Кандидијаза - Енциклопедија Алтмајерс - Одделение за интерна медицина
Автори: Проф. медицински Питер Алтмајер, Анџелика Немет
Последно ажурирање на: 13.05.2020
Синоним (и)
дефиниција
Локализирана, исто така дисеминирана инфекција на кожата и/или мукозните мембрани, како и системски инфекции (особено кај пациенти со имуносупресија), предизвикани од диморфни зеле (квасец), главно од Candida albicans.
Инвазивната (системска) кандидијаза главно влијае на пациенти со дополнителни фактори на ризик (продолжена имуносупресија, неутропенија, долготрајна терапија со антибиотици со широк спектар) - многу стар - многу млад - многу болен).
Патоген
Печурки од кружен облик на овален квасец; Обично присутна во никнувачка форма, во ткивото (како инвазивно растечка габа) исто така и како нишка (псевдомицелиум).
Најчестиот претставник е C. albicans, како и поретки видови како што се C. tropicalis, Candida guilliermondii, C. parapsilosis, C. krusei. Човечките патогени видови Кандида се вообичаени сапрофити на мукозните мембрани. Кандида албиканс формира многу карактеристични постојани спори со дебели ledидови, хламидоспорите.
Диференцијацијата на различните видови може да се изврши со тест на микробна цевка или со тестови за асимилација и ферментација или со помош на молекуларни методи (PCR, MALDI-TOF тест).
Следниве фактори на вирулентност се важни за Candida albicans:
- Колонизација: кратки времиња на регенерација, широк pH и температурен опсег, придржување кон епител (манопротеини)
- Инвазија на ткиво: експресија на литички ензими (секреторни аспартатни протеинази (SAP) и фосфолипази - Calderone RA et al. 2001), формирање на специјални морфолошки структури (герминативни цевки); Промена помеѓу форма на едноклеточен квасец и повеќеклеточна филаментозна форма (диморфизам).
- Постојаност на ткивото: „фенотипски прекинувач“ „антигенска мимикрија“ = маскирање со сопствените структури на организмот, можност за формирање биофилмови.
Белешка: Секреторните аспартатни протеинизи (SAP) се изразуваат различно под променливи услови на животната средина и со различни видови на инфекција (Staib P et al. 2008). Во моментов има 10 познати SAP гени, чии различни функции се важни за вируленцијата на C. albicans. Покрај инвазијата на ткивата, тие исто така играат важна улога во адхезијата, формирањето на биофилм, фенотипното вклучување и диморфизмот (Staib P et al. 2008). Способноста на C. albicans да се префрли помеѓу две различни морфолошки форми, едноклеточна форма на квасец и повеќеклеточна филаментозна форма (хифа) се смета за суштински фактор на вирулентност (Диморфизам - Ramage G et all. (2005). Промената помеѓу различните форми на раст е реакција на различни можни услови на животната средина (Ернст ЈФ 2000). Посебна карактеристика на C. albicans и C. dubliniensis е формирање на псевдохифа (формирање на герминативни цевки) и кламидоспори под специфични услови (Calderone RA et al. 2001; Staib P et al. 1999) Способноста се користи за да се разликува од другите видови Кандида.Од формирањето на хифи се припишува основно значење, бидејќи оваа форма на раст претежно се наоѓа во инвазијата на ткивата.
Интересно исто така
Во околу 20% од машките ЛС колективи и околу 40% од женските колективи, пр.
Класификација
I. Кандидијаза на кожата:
II. Кандидијаза на мукозната мембрана:
Појава/епидемиологија
Квасеците од родот Кандида се наоѓаат како сапрофити во ниски концентрации кај дел од здравата популација:
- Стол> 50%
- Орофаринкс 30%
- Вагина 25%
- Кожа, поретко без симптоми.
Етиопатогенеза
Инфекција со кандида, претежно Кандида албиканс. Системските фактори на предиспозиција (многу стари, многу млади, многу болни) вклучуваат:
Дијабетес мелитус, дебелина, антибиотска терапија, имунолошки дефицит, бременост, Кушингова болест, Адисонова болест, хипопаратироидизам, хипотироидизам, имунолошки дефекти како резултат на имуносупресивна терапија (терапија со глукокортикоиди, цитостатска терапија) или во случај на ХИВ инфекција, земање инхибитори на овулација, работа во анти-овулациони лекови Environmentивотна средина, долгорочно носење облека што затнува.
Појава на инвазивни инфекции со кандида може да се забележи скоро исклучиво кај имуносупресивни лица!
Клиничка слика
Погледнете подолу соодветните клинички симптоми.
Кандидастоматитис, евентуално и езофагитис (евентуално дисфагични симптоми) се важни индикатори за длабока имуносупресија (на пр. ХИВ инфекција).
Системски инфекции со кандида: Кај пациенти со комплексни имуносупресивни нарушувања (евентуално во комбинација со неутропенија, долготрајна антибиотска терапија, хемотерапија), кандидафјунгија и дисеминирана висцерална кандидијаза (септикемија) со вклучување на црниот дроб, слезината, бубрезите, дното на окото (памучна волна Стадо), ендокардитис (I33.0) или остеомиелитис (M86.-).
Типична клиничка слика за пациенти со долготрајна неутропенија (на пример, по трансплантација на матични клетки) е хепатоспленична кандидијаза со повеќе апсцеси на слезината и црниот дроб (ван Прен Ј и сор. 2017).
дијагноза
Клинички симптоми кои укажуваат на кандидијаза.
Миколошка дијагностика; клетките на 'ртење типични за квасците се видливи во природен препарат заснован на KOH. Исклучување на бактериски инфекции.
Култура: Со оглед на отпорноста на некои видови Кандида (на пример, Кандида глабрата или други видови не-албиканци) на разни антимикотици, корисно е да се идентификуваат видовите. Ако во културата се најде само една колонија, постои сомневање за една комензална клетка на квасец. Културната идентификација на видот е сè уште неопходна за сите хронични релапси, особено кај имуносупресивни пациенти.
Метод на флуоресценција на пептидна нуклеинска киселина in situ хибридизација (PNA-FISH): Овој метод овозможува побрза диференцијација на видовите C. albicans и C. не-albicans во споредба со класичниот дијагностички метод за формирање на герминативни цевки.
Понатаму, видовите Кандида исто така може да се диференцираат биохемиски со проценка на различните профили на асимилација (Pappas PG 2006).
Боење со ПАС: Откривање на Кандида во делови на ткиво со употреба на боење со периодична киселина Шиф (ПАС).
Системска инфекција со кандида: Откривањето на системска инфекција со кандида е често тешко затоа што, од една страна, клиничките знаци се неспецифични, а од друга страна, откривањето на клетките на квасецот од крвната култура често не е успешно. Дури и со дисеминирана инвазивна кандидијаза, на пример кај ослабени имунолошки пациенти, крвните култури се негативни во над 50% (Holzheimer RG et al. 2002).
Откривањето на серолошките антитела е само со ограничена употреба поради недоволна чувствителност и специфичност (Ruhnke M et al. 2002).
Прегледот на дрвена светлина е несоодветен за откривање на кандидијаза.
Диференцијална дијагноза
терапија
Со зголемениот број на имунокомпромитирани пациенти и воведувањето на нови терапевтски методи, исто така, се зголеми и габичните инфекции опасни по живот. Проблематично беше и зголемувањето на отпорноста на достапните антимикотици.
Две главни групи на антимикотици, полиените и азолите, како алиламини, ја насочуваат клеточната мембрана. Единствениот системски употреблив полиен е амфотерицин Б, кој беше единствениот достапен антифунгален агенс во третманот на системски микози скоро 30 години.
Механизмот на дејство на оваа класа супстанции се заснова на врзување за стеролот/ергостеролот на клеточната мембрана, што доведува до формирање на пори. Како резултат на зголемување на пропустливоста на клеточната мембрана доведува до смрт на клетката. Секундарната отпорност на амфотерицин Б или на нистатин е ретка. Сепак, некои видови како што се C. lusitaniae и C. guilliermondii се првенствено отпорни на амфотерицин Б. Механизмот на отпорност на полиен во Кандида се чини дека е поврзан со намалување на содржината на ергостерол.
Еден проблем на амфотерицин Б е несаканите ефекти што ги предизвикува (особено нефротоксичноста). Со користење на поновите препарати на липозомалниот амфотерицин Б, нефротоксичноста може да се намали со споредлива ефикасност.
Имидазолите (на пр. Кетоконазол) и триазолите (на пр. Флуконазол) ја инхибираат синтезата на ергостерол со блокирање на зависниот ензим 14α-деметилаза од цитохром P450. Резултатот е акумулација на токсични претходници на ергостерол, намалување на ергостерол со резултат на нарушување на структурата на мембраната и инхибиција на некои ензими врзани за мембраната. Распространетата и долготрајна употреба на азоли, особено кај пациенти со ХИВ, доведе до зголемување на инфекциите од азол-отпорни соеви на кандида и до избор на видови на кандида со внатрешна отпорност на флуконазол, како што се C. krusei и C. глабрата. Флуконазол најчесто се користи против инфекции на Кандида од азолната група на супстанции.
Сега се идентификувани различни механизми што водат до отпор:
- Урегулирање на гени за транспортер на повеќе лекови (енк-транспортер ген и главен олеснувачки ген)
- Замена на аминокиселини во протеинот Erg11p (= целна структура на азолите)
- Урегулација на генот ERG11
- Промени во составот на стерол како резултат на недостаток на активност на стеролната десатураза, која е кодирана од генот Erg3.
Вориконазол, претставник на триазолите, има широк спектар на активности, вклучително и Кандида и Аспергилус (Walsh TJ et al. (2002). Тој е одобрен во Европа за третман на тешки, отпорни на флуконазол инфекции на Кандида. Одобрен е во ноември 2006 година Посаконазол одобрен за профилакса и терапија од прва линија кај орофарингеална кандидијаза. Во европски студии, огромното мнозинство изолати на Кандида покажаа голема чувствителност на овие азоли (Tortorano AM et al. 2006).
Алиламини: Алиламините со нивниот главен претставник тербинафин, исто така, интервенираат во биосинтезата на ергостерол, нивната целна структура е сквалена епоксидаза. Тие се користат во третманот на инфекции предизвикани од дерматофити. Отпорот сè уште не е познат кај луѓето.
5-флуцитозин: 5-флуцитозин, аналог на пиримидин со фунгистатичко дејство, се претвора во 5-флуороурацил во клетката од цитозин пермеазата; ова се меша со синтезата на нуклеинска киселина и протеини. Кај некои видови Кандида, вклучително и серотипот на C. albicans Б, C. glabrata и C. krusei, примарната отпорност не е невообичаена (Perea S et al. 2002). Бидејќи секундарната резистенција брзо се развива, 5-флуцитозин главно се користи во комбинација со амфотерицин Б или флуконазол. Покрај Кандида, во спектарот на активности спаѓа и Криптококиот Неоформанс.
Ехинокандини: Најновата класа на супстанции со целосно нова точка на напад се ехинокандините. Тие се меѓу липопептидите, кои се составени од цикличен хексапептид со странични ланци на Н-поврзани масни киселини. Ехинокандините го развиваат својот антифунгален ефект преку неконкурентна инхибиција на β - 1,3-глукан синтетазата и со тоа ја нарушуваат биосинтезата на клеточниот wallид (Ghannoum MA et al. 1999). Со каспофунгин, првиот претставник на оваа група на супстанции беше одобрен од ЕМЕА во 2001 година. Различни студии покажаа дека каспофунгинот е поефикасен од амфотерицин Б и флуконазол во третманот на кандидијаза на орофаринксот и хранопроводот (Вилануева А и сор. 2002). Ефективноста на каспофунгин против азол-резистентна Кандида е исто така од клиничко значење. Генерално, ехинокандините може да се видат како напредок во антифунгални терапија. Протеинот Fks1p, каталитичката подединица на β - 1,3-глукан синтетазата, веројатно е целната структура на ехинокандините (Даглас СМ и сор. 1997).
литература
Калдерон RA и сор. (2001) Фактори на вирулентност на Candida albicans. Трендови во микробиологијата 9: 327-335
Даглас СМ и др. (1997) Идентификација на FKS1 генот на Candida albicans како основна цел на инхибитори на 1,3-β-D-глукан синтазата. Антимикробни агенси и хемотерапија 41: 2471-2479
Ernst JF (2000) Фактори на транскрипција кај Candida albicans - еколошка контрола на морфогенезата. Микробиологија 146: 1763-1774
М-р Ганум (2000) Потенцијална улога на фосфолипазите во вирулентноста и габичната патогенеза. Осврти за клиничка микробиологија 13: 122-143
М-р Ганум и др. (1999) Антифунгални агенси: начин на дејствување, механизми на отпорност и корелација на овие механизми со бактериска резистенција. Прегледи за клиничка микробиологија 12: 501-517
Холцхајмер РГ и сор. (2002) Менаџмент на микози кај хируршки пациенти - преглед на литературата. Европски весник за медицински истражувања 7: 200-226
Pappas PG (2006) Инвазивна кандидијаза. Инфицирајте го Дис Клин Н Ам 20: 485-506
Perea S et al. (2002) Антифунгални отпор кај патогени габи. Клинички инфективни болести 35: 1073-1080
Ramage G et all. (2005) Биофилмови на Кандида: ажурирање. Еукариотска клетка 4: 633-638
Roderick JH (1994) Антифунгални лекови на повидок. Ама Акад Дерматол 31: 82-85
Рунке М и сор. (2002) Менаџмент на микози кај пациенти со хематолошко заболување и карцином - преглед на литературата. Европски весник за медицински истражувања 7: 227-235
Стаиб П и сор. (2008) Тетрациклин-индуциран израз на индивидуални секретирани аспартични протеази во Candida albicans овозможува скрининг на инхибиторот специфичен за изоензим. Антимикробни агенси и хемотерапија 52: 146-156
Стаиб П и сор. (1999) Формирање на хламидоспор на агар Стајб како специфична за видот карактеристика на Candida dubliniensis. Микози 42: 521-524
Tortorano AM et al. (2006) Кандидемија во Европа: епидемиологија и отпорност. Меѓународен весник за антимикробни агенси 27: 359-366
ван Прен Ј и сор. (2017) Хепатоспленична кандидијаза без претходно документирана кандидемија: Непризнаена дијагноза? Онколог 22: 989-994.
Вилануева А и сор. (2002) Рандомизирана двојно слепа студија за каспофунгин наспроти флуконазол за третман на езофагеална кандидијаза. Американскиот весник за медицина 113: 294-299
Walsh TJ et al. (2002) Вориконазол во споредба со липозомалниот Амфотерицин Б за емпириска антифунгална терапија кај пациенти со неутропенија и постојана треска. Весник за медицина во Englandу Англија 346: 225-234
Wildfire А и сор. (1994) Биорасположивост на флуконазол во кожата по орални лекови. Микоза 37: 127-130