Карцином на сафагус ел-IPH; Настава на текстови во посебна патологија

дефиниција
Карцином на хранопроводот е малиген тумор на хранопроводот. Туморите можат да се поделат на сквамозен (приближно 50-60%), адено (30-40%) 7 и крајно диференцирани карциноми (10%) 9. Меланомите се наоѓаат во 0,1% од случаите 7. Карциномот на хранопроводот е далеку најчестата неоплазма во хранопроводот 8. (97-98% од сите тумори на овој орган)

етиологија

Патогенеза
Познато е дека еден од првите чекори во развојот на хранопроводот карцином е трансформација на колонообразен епител во колонообразен епител дисплазија за сквамозен клетка CA или мукоза на Барет за адено CA 5. Сепак, понатамошните мутации кои се одговорни за малигната трансформација, тогаш се разликуваат за двата ентитета 5 .

Инактивацијата на генот супресор во туморот p53 игра клучна улога во развојот на езофагеален карцином 5. Кај сквамозен карцином на хранопроводот, ваквите промени може да се детектираат приближно во 33-55% од случаите 6. Висок процент на овие мутации на алелен ген се наоѓаат без загуба на другиот алел 6. Ова резултира или во губење на активноста на протеинот tp 53 (LOF) или развој на онкогени ефекти (GOF) 6 .

Со негативно влијание врз регулацијата на клеточниот циклус и „системот за поправка на несовпаѓањето на ДНК“, гените p15 и p16 исто така придонесуваат за прогресија на туморот во хранопроводот карцином 5. Инактивација на p16 (губење на алел во хромозомот 9p21-22; генот MTS -1, кој го кодира протеинот p16 6) со мутација, бришење и/или хиперметилација доведува до неконтролирана пролиферација на клетките 5. Губење на алелот на генот p16, кој ја регулира функцијата на генот на ретинобластом, се наоѓа кај 70-90% од туморите и веќе може да се открие кај популацијата на диплоидните клетки во езофагусот на Барет 5. Хиперметилации на регионот на промоторот p16, од друга страна, често се наоѓаат во карциномите на Барет и се зголемуваат во тек на низата 5 .

Понатаму, откриено е засилување на циклин-Д1 (генот на циклин-Д1 се наоѓа на хромозомот 11q13) во Сквамозен клетка, што им дава на туморските клетки предност на растот 5. Студиите покажаа дека прекумерната експресија на циклин Д1 е во корелација со слаба прогноза, зголемена фреквенција на метастази во лимфните јазли, висока стапка на пролиферација на тумор и слаба реакција на хемотерапија 5 .

Промените што исто така се појавуваат во диспластичниот епител и со тоа рано во развојот на сквамозен карцином на хранопроводникот се однесуваат на загубите на алелите (LOH) на хромозомскиот регион 3p14.2 6. Кревкиот ген на хистидин тријада (ген FHIT) лоциран овде е ген кој потиснува тумор и е особено чувствителен на ефектите на хемиските канцерогени 6. До 80% од сите сквамозен карциноми на хранопроводот покажуваат LOH на овој ген локус 6, при што почесто се погодени тешки пушачи и алкохоличари отколку кај пациенти без анамнестички аномалии 6 .

Засилување и преголема експресија на EGFR 6 се наоѓа во 40-71% од дисплазии и инвазивни карциноми на хранопроводот. Покрај тоа, двата лиганди на рецепторот, EGF и TGF-α, се преекспресирани во клетките на карциномот 6. Студиите покажаа дека степенот на преголема експресија на EGFR е во корелација со степенот на диференцијација и фреквенцијата на метастази во лимфните јазли 6. Изразувањето на лигандите EGF и TGF-α е исто така поврзано со длабочината на инвазијата и на крајот со прогнозата на туморите 6 .

Макроскопија - Морфологија

Локализација:
Сквамозен карцином обично се развива во областа на средниот или долниот хранопроводник 1 6, карциномите на Барет во долната третина на торакалниот хранопровод. 1 10. Повеќето тумори се длабоко инвазивни за време на дијагностицирањето и затоа не можат повеќе да се ресецираат куративно 6. Просечната големина на сквамозен карцином е околу 6,5 см 8. При проценка на големината на туморите по фиксација на формалин, мора да се земе предвид дека ресецираниот примерок на хранопроводот значително се намалува (маргините на ресекција се намалуваат на 32-39%, а проксималните маргини на ресекција се намалуваат повеќе 8). Туморот станува помал за вкупно приближно 10% 8 .

микроскопија

Сл. 536: Цревна метаплазија: замена на сквамозен епител (бледо розова, горната половина на сликата) на долниот езофагус со колоноозен епител со пехарски клетки (долна половина на сликата)

Сл. 562: Рамо до рамо со зрела сквамозна епителија и цревен површински епител со пехарски клетки (ПАС)

Сл. 170: Баретов карцином на хранопроводот. Препознатливи се туморските формации на жлезда, туморските клетки со раселена нуклеарно-плазма врска и хиперхроматски јадра со делумно јасно препознатливи јадра.

Покрај далеку доминантниот „класичен“ сквамозен карцином, постојат и ретки специјални форми 6:

Варијанти на морфологија на сквамозен карцином

Карцином на вретено	Макроскопски, тие се појавуваат како полипоид-конфигурирани форми на сквамозен карцином, кои се составени од сквамозен диференциран и саркоматозна компонента 6. Во саркоматозните делови може да има дури и диференцијација на 'рскавицата, коскеното ткиво или мускулното ткиво 6. Поради нивниот ендолуминален раст, туморите обично се дијагностицираат рано и затоа имаат релативно добра прогноза 6 .
Базалоиден сквамозен карцином	Тие претставуваат многу малигна варијанта на сквамозен карцином во која доминираат мономорфни базалоидни туморски клетки и се јавуваат само неколку мали туморски делови со јасна сквамозна диференцијација 6 .
Веркузен сквамозен карцином	Тие се многу ретки, високо диференцирани карциноми на сквамозен клетки кои се состојат од туморски клетки кои се релативно нормални цитолошки и кои растат агресивно локално, но не метастазираат 6 .

Хистопатолошкото оценување е стандардизирано 3. Критериумите за оценување на сквамозен карцином се засноваат на степенот на корнификација, формирање на меѓуклеточни мостови и раслојување на епителните асоцијации 3. Кај аденокарциномите, формирањето на жлездените структури е суштински критериум 3 .

Анатомското ширење (стадирање) на овие тумори се проценува според TNM класификацијата 3 .

Тумор морфологија по неоадјувантна терапија

метастаза

клиника
Карциномот на хранопроводот обично е поврзан без рани симптоми 9. Класичен водечки симптом е дисфагија (тешкотија при голтање) 2 со фреквенција од приближно 87% 9. Сепак, дисфагија се јавува само кога луменот е стеснет за повеќе од 50% 9 и е особено забележлив кај пациентот кога храната е сува 2. Други симптоми вклучуваат губење на тежината (71%), ретростернална болка (46%), регургитација (30%) и псевдохиперсаливација (неможност да се проголта плунка) 9. Засипнатост, кашлица и болка во грбот се ретки симптоми 9. Евентуално опиплив тумор и опипливи метастази на лимфните јазли на грлото на матката се наоѓаат само кога растот на туморот е добро напреднат 9. Паранеопластични синдроми може да се забележат особено кај карциноми на мали клетки 8 .

Дијагноза

Сл. 538: Ендосонографија на хранопроводот: Со помош на ендосонографија, wallидот на хранопроводот може да се визуелизира во форма на пет наизменични слоеви со различна ехогеност, така што длабочината на туморската инвазија може прецизно да се утврди предоперативно.
Првиот слој е хиперехоичен и претставува интерфејс помеѓу балонот и површната мукозна мембрана.Вториот слој е хипоехоичен и покажува ламина проприја и мускуларис и третиот слој е повторно хиперехоичен и претставува субмукоза. Четвртиот слој е хипоехоичен и претставува muscularis propria и петтиот слој е повторно хиперехоичен и претставува интерфејс помеѓу серозата и околното ткиво.
На горната слика може да се забележи проширување на мукозниот/субмукозниот слој

Торакс/абдомен на КТ: Со КТ, особено асиметрично задебелување на wallидот (> 5мм) може да ги даде првите индикации за раст на туморот 1. Сепак, тој не е во можност соодветно да ги разликува длабочините на пенетрација на туморот (Т фази) 14 и повеќе служи за истражување на врската помеѓу примарниот тумор 2 и исклучувањето на далечните метастази 12. Во однос на статусот на Т, прегледот е пред се од важност при проценка на растот на туморот надвор од идот (Т4) и евентуално вклучување на соседните структури [1] 4. Проценката на статусот на N е отежната од фактот што не сите зголемени лимфни јазли содржат туморско ткиво и не се зголемени сите метастатски погодени лимфни јазли 14. Сензитивноста и специфичноста се дадени како 11-77% и 71-95% 4. Општо, сепак, торакалните и абдоминалните лимфни јазли со дијаметар поголем од 1 см и супраклавикуларните лимфни јазли со> 5 мм треба да се сметаат за зголемени и затоа се сомневаат дека 1 најсилен надреден 14. На пример, чувствителноста при откривање на хепатална колонизација е 70-80% 4 .

Сл. 539: КТ торакс: Може да се забележи задебелување на wallидот на хранопроводот со стеснување на луменот

Диференцијална дијагноза

Бенигни тумори на хранопроводот: леомиоми, липоми, фиброми, хемангиоми, грануларни невробластоми (тумори на Абрикософ), папиломи, аденоми и полипи 9 .
Хочкинов лимфом 9
Карцином на срце 9
Стеноза на лузни 9
Ахалазија 9
Дивертикулум 9
Склеродерма 9

терапија

Локација на примарниот тумор: колку е поголем карциномот, толку е полоша прогнозата 8 .
Големина на тумор: колку е поголема должината и длабочината, толку е полоша прогнозата 8 .
Тип на раст: скерозен карцином има најлоша прогноза како резултат на предвремена и неповратна стеноза и туморска кахексија 8. Полипоидни растечки или педицирани сквамозни карциноми имаат подобра прогноза отколку стенозирачките и улцеративните форми 8 .
Број на погодени лимфни јазли 2: Најважно за прогнозата е присуството или отсуството на регионални LN метастази 78 .
Пол и возраст 2
Фаза 2 на ТНМ и длабочина на инвазија 7
Лимфангиоза карциноматоза [2]
Време на работа 2
ост-оперативни компликации 2
Ресекција на Р0 27
Хистологија 2

Во случај на локално напредни тумори, т.н. „одговорите“ особено имаат корист од мултимодалната терапија 2. (10-годишна стапка на преживување од 45%) Мултимодалната терапија доведе до значително подобрување на прогнозата 2 .

Невообичаено висок процент (околу 10-15%) од пациентите покажуваат повеќе примарни тумори и/или малигни заболувања во други органи на регионот на главата и вратот [6]. Без оглед на фазата и употребените модалитети на терапија, стапката на 5-годишно преживување на сквамозен карцином е тука само 5-9% 6 .

Превенција
Во моментов нема превентивна медицинска контрола во Германија 2. Единствен исклучок се пациенти кај кои езофагусот на Берет е дијагностициран ендоскопски и кои потоа се подложени на редовна следна ендоскопија 2. Ефективноста на оваа стратегија за надзор се демонстрира со стабилно зголемување на стапката на дијагностициран ран карцином на Барет 2. Во моментов, околу 40% од ново дијагностицираните карциноми на Барет доаѓаат како рани наоди во Клиниката 2 .

понатамошно читање

Проценка на мултимодалноста на ракот на хранопроводот: Предоперативно стадирање и следење на одговорот на терапијата
Д-р Тае Јунг Ким; Хјае Јанг Ким, д-р; Кјунг Вон Ли, д-р; Мун Су Ким, д-р; Проценка на мултимодалноста на ракот на хранопроводот: Предоперативно стадирање и следење на одговорот на терапијата, Радиографика 2009; 29: 403-421

Карцином на хранопроводот
Зиверт Rуниор. Карцином на хранопроводот. Онкологот. 10.1007/s00761-007-1272-2.

Патологија и нова класификација на UICC на езофагеален карцином
Wittekind C, Oberschmid B. Патологија и нова класификација на UICC на езофагеален карцином. Онколог. 2010 година 16: 453-461.

Карцином на хранопроводот - дијагноза и терапија
Баумхоер Д, Рамадори Г. Карцином на хранопроводот - моментален статус на дијагноза и терапија. Весник за гастроентерологија. 2005 април; 43 (4): 399-409.

Сквамозен карцином и аденокарцином на хранопроводот
Bollschweiler E, Ell C. Сквамозен карцином и аденокарцином на хранопроводот. Онколог. 2004 10: 1168-1178.

Етиологија, молекуларна биологија и патологија на сквамозен карцином на хранопроводот
Offner FA. Етиологија, молекуларна биологија и патологија на сквамозен карцином на хранопроводот. Патолог. 2000 септември; 21 (5): 349-57.

ингеренциите

1 д-р Тае Јунг Ким; Хјае Јанг Ким, д-р; Кјунг Вон Ли, д-р; Мун Су Ким, д-р; Проценка на мултимодалноста на ракот на хранопроводот: Предоперативно стадирање и следење на одговорот на терапијата, Радиографика 2009; 29: 403-421

2 .Р. Siewert, Esophaguskarzinom, Onkologe 2007, 13: 949-960

3 C. Wittekind, B. Oberschmid, Pathology and New UICC Classification of Esophageal Carcinoma, Onkologe 2010, 16: 453-461

4 D. Baumhoer, G. Ramadori, Esophagus carcinoma - моментален статус на дијагноза и терапија, Z Gastroenterol 2005; 43: 399-409

5 E. Bollschweiler, C. Ell, сквамозен карцином и аденокарцином на хранопроводот, Onkologe 2004 • 10: 1168–1178

6 F. A. Offner, Етиологија, молекуларна биологија и патологија на сквамозен карцином на хранопроводот, Патолож 2000, 21: 349-357

7 S. E. Mills, D. Carter, J. K. Greenson, and V. E. Reuter, Sternberg’s Diagnostic Surgical Pathology, Lippincott Williams & Wilkins, 4. revised edition

8 W. Remmele, Pathology Vol. 3 црниот дроб, Гале, панкреас, респираторен тракт, Спрингер-Верлаг Берлин Хајделберг, 2. издание 1996

9 М. Милер, Хирургија за студии и пракса 2010/11: Земајќи ги предвид предметниот каталог и усните испити на медицинските испити

10 W. Böcker, патологија; Elsevier GmbH, Минхен, 4-то издание 2008 година