Издание 22010 упатства за дијагностицирање и терапија на нарушувања на метаболизмот на липидите
Упатствата на Германското друштво за борба против нарушувањата на метаболизмот на липидите и нивните последици, ДГФФ е.В., ги вклучуваат сите липидни нарушувања. Особено внимание се посветува на кардиоваскуларната превенција. Препораките за „дијагностицирање и терапија на нарушувања на метаболизмот на липидите во медицинската пракса“ беа усвоени во мај 2009 година.
Главните фактори на атеросклероза се дислипопротеинемија, дијабетес мелитус, хипертензија и пушење. Промената во исхраната и начинот на живот е првиот чекор во успешната превенција на кардиоваскуларните заболувања.
Рана дијагноза
Во однос на раната дијагноза на фамилијарна хиперхолестеролемија, треба да се изврши испитување за можно нарушување на метаболизмот на липидите во рана возраст. Хетерозиготната форма на семејна хиперхолестеролемија се јавува кај секој 500 жители и е поврзана со висок ризик од кардиоваскуларни заболувања. Ако третманот е недоволен, коронарната артериска болест се манифестира на возраст од 30 години.
Класификација на нарушувања на метаболизмот на липидите
Дислипопротеинемии се метаболички нарушувања кои се карактеризираат со промени во концентрацијата и/или составот на еден или повеќе липопротеини во плазмата. Се прави разлика помеѓу примарни и секундарни нарушувања на метаболизмот на липидите:
- Примарна хиперхолестеролемија
- Примарна хипертриглицеридемија
- семејна хипертриглицеридемија
- Синдром на хиломикронемија и хиломикронемија
- Мешани хиперлипидемии
- семејна дисбеталипопротеинемија
- фамилијарна комбинирана хиперлипидемија
Секундарни болести
Хиперхолестеролемијата, предизвикана од зголемувањето на ЛДЛ честичките во плазмата, е потврдена како фактор на ризик за коронарна артериска болест (КСБ). Општата врска помеѓу зголемените концентрации на триглицериди и развојот на атеросклероза е тешко да се докаже од методолошки причини. Хипертриглицеридемија, предизвикана од зголемување на VLDL или одредени други липопротеини богати со триглицериди (остатоци од хиломикрон и VLDL), може, исто така, да доведе до оштетување на крвните садови ако HDL холестеролот е низок или ако составот на липопротеинските честички е ненормален. Без оглед на можниот ризик од атеросклероза, постои ризик од синдром на хиломикронемија со акутен панкреатит и нарушувања на микроциркулацијата, ако концентрацијата на триглицерид е значително зголемена (> 1.000 mg/dl).
Атеросклеротична плоча со прекин
Само утврдувањето на вкупната концентрација на холестерол не е доволно за целосно проценување на ризикот од атеросклероза и за добивање на одлуки за третман. Секогаш е потребно да се утврдат концентрациите на ЛДЛ холестерол и ХДЛ холестерол и триглицерид. И кај жените и кај мажите, намалената концентрација на ХДЛ е поврзана со зголемен ризик од коронарна артериска болест. Дури и ако вкупниот холестерол се мери под 200 mg/dl, може да има зголемен ризик од атеросклероза ако HDL холестерол е под 40 mg/dl (1,03 mmol/l).
Принципи на дијагностика
Пресметка на ЛДЛ холестерол според Фридвелд
ЛДЛ холестерол (mg/dl) =
Тотална хол. (mg/dl) - HDL-Chol. (mg/dl) - [триглицериди (mg/dl)]
Фримулата Фридвелд не може да се користи при концентрации на триглицерид во плазмата> 400 mg/dl
(4,57 mmol/l).
Првичните параметри на липидите треба да се одредат на празен стомак (12 часа од последниот внес на храна) и може да се повторуваат на секои 2-6 недели ако терапијата не била започната по првото утврдување. Ако вредностите на триглицерид се значително зголемени, концентрацијата на триглицерид треба повторно да се измери по најмалку една недела од апстиненција од алкохол.
Резултатите од тестот треба да се класифицираат како „нормални“ ако:
- Вкупен холестерол 40 mg/dl (1,03 mmol/l)
- Триглицериди 160 mg/dl (4,13 mmol/l)
и нема повеќе од 1 фактор на ризик
Триглицериди 130 mg/dl(3,35 mmol/l)
и постојат два или повеќе дополнителни фактори на ризик
Триглицериди 200 mg/dl (5,16 mmol/l)
LDL> 100 mg/dl (2,58 mmol/l)
Триглицериди 1.000 mg/dl (11,29 mmol/l)
Оваа тешка форма на хипертриглицеридемија обично се карактеризира со зголемување на VLDL и хиломикрони во крвта. Секундарните причини, како што се заболувања на црниот дроб и бубрезите, злоупотреба на алкохол, панкреатит и дијабетес мелитус, што ја нарушува постојната умерена хипертриглицеридемија, мора да бидат исклучени. Потребен е преглед на возрасни роднини од прв степен за да се провери семејната диспозиција.
Ако концентрацијата на триглицерид е над 1.000 mg/dl (11,29 mmol/l), се зголемуваат вискозноста на плазмата и целата крв. Бидејќи вискозноста на плазмата е една од главните детерминанти на микроциркулацијата, може да доведе до сериозни секундарни болести (синдром на хиломикронемија) како што се:
- акутен панкреатит
- церебрална слаба инфузија
- Ангина пекторис
- фамилијарна дисбеталипопротеинемија (болест на остаток)
Индикација (дадена во mg/dl) е подеднакво зголемена концентрација на холестерол и триглицерид (количник на холестерол/триглицерид од 0,7 до 1,3), предизвикана од акумулација на остатоци од хиломикрон и VLDL во плазмата. Липопротеинската електрофореза (широк бета опсег) или определувањето на фенотипот на аполипопротеин Е е понатамошен чекор. - фамилијарна комбинирана хиперлипидемија
Типично е присуството на различни фенотипови на хиперлипидемија (изолирана хиперхолестеролемија, изолирана хипертриглицеридемија или мешана хиперлипопротеинемија со истовремено зголемување на концентрацијата на ЛДЛ холестерол и триглицерид) во семејство со истовремена позитивна семејна историја за рано коронарно срцево заболување.
Цели на терапија
Целта на терапијата за намалување на липидите е да се намали ризикот од секундарни болести. Целите на терапијата се засноваат на глобалниот ризик на пациентот. Целната вредност за ЛДЛ холестеролот е поставена во согласност со глобалниот ризик. Глобалниот ризик е составен од следниве фактори на ризик: возраст, пол, вкупен холестерол, ЛДЛ холестерол, ХДЛ холестерол, како и присуство на пушење, дијабетес мелитус и генетски товар. Степенот на опасност може да се одреди од таканаречените резултати на ризик (PROCAM, ESC). Третманот вклучува сеопфатен совет што не треба да биде ограничен само на нарушување на метаболизмот на липидите.
Препораки на Германското друштво за кардиологија за пациенти со коронарна срцева болест (ЦХД)
Целни вредности за липидите во крвта
ЛДЛ холестерол 40 mg/dl
Триглицериди 20% стапка на настан/10 години врз основа на достапните калкулатори за ризик)
Со некои подготовки, пациентот исто така треба да плати повеќе за рецепт. Ова е случај со препаратите Аторвастатин/Сортис ® (Фајзер) и Ровустатин/Крестор ® (Астра Зенека), бидејќи производителите не се поклонија на фиксната количина пропишана од владата. Ровустатин исто така не е одобрен за третман на атеросклероза или за кардиоваскуларна превенција.
За сите нарушувања на метаболизмот на липидите, се препорачува редовна физичка активност и, доколку имате прекумерна тежина (обем на струкот: жени> 88 см, мажи> 102 см; индекс на телесна маса> 25 кг/м2), се препорачува одржливо намалување на телесната тежина. Активности ориентирани кон издржливост (одење, присилно одење, возење велосипед и пливање) од 30 минути на ден се корисни. Со должина од 30 минути по единица активност, корисни се умерени интензитети (50% максимален ритам на срцето) и фреквенции (најмалку 3х неделно).
Принципи на терапија со лекови
Ако промената на начинот на исхрана и начин на живот не доведе до посакуваната терапевтска цел, потребна е фармакотерапија за дислипопротеинемија (генерално по 3 месеци, доколку нема манифестирано васкуларно заболување). Треба да се напомене дека кај пациенти кои штотуку имале миокарден инфаркт, концентрацијата на ЛДЛ холестерол може да биде лажно ниска до 3 месеци. Само по ова време, конечно може да се процени дозата на одржување на агенсот за намалување на холестеролот.
Препораки за терапија со лекови
Примарна хиперхолестеролемија:
Инхибитори на HMG-CoA редуктаза (статини), на пример, аторвастатин, росувастатин, симвастатин, правастатин, флувастатин, ловастатин.
Стандардните дози на овие лекови обично го намалуваат ЛДЛ холестеролот за 30-40%. Удвојувањето на дозата доведува само до понатамошно зголемување на ефективноста од 6%. Ризикот од несакани ефекти (трансаминази, ЦК) се зголемува со зголемување на дозите. Доколку целните вредности не се постигнат со статини, постои можност за комбинација со никотинска киселина, фибрати, разменувачки смоли или инхибитор на апсорпција на холестерол, како што е езетимиб. Ова доведува до понатамошно намалување до 20-25%.
Смолите со јонска размена се несистемски опции за терапија кои обезбедуваат 15-30% намалување на ЛДЛ холестеролот. Со Колесевелам, подобрен лек од оваа класа на супстанции е достапен во форма на таблети од 2008 година. За разлика од старите смоли за размена како што се колестирамин, тој не покажува никакви проблеми со толеранција на гастроинтестиналниот тракт и исто така може да се земе многу добро во комбинација со статин и/или езетимиб.
Во тешки форми на хиперхолестеролемија, ако коронарна срцева болест веќе е поставена и промената на исхраната во врска со комбинирана терапија со лекови не доведе до доволно намалување на ЛДЛ холестеролот, индицирана е ЛДЛ афереза (елиминација на екстракорпорална ЛДЛ).
Во случај на нарушувања на секундарниот метаболизам на липидите, постојаната терапија на основната болест е главниот фокус, доколку е можно. Доколку ова не е доволно, мора да се следи истата постапка како и примарните нарушувања на метаболизмот на липидите, земајќи го предвид квалитетот на животот.
Примарна хипертриглицеридемија:
Покрај апсолутната апстиненција од алкохол, може да се спроведе терапија со фибрати, никотинска киселина или препарати од рибино масло. Убедливи податоци за студијата во моментов не се достапни за оваа индикација.
Мешани хиперлипидемии:
Фокусот е на обидот да се донесе ЛДЛ холестеролот до целната вредност (види погоре).
Во фамилијарна комбинирана хиперлипидемија, терапијата зависи од моменталната констелација на липопротеини.
Фамилијарна дисбеталипопротеинемија и семејна комбинирана хиперлипидемија треба да се третираат со лекови дури и ако концентрацијата на триглицерид е релативно ниска и откако ќе се исцрпат сите диететски мерки.
Статините тука првенствено се користат. Кај пациенти со висок ризик со високи триглицериди и ниско ниво на ХДЛ холестерол, може да се комбинираат фибрати (на пример, безафибрат, фенофибрат) и/или никотинска киселина.
Пораки
Проверка 35
22 ноември 2020 година: Скрининг за хепатитис Б и Ц нов дел од здравствената контрола
Хепатит Ц.
22 ноември 2020 година: Објавен додаток на упатството С3
Инфо центар
Нарушувања на спиењето и нивни невролошки причини
Некролог Ралф Фурман
21 ноември 2020 година:
20-ти ноември Ден на германскиот црн дроб
20 ноември 2020 година: Ризик од тешки курсеви за КОВИД-19: цироза на црниот дроб
Билтен ХИВ и повеќе on-line
Ажурирани информации за темата ХИВ и сексуално преносливи болести секој месец.
За лекарите, луѓето со ХИВ и сите заинтересирани.
ХИВ радар
20 ноември 2020 година: Ран почеток на терапијата
Снимка од грип
15 ноември 2020 година: Квадвалентна вакцина против високи дози Fluzone® за луѓе над 65 години на пазарот
Медиумска награда ХИВ/СИДА 2019/2020
11 ноември 2020 година: Предлози и апликации до Германската фондација за СИДА до 15 јануари 2021 година.
10 ноември 2020 година: Шприцеви со каботегравир за PrEP кај жени 89% поефикасни од таблетите
Вакцинација против корона
09 ноември 2020 година: Вакцината нуди 90% заштита
Подкаст: HCV во времето на Корона
02 ноември 2020 година: Во тековниот подкаст, експертите објаснуваат дека индикацијата за третман на хронични инфекции на хепатитис Ц не е променета за време на пандемијата Ковид 19.
ХИВ Глазгов 2020 година
26 октомври 2020 година: Долгорочни податоци за ДОВАТО
Терапија со шприц со ХИВ
25 октомври 2020 година: ЕМА издаде препорака за одобрување за првата парентерална ХИВ-терапија со долго дејство со Рекамбис (рилпивирин) и Вокабриа (каботегравир).
Тест, советување, лекување!
20 октомври 2020 година: Заинтересираните страни можат да ги дознаат најважните работи за хепатитисот Ц во новото едукативно видео
Сексуално преносливи инфекции
14 октомври 2020 година: Размачкувањето е сигурно дури и со само-собирање
Хепатит Ц: Студија СЕГА-Ц 2.0
12 октомври 2020 година: Сè уште има пречки за започнување на терапија со ДАА. Студијата CURRENT-C 2.0 бележи причини.