Издание 12011 дистрибуција на маснотии ул; вчера, денес и утре
Не е јасна причината за прераспределба на маснотиите кај луѓето заразени со ХИВ. Некој се сомнева во мултифакториелен процес во кој се вклучени сопствените фактори на пациентот, самата ХИВ инфекција и лековите за ХИВ. Во принцип, синдромот може да се појави со сите комбинации на лекови. Губење на маснотии претходно беше забележано, особено со анализите на тимидин. Ова е причината зошто овие лекови ретко се користат денес. Третманот е тежок. Менувањето на лековите не ги менува физичките промени. Лековите како што се сензибилизатори на инсулин, редуктори на маснотии, хормон за раст и сл., Исто така, досега немале никаков убедлив успех. Пластичната хирургија е ефикасна, но скапа.
Георг Беренс, Хановер
Сл. 1 Липоатрофија. Значително губење на маснотии во областа на образите. www.aids-images.ch
Сл. 2 Липоатрофија. Стеснување на поткожното масно ткиво на бутот. Вените излегуваат надвор. www.aids-images.ch
Фреквенција, дијагноза и причини
Нарушувањата во дистрибуцијата на маснотиите припаѓаат на „синдромот на липодистрофија“. Покрај слабеењето или акумулацијата на маснотиите, овој синдром вклучува и метаболички промени, имено нарушувања на метаболизмот на мастите и шеќерот. Терминот се етаблира, иако до денес не постои ниту униформа дефиниција ниту заверена класификација. Може да се користи дури и дефиницијата предложена од Ендру Кар, Сиднеј, која вклучува возраст, пол, времетраење на ХИВ инфекција, сооднос половината-колк, анјонски јаз, HDL, сооднос на маснотии на трупот и екстремитетот и количник на маснотии во екстра-абдоминал и не спроведува. Оваа околност ги прави клиничката дијагностика и научните истражувања крајно тешки.
фреквенција
Преваленцата на нарушувања во дистрибуцијата на маснотии е дадена во литературата како 75%, а овие бројки доаѓаат од постарите студии до 2005 година. Терапиите препорачани денес за претходно нетретирани пациенти очигледно доведуваат до овие нарушувања многу поретко, а инциденцата на клинички видливи нарушувања на дистрибуцијата на маснотии по двегодишна терапија е околу 5%. Промени во сликата на телото во принцип може да се појават со скоро сите комбинации на лекови. Ризикот од прераспределба на маснотиите се зголемува со времетраењето на терапијата, со возраста и степенот на недостаток на имунитет и со тоа останува релевантен за долгорочно управување, и покрај современата терапија. Децата можат да бидат засегнати, како и возрасните.
Преваленцата на инсулинска резистенција и нарушувања на толеранцијата на гликоза, кои исто така се дел од синдромот на липодистрофија, е помеѓу 20 и 50% во литературата, во зависност од комбинациите на терапија, и е најголема кај пациенти со централна акумулација на маснотии и терапија со протеаза инхибитори.
Клиничка слика
Во липоатрофијата постои повеќе или помалку изразена загуба на поткожно масно ткиво. Лицето (периорбитално, букално, темпорално), задникот и рацете и нозете се првенствено погодени (слика 1 и 2). Помалку забележаната загуба на поткожното масно ткиво денес може да се случи изолирано или заедно со липохипертрофија. Акумулациите на маснотиите првенствено се забележуваат во стомакот (висцерално масно ткиво). Со текот на времето, мускулите и црниот дроб можат да станат масни. Масни влошки во дорзоцервикалниот дел (т.н. „бик врат“ или „биволска грпка“) или на стомак се ретки (слика 3 и 4).
Сл. 3 Липохипертрофија. Акумулација на бик врат и висцерална маст. Р. Паули
Сл. 4 МРИ пресечни слики во пределите на лицето, вратот, стомакот и бутот.Масното ткиво е прикажано овде во светло сива боја. Лево се наоѓаат слики на пациент со слика на мешана липодистрофија (со липоатрофија и истовремена акумулација на маснотии). Десната страна покажува пациент без докази за липодистрофија. М.Бикел
Дијагноза
Не е тешко за искусниот лекар за ХИВ да постави клиничка дијагноза за нарушување на дистрибуцијата на маснотии во случај на изразени нарушувања. Во случај на рани/лесни форми, дијагностицирањето е тешко, особено затоа што нема јасни критериуми и постапката се одвива постепено. Ран клинички знак на липоатрофија може да биде издаденост на вените на рацете и нозете и намалување на маснотиите во образите. Сепак, треба да се забележи дека и луѓето без ХИВ инфекција и нелекуваните лица заразени со ХИВ може да имаат малку поткожни маснотии. Обликот на телото исто така се менува во текот на животот и струкот често се зголемува со текот на годините. Полесни - но исто така помалку прецизни - се антропометриските методи како што се мерења на обемот на половината или односот на половината на колкот. Мерењата на дебелината на преклопот на кожата се лесни и немаат несакани ефекти, но треба да ги спроведе лице кое е искусно со оваа техника. Мерењето на составот на телото со анализа на биоимпеданса е несоодветно за дијагноза на нарушувања на дистрибуцијата на маснотии.
Во клиничките студии, регионалната содржина на маснотии се одредува со употреба на DEXA („двојна енергетска апсорптиометрија“), КТ, МРИ или сонографија. Со овие методи, промените во дистрибуцијата на маснотии во споредба со контролните групи може да се измерат пред тие да станат клинички манифестирани. Техниките за сликање се движат од сагиттални скенирања на стомакот или екстремитетите до комплексни тродимензионални реконструкции. Сите овие методи ретко се користат, дури и во научни студии, и овозможуваат само објективна споредба на промените во две различни групи. Овие методи не се исплатливи за поединечни пациенти и, поради силните меѓу-индивидуални флуктуации, не се значајни во однос на „нормалната“ дистрибуција на периферното и централното масно ткиво.
Физичките промени често се придружени со комплексни метаболички нарушувања. Овие вклучуваат периферна и хепатална инсулинска резистенција, нарушувања на толеранцијата на глукоза, дијабетес мелитус, хипертриглицеридемија, хиперхолестеролемија, високо слободни масни киселини и низок HDL холестерол. Овие промени не се ретко потешки за лекување отколку кај серонегативни пациенти и не е невообичаено метаболичките појави да претходат на клиничката манифестација на прераспределба на маснотиите.
Кардиоваскуларен ризик
Сл. 5 Фактори на ризик за атеросклероза при ХИВ инфекција.
Сл. 6 ACTG 5142. Инциденца на липоатрофија по 96 недели под различни режими. Губењето на маснотиите се јавува значително почесто со анализите на тимидин отколку со тенофовир.
Поновите студии укажуваат на зголемување на кардиоваскуларниот ризик од ХИВ или од АРТ. Прераспределбата на маснотијата сама по себе тешко го зголемува ризикот од миокарден инфаркт, но тој е веројатно дел од метаболички процеси кои можат да доведат до зголемување на ризикот, на пример, поради нарушување на липидниот метаболизам (Слика 5). Синдромот на липодистрофија со зголемување на маснотиите е физички и метаболички многу сличен на таканаречениот „метаболен синдром“ (дебелина на трупот, хипертензија, инсулинска резистенција и хиперлипидемија), што е исто така поврзано со зголемен ризик од срцеви удари.
Многу причини
Причините за прераспределба на маснотиите се непознати. Генезата е веројатно мултифакториелна, т.е. ХИВ инфекцијата, антиретровирусниот третман, како и сопствените фактори на пациентот и системските или локалните воспалителни процеси. Има многу што сугерира дека липоатрофијата и централната дебелина или комбинацијата на обете се изрази на независни развојни процеси. Се дискутира за нарушувања на диференцијацијата на адипоцитите, проинфламаторните цитокини (TNF-α) и митохондријалното оштетување на клетките.
Липоатрофија и NRTI
Забележана е периферна, поткожна загуба на маснотии со NRTI, особено со анализи на тимидин (на пр. Ставудин, зидовудин) (слика 6). Спротивно на тоа, зголемувањето на абдоминалните масти е прилично ретко кај NRTI. Нарушувањето на метаболизмот на митохондријалната енергија предизвикано од НРТИ, познати и како лекови Д, се дискутира како причина за липатрофија. Ензимот полимераза-γ е одговорен за репликација на митохондријалната ДНК (mtDNA). Овој ензим е сличен на реверзната транскриптаза и е инхибиран од NRTI. Ова резултира во осиромашување на mtDNA, вклучување во mtDNA со предвремено завршување на синџирот, оштетување на митохондријалните ензими, раздвојување на оксидативната фосфорилација и индукција на апоптоза. Ова може да доведе до стеснување на поткожното масно ткиво, како и до други опишани несакани ефекти на НРТИ, како што се миопатија, хиперлактатемија, микровезикуларна стеатоза, стеатохепатитис со млечна ацидоза. Може да бидат вклучени дополнителни или алтернативни механизми, како што е нарушување на генската регулација на митохондриите и адипоцитите.
Акумулација на маснотии и АРТ
За разлика од липоатрофијата, не постои јасна корелација помеѓу липохипертрофијата и одредени антиретровирусни лекови/класи на лекови. Кога за првпат беше опишана прераспределбата на маснотиите, комбинациите на тимидински аналози и инхибитори на протеазата беа најшироко користен режим. Сепак, неодамнешните студии покажуваат дека инхибиторите на протеазата доведуваат до нарушувања на метаболизмот на маснотиите и шеќерот почесто од другите класи на супстанции, но не мора да се акумулираат маснотии.
Проф. Георг Беренс, Клиника за имунологија и ревматологија, Медицинско училиште во Хановер, Карл-Нојберг-Страсе 1, 30625 Хановер, е-пошта: [email protected]
Маркус Бикел, Франкфурт
Препораки за терапија
Како пример, треба само да се има предвид огромната хетерогеност на германскиот колектив за ХИВ. Како може да се спореди тежината на историјата на 55-годишниот, прекумерна тежина, неспортски човек кој никогаш немал СИДА со истата на 23-годишен пациент од Тајланд, кој имал сериозна слаба тежина поради туберкулоза пред да започне терапија со ХИВ, дури и ако двајцата биле хипотетички пациенти? започнете иста терапија со ХИВ во иста доза? Од овие причини, во овој напис се разгледани само студии и мета-анализи (т.е. резимеа на многу слични, помали студии) за кои може да се даде дефинитивна изјава врз основа на доволно голем број учесници во студијата.
Општи мерки
Тешко дека има некои студии за општи мерки за спречување или подобрување на нарушувањата во дистрибуцијата на маснотии. Помали студии и мета-анализа сугерираат дека намалувањето на тежината преку диета во комбинација со редовни спортови на издржливост доведува до подобрување на свеста за телото и исто така и во акумулацијата на абдоминалните маснотии. Релевантно подобрување на липоатрофијата не може да се покаже во овие студии. Ова не е изненадувачки и препораките што произлегуваат од ова практично не се разликуваат од општите препораки за спречување на дебелината. Препорака е да се прават спортови за издржливост најмалку 3 пати неделно најмалку 45 минути (идеално тимски спортови затоа што мотивацијата е поголема тука) и да се јаде диета со малку јаглени хидрати, влакна и разновидна исхрана. Но, колку што е едноставна оваа препорака, тешко е да се имплементираат (особено за работните луѓе) во реалноста.
Посебни мерки
Сл. 7 МНР слики на пресек на стомакот на ниво на папокот. Масното ткиво е прикажано во светло сива боја. Сликата од левата страна ја прикажува сликата на обична дебелина со зголемено поткожно масно ткиво (САТ) со истовремено незабележително внатрешно масно ткиво на стомакот (ДДВ). Сликата од десната страна го покажува токму спротивното, имено изразено намалување на SAT со прекумерен ДДВ, што одговара на целосната слика на мешана липодистрофија (со липоатрофија и истовремена акумулација на маснотии). М.Бикел
Сл. 8 Споредба на влијанието на намалувањето на дозата на ставудин врз mtDNA во масното ткиво. По намалувањето на дозата, постои значително зголемување на mtDNA по 48 недели. МекКомси Г.А., и сор. Клин зарази дис. 2008; 46: 1290-1296
Сл. 9 Корекција на липоатрофија со полнила на лицето. Пред и потоа. www.aids-images.ch
Избегнувањето на анализите на тимидин резултираше со значително намалување на преваленцата на липоатрофијата. Во сите упатства за почетна терапија со ХИВ, анализите на тимидин повеќе не се агенс по избор. Во многу студии кај пациенти со веќе постоечка липоатрофија на тимидинска аналогна терапија, откако овие супстанции беа заменети со други N (t) RTI (на пример, со тенофовир или абакавир) или дури и со ХИВ терапија без НРТИ, имаше зголемување на периферна масна маса. Треба да се напомене дека претходното времетраење на терапијата со анализи на тимидин игра важна улога. Колку подолг е периодот на голтање на анализите на тимидин и колку е поизразена липоатрофијата, толку е помало зголемувањето на маснотиите на екстремитетите. Во неколку студии, зголемувањето на масното ткиво на рацете и нозете се случило само по 48 недели или повеќе, а понекогаш продолжило и до три години по промената (слика 7). Овие резултати се во согласност со хипотезата за митохондријално оштетување на периферното масно ткиво и се смета дека се потврдени.
Сепак, некои пациенти не можат да бидат вклучени, на пример, поради позната отпорност на лекови или големо вирусно оптоварување во централниот нервен систем. За такви индивидуални случаи, по внимателно мерење на предностите и недостатоците, дозата (особено на ставудин/d4T) може да се намали, бидејќи некои мали (но не и јасно убедливи) студии сугерираат дека ова, исто така, доведува до намалување на липоатрофијата конзерва (слика 8). Во под-студија на СМАРТ, најголемата студија за терапевтска стратегија во светот, имаше зголемување на периферното масно ткиво по една година целосно прекинување на терапијата со ХИВ. Сепак, прекинувањето на третманот беше поврзано со поголема стапка на смртност кај SMART, поради што студијата беше запрена рано. Прекинувањето на терапијата сигурно не е добра опција, особено не на долг рок. Ниту, пак, може да се препорача одложување на почетокот на терапијата со ХИВ. Во неколку кохортни анализи, лошата имунолошка состојба со ниски ЦД4 клетки го зголеми ризикот од губење на периферните масти.
Обидите за терапија со додатоци или лекови, на пример, со антиоксиданти, уридин, сензибилизатори на инсулин и средства за намалување на липидите во крвта, не може да покажат никаков пионерски ефект, така што тие не можат да бидат препорачани општо.
Козметичките интервенции, особено имплантацијата на маснотии за липоатрофија во областа на лицето, имаа добри долгорочни резултати во неколку многу мали студии. Инјектирање со разни материјали за полнење е веројатно исто така можно за краткорочна козметичка корекција и, во споредба со имплантација на маснотии, е многу поевтино и полесно (слика 9).