви аритмии како што се вентрикуларна фибрилација. Друга карактеристика на дијагнозата „срцев удар“ е тоа што болката не може или тешко може да биде под влијание на одмор или вазодилататорниот лек нитроглицерин (спреј).
Физичкиот преглед може да биде нормален и затоа треба да се направи брзо.Значи на срцева слабост или хемодинамичка нестабилност бараат итна дијагноза и терапија. Важна цел на физичкиот преглед е да се исклучат некардијалните причини за болка во градите, како што се акутно заболување на белите дробови (пневмоторакс, пневмонија) и нециркулаторни (исхемични) срцеви заболувања (перикардијално воспаление, белодробна емболија, разделување на wallидните слоеви на аортата со ерозија во средниот слој).
Лабораториски тестови
Одредени супстанции се зголемуваат во крвта при акутен срцев удар. Тие се разликуваат во однос на нивната чувствителност и информативна вредност (специфичност) за срцев удар, и исто така во однос на временскиот тек на порастот, најголемата вредност и падот на концентрацијата. Од ова, може да се извлечат заклучоци за времето на започнување на инфарктот и големината на областа на инфарктот.
Специфични параметри:
Тропонин I и Т:
Биомаркерите тропонин I и Т денес се најважните и одлучувачки параметри за дијагностицирање на инфаркт на елевација ST или инфаркт на не-ST елевација и негово разликување од нестабилна ангина пекторис (тропонин негативен) или други видови на срцеви заболувања. Примерокот на крв за да се утврди тропонинот треба да се направи веднаш. Резултатот треба да биде достапен во рок од 60 минути (високо чувствителен тропонин); тестот за тропонин треба да се повтори 6-9 часа по првиот примерок, ако првата вредност била нормална или неубедлива. Се препорачува ново утврдување по 12-24 часа ако сеуште е клинички осомничен за акутен коронарен синдром. Единствено определување на тропонин при приемот не е доволно.
Вкупна CK (креатинин киназа) и CK-MB дел:
Овие ензими се зголемуваат во крвта кога се оштетени срцето и скелетните мускули. Нивото на зголемување на ЦК и големината на инфарктот се поврзани. Ако процентот на CK-MB е помеѓу 6 и 20% од вкупниот CK, ова укажува на оштетување на срцевиот мускул. Одредувањето на CK-MB за дијагноза на инфаркт ја изгуби својата важност со воведувањето на тест за тропонин и повеќе не се препорачува.
Ехокардиографија
Ултразвучниот преглед на срцето (ехокардиографија) е значајна, неинвазивна и пријателска постапка на пациентот што може да се спроведе брзо. Ехокардиографијата дава важни информации за големината и функцијата на срцевата комора погодена од инфарктот и за функцијата на срцевите залистоци, особено во акутната фаза и во наредниот период. Особено се препорачува за инфаркт на миокардот на покачување на не-ST сегментот за откривање и исклучување на диференцијални дијагнози.
Коронарна ангиографија/преглед на катетер
Оваа инвазивна постапка е исклучително важна метода при дијагностицирање и терапија на срцев удар. Како по правило, голем артериски сад се пробива во пределот на препоните или над зглобот (arteria radialis) и катетерот се турка низ овој пристап до коронарните садови. Контрастен медиум кој содржи јод се инјектира во коронарните садови преку катетерот. Ова ги прави садовите, стегањата и оклузиите на садовите видливи на екранот на Х-зраци.
Коронарната ангиографија треба да се изврши што е можно побрзо, т.е. во рок од 90 минути од почетокот на инфарктот, со цел да се спаси миокардното ткиво од умирање со повторно отворање на затворениот сад за инфаркт.
КТ коронарна ангиографија
КТ коронарна ангиографија може да се смета како алтернатива на инвазивната коронарна ангиографија во миокарден инфаркт со не-ST елевација за да се исклучи акутниот коронарен синдром, ако постои мала или средна веројатност за коронарна срцева болест и ако тропонинот и ЕКГ биле нормални или неубедливи. Во фаза на акутен инфаркт, особено во миокарден инфаркт на ST, сепак, инвазивната технологија на катетерот има приоритет заради поврзаните опции за терапија (проширување на садот со употреба на балонски катетри, т.н. балонско проширување и имплантација на стент).
Експерт: наука Совет и елаборат: Проф. Др. медицински Волфрам Делиус, Минхен
Литература:
Ефикасна дијагностика и терапија во интерната медицина во 2 папки Meyer, J. et al. (Уред.)
Елсевиер 5/2017