Издание 42018 Хепатит Ц - Тековни упатства
Оваа година беа ажурирани европските упатства и препораките на Здружението на постојани гастроентеролози (bng). Актуелниот додаток на упатствата на Германското друштво за гастроентерологија (ДГВС) е уште многу време.
Причината за ажурирањето беше одобрување на нови лекови за европското специјализирано друштво EASL и за значителните промени во цените на лековите пред неколку месеци. DGVS го ажурираше своето упатство за S3 во 2017 година. Наспроти позадината дека новите лекови се одобрени по консензуалната конференција што не може да се разгледа од методолошки причини, додатокот за терапијата треба да се достави „наскоро“, според ДГВС на својата веб-страница.
Упатствата на EASL, кои беа објавени на годишниот конгрес во пролетта, во некои точки отстапуваат од германските препораки. На пример, софосбувир/велпатасвир/воксилапревир се препорачува за третман наивни пациенти со ГТ3. Германските експерти се многу критични кон овие различни препораки. Поради оваа причина, само германските препораки за bng се разгледуваат во следната статија.
индикација
| Генотипирање против HCV, HVC-RNA, HCV |
| HBsAg, анти-Hbc |
| Анти-ХАВ |
| ХИВ серологија |
| ГОТ, ГПТ, ГГТ, АП |
| Билирубин, INR, албумин |
| Сатурација на трансферин (или феритин) |
| Креатинин (у-стикс) |
| Hb, леукоцити, тромбоцити |
| Холестерол, триглицериди |
Таб. 1 Основна лабораторија пред ХЦВ-терапија според препораките на бнг
Како и порано, нема препораки за приоритет на терапијата во Германија. Во принцип, секој пациент со хроничен хепатитис Ц може да се лекува. Исто така, постои политичка волја за искоренување на хроничен хепатитис Ц во Германија до 2030 година. Како и да е - според bng - одлуката за третман треба внимателно да се провери во секој поединечен случај. Причини против терапијата за време на одлуката може да бидат:
- недостаток на придржување кон терапијата
- неконтролирана потрошувачка на алкохол
- значително намален животен век како резултат на истовремени болести
- Одбивање на пациентот од третман
- Причини за лекување порано отколку подоцна се:
- напредна фиброза
- зголемен ризик од прогресија
- екстрахепатични манифестации на хепатитис Ц.
- Коморбидитети потенцијално поврзани со инфекција со ХЦВ
- Активност во медицински/медицински сестри
- Зголемен ризик од пренесување
Терапијата со супституција кај корисниците на дрога не е причина да се одбие терапијата, дури и ако се користи како додаток. Поголемата возраст не зборува против терапија во принцип, но очекуваната придобивка треба внимателно да се измери во секој поединечен случај.
посебни случаи
Бременоста е единствената апсолутна контраиндикација за третман. Бубрежна инсуфициенција или дијализа веќе не е проблем, не треба да се користи само софосбувир. Сега има ветувачки податоци за третман на акутен хепатитис Ц, но лековите за акутна инфекција не се одобрени, што носи ризик од постапка за регрес. При декомпензирана цироза, треба да се земат предвид функцијата на црниот дроб и резултатот на МЕЛД. Ако резултатот од МЕЛД е поголем, може да биде поевтино да се лекува по трансплантацијата на црн дроб. Ако не постои можност за трансплантација, хепатитисот Ц треба да се третира според bng, иако долгорочната корист не е сигурна со MELD> 19-23. За пациенти со Дете Б/Ц МЕЛД Табела. 2 Препораки за лекување наивни пациенти без цироза
Кај претходно нетретирани пациенти без цироза и без значително бубрежно оштетување, GT1-6 глакапревир/пибрентасвир за 8 недели или софосбувир/велпатасвир за 12 недели е стандарден. Во случај на GT1b или GT1a, Гразопревир/Елбасвир може да се избере од економски причини со иста ефективност. Софосбувир/Ледипасвир 8 недели може со GT1 или 4 со HCV-RNA 90%. Нема студии за овие нови ДАА. Ефективноста на овие супстанции може да се смета за еквивалентна.
Доколку има неколку еквивалентни опции за терапија, треба да се користат дополнителни аспекти за да се разликуваат индивидуалните опции за терапија:
- времетраењето на терапијата,
- потребата да се користи рибавирин,
- единечна или повеќекратна дневна доза на таблети и количина на таблети,
- евентуално покомплексната лабораториска дијагностика како што е тестирање за вирусен отпор,
- цената.
Во однос на економската ефикасност, пократките терапии обично се поекономични отколку подолгите. Тековен исклучок заклучно со септември 2017 година е комбинацијата на GZR + EBR за 12 недели терапија. Детални објаснувања за индивидуалните режими на терапија се дадени во сегашното упатство за S3 на DGVS.
Пред-третирана, без цироза
Табела 3 Препораки за пациенти со ГТ3 претходно третирани со IFN, рибавирин +/- софосбувир
За пациенти кои биле претходно третирани со интерферон + рибавирин или софосбувир или софосбувир + рибавирин, важат истите препораки како и за наивните пациенти кои се лекуваат - со исклучок на GT3. Во случај на глакапревир/пибрентасвир, се препорачува продолжување на терапијата до 16 недели; во случај на софосбувир/велпатасвир, треба да се размисли за дополнителна администрација на рибавирин.
За препораки за пациенти третирани со ДАА, видете подолу.
Компензирана цироза на GT1/2/4
Таб. 4 Препораки за компензирана цироза GT1/2/4
Во случај на компензирана цироза, времетраењето на терапијата за софосбувир/велпатасвир е исто колку што е 12 недели за пациенти без цироза. Истото важи и за гразопревир/елбасвир во GT1b. Спротивно на тоа, гразопревир/елбасвир не треба да се користи со GT1a и почетно оптоварување со вирус> 800,000 IU/ml и/или NS5A отпори.
Компензирана цироза GT3
| SOF + VEL (Epclusa®) | 12-ти |
| Наивна терапија со GLE + PIB (Maviret®) | 12-ти |
| GLE + PIB (Maviret®) предтретиран | 16 |
Таб. 5 Препораки за компензирана цироза GT3
Овие пациенти се особено тешки за лекување. Истото времетраење на терапијата се препорачува за софосбувир/велпатасвир, стапката на СВР од 97% без цироза до 91% со цироза (без рибавирин). Ако се додаде отпорност на NS5A (особено Y93H), стапката на SVR паѓа на 84%. Во оваа посебна ситуација, тест на отпор пред почетокот на терапијата и дополнителната администрација на рибавирин може да помогне. Стапките на СВР за глакапревир/пибрентасвир беа 98% кај пациенти наивни на третман (12 недели) и 96% кај претходно третирани пациенти (16 недели).
Компензирана цироза GT5/6
| Epclusa® | 9.996,65 € | 29.989,95 € | |
| Харвониќ | 14.995,00 € | 29.990,00 € | 44,985,00 € |
| Maviret® | 14.995,00 € | 29.990,00 € | 44,985,00 € |
| Совалдиќ | 16.808,56 € | 50.425,68 € | |
| Восевиќ | 20.036,23 € | 60.108,60 € | |
| Зепатиер® | 8.666,67 € | 26,001,00 € | |
| Информациите дадени овде се внимателно подготвени. И покрај сите напори, не можеме да ја гарантираме исправноста на дадените информации! | |||
Таб. 6 Преглед на цената е достапен HCV-DAA (договори за попуст не се земени предвид) Од 08/2018 година
Малку податоци се достапни за овие соelвездија. Затоа, се препорачува употреба според одобрението, т.е. 12 недели софосбувир/велпатасвир или глакапревир/пибрентасвир.
Декомпензирана цироза
Употребата на инхибитори на HCV протеаза обично е контраиндицирана. Софосбувир/велпаставир може да се земат предвид 12 недели, можеби со рибавирин, под услов функцијата на бубрезите да е доволна. Таквата терапија треба да се спроведува само во тесна соработка со центар за трансплантација.
Пациенти третирани со ДАА
Пред да започнете со повторен третман по неуспехот на ДАА, се препорачува определување на генотип за исклучување на нова инфекција и анализа на отпорност. Воксиплапревир/Велпатасвир/Софосбувир се одобрени за повторна терапија по неуспех на ДАА. Во случај на други комбинации освен индивидуални одлуки, има смисла да се добие второ мислење. Не се препорачува примарна анализа на отпор пред почетокот на терапијата или по неуспех со интерферон/рибавирин плус телапревир или боцепревир или интерферон/рибавирин плус софосбувир.
Рибавирин
Рибавирин е нуклеозиден аналог чиј точен механизам на дејствување во врска со терапијата за хепатитис Ц е непознат. Употребата на рибавирин може да се разгледа во:
Пациенти без/со компензирана цироза Дете А кај пациенти третирани со интерферон HCV GT3 и особено релевантна резистенција на NS5A. Тука, SVR12 под софосбувир/велпатасвир е 10% понизок и се препорачува дополнување со рибавирин.
Пациенти со декомпензирана цироза на детето Дете Б/Ц МЕЛД 22 ноември 2020 година: Скрининг за хепатитис Б и Ц нов дел од здравствената контрола
Хепатит Ц.
22 ноември 2020 година: Објавен додаток на упатството С3
Инфо центар
Нарушувања на спиењето и нивни невролошки причини