Кардиоваскуларна медицина - Самит за превенција 2018 година
ДОИ: https://doi.org/10.4414/cvm.2018.00575
Датум на објавување: 17 октомври 2018 година
Кардиоваскул Мед. 2018; 21 (10): 264-266
Превенцијата е подобра од лекот
Превенцијата е подобра од лекувањето - ова е точно денес повеќе од кога и да е, бидејќи можностите за примарна и секундарна превенција се проширија енормно. Понатаму, класичните фактори на ризик како што се стареење, вежбање, пушење, липиди, крвен притисок и дијабетес се во преден план; можностите да се намалат овие фактори на ризик, сепак, се проширија енормно благодарение на новите терапевтски можности. Покрај тоа, постојат нови лекови за инхибиција на тромбоцити и разредување на крв за понатамошно спречување на срцеви удари, кои неизбежно се поврзани со формирање на тромб. Самитот за превенција 2018, на кој присуствуваа околу 160 учесници од цела германски јазик Швајцарија во кампусот Кареум во Цирих, се занимаваше со овие најнови случувања (Слика 1–4).
Хиперлипидемија кај луѓето
Томас Ф.Личер во своето воведно предавање истакна дека во основа сите имаме хиперлипидемија. Всушност, луѓето се единствените суштества во еволуцијата кои имаат толку високо ниво на холестерол, а особено нивоа на ЛДЛ холестерол. Во Швајцарија, на пример, просечните вредности на ЛДЛ холестеролот се околу 3,0 mmol/L, додека другите цицачи како глувци, стаорци и зајаци имаат LDL вредности под 0,5 mmol/L. Дури и приматите како шимпанзата имаат масовно пониско ниво на ЛДЛ холестерол отколку кај луѓето. Соодветно на тоа, артериосклерозата, главно предизвикана од ЛДЛ холестерол, е типична болест на човекот. Дури и лица кои живееле пред 5000 години имале тешки артериосклеротични промени во нивните коронарни и грловни артерии доколку достигнат одредена возраст. Мумиите кои биле испитани во компјутерскиот томограм веќе покажуваат најтешки промени во предната интервентрикуларна гранка, десната коронарна артерија и во садовите на вратот и особено на аортата. Така, хиперхолестеролемијата се чини дека е генетски наследена човечка особина стекната со мутација на еволуцијата, што во голема мера ја објаснува фреквенцијата на срцев удар и мозочен удар.
Културни разлики
И покрај претежно генетското определување на нивото на ЛДЛ холестерол, постојат разлики во различни етнички групи и култури. Северните и Американците имаат значително поголемо ниво на ЛДЛ холестерол од Јапонците. Покрај генетските разлики, важна улога може да има и диетата, особено потрошувачката на риба кај Јапонците. Исто така, интересни се нивоата на ЛДЛ холестерол кај луѓето кои продолжуваат да живеат како ловци и собирачи, како што се Индијанците Цимане. Нивото на ЛДЛ холестерол кај оваа популација е 2,2 mmol/L. Компјутеризирани томографски студии исто така покажуваат дека овие соеви едвај покажуваат калцификација на коронарните садови дури и во староста. Масаи, народ кој главно живее во рурални области во Танзанија и Кенија, исто така, има значително пониски нивоа на ЛДЛ холестерол од лицата кои живеат во урбани средини.
Така, дискусијата за таканаречените нормални нивоа на холестерол повторно се зафати, и веројатно - и тоа е прикажано пред сè со најновите испитувања на PCSK9 и студиите за рандомизација на Менделија - нивоата на ЛДЛ холестерол од 0,5 mmol/L се можеби дури и со практично отсутна инциденца и преваленца поврзани со атеросклероза и нејзините компликации како што се срцев удар и мозочен удар. Соодветно на тоа, новите упатства за превенција на ЕСС, кои во моментов се развиваат под раководство на професорот Франсоа Мах од Geneенева, ќе ја зафатат оваа тема одново.
Фамилијарна хиперхолестеролемија
Дејвид Нанчен од Лозана истакна дека семејната хиперхолестеролемија, која е особено поврзана со високи нивоа на ЛДЛ холестерол, е почеста отколку што се сметаше порано. Особено во случај на семејна историја на лица кои се подложени на преглед или пациенти кои поминале низ некој настан, свесно барање на истиот мора да се изврши со соодветни мерења на липидниот профил и исто така одредување на липопротеин (а).
Упатствата на ЕСС
Хајнц Дрексел од Фелдкирч истакна употреба на статини и езетимиб во согласност со упатствата на ЕСС и повторно ни покажа дека релативното намалување на ризикот во секоја област на ЛДЛ холестерол е споредливо, додека апсолутното намалување на ризикот е секако поизразено со висок ризик отколку со низок Ризик. Времетраењето на третманот, т.н. „ризик за животно време“, исто така, игра важна улога.
Како правилно се мерат липидите, покажа подетално Валтер Ф. Рисен од Сент Гален. Особено, тој истакна дека ЛДЛ холестеролот практично не е под влијание на моменталниот статус на исхрана и дека вредностите и вредностите на постот после јадење ги покажуваат практично истите резултати.
Коронарни плаки
Лоренц Робер од Берн тогаш покажа интересни истражувања со интраваскуларен ултразвук кај пациенти со коронарна артериска болест и истакна дека коронарните артерии првично се шират за да создадат простор за растечките атеросклеротични плаки (т.н. позитивно ремоделирање или ефект на Глагов) и дека статините како На пример, росувастатин, кој се користел во неговите студии, ги стабилизира плаките и, доколку е потребно, ги намалува.
Пропротеинконвертаза субтилизин/кексин тип 9 (PCSK9)
Ставот на Федералната канцеларија за јавно здравје
Кристијан Милер од Базел тогаш истакна дека двајца инхибитори на PCSK9 во моментов се одобрени во Швајцарија од Федералната канцеларија за јавно здравје, имено еволокумаб (Репата ®) и алирокумаб (Пралуент). И двете ги намалуваат кардиоваскуларните настани повеќе отколку само статинот кај пациенти со висок кардиоваскуларен ризик.
Податоците со еволукумаб од студијата Фурие [1] (Слика 5) и под-студијата Ебингхаус [2] го потврдуваат добриот безбедносен профил на еволукумаб кај 27.564 пациенти по акутен коронарен синдром, дури и со многу ниски вредности на ЛДЛ (0,8 mmol/л) Еволокумаб (140 мг на секои 2 недели или 420 мг месечно) ја намали смртноста на ЦВ, инфаркт, мозочен удар и нестабилна ангина или реваскуларизација за 15% и кардиоваскуларна смрт, инфаркт, мозочен удар само за 20% во текот на 2,2 години, но ја задржа смртноста пониска непроменети.
Студијата за резултатите од ODYSSEY [3] ги испита ефектите на алирокумаб (75 или 150 мг на секои 2 недели) кај 18 924 пациенти 1-12 месеци по акутен коронарен синдром како додаток на највисоката толерирана доза на аторвастатин или росувастатин. Алирокумаб ја намали кардиоваскуларната смрт, инфаркт, мозочен удар и нестабилна ангина за 15% и вкупната смртност за 15% во текот на 4 години (слика 5).
цел екран Слика 5: Главни резултати од испитувањата FOURIER и ODYSSEY OUTCOMES (изменето од студијата Фуриер NEJM 2017; 376: 1713–1722 и Американскиот колеџ за кардиологија 9 март 2018 година; од: CARDIX ® - Прирачник за кардиоваскуларна медицина, Цирих куќа за срце, само-објавено 2018)
Поради високата цена на инхибиторите на PCSK9, Федералната канцеларија за јавно здравје ја ограничи нивната употреба, имено:
- кај пациенти со фамилијарна хиперхолестеролемија со ЛДЛ холестерол> 5 mmol/l или> 4,5 mmol/l, кај оние со дијабетес, зголемен липопротеин (а) од> 50 mg/dl, тешка хипертензија и/или a Семејна историја на ран кардиоваскуларен настан (мажи 3,5 mmol/L и покрај статини или> 2,6 mmol/L и повторени настани и/или интервенции во рок од 5 години;
- кај пациенти со изразена нетолеранција на статин (3 различни статини) и кај пациенти со висок ризик кои не ги постигнуваат целните вредности со високи дози на статин и езетимиб.
Нови терапии и други фактори на ризик
Улф Ландмесер од Берлин покажа ветувачки перспектива за идните агенси за намалување на липидите со нови концепти на терапија, како што се мешање на РНК или антисенс терапија и инхибитори на синтезата PCSK9.
Августо Галино од Белинзона демонстрираше дека, покрај коронарна срцева болест и мозочен удар, периферната артериска оклузивна болест е важна компликација на атеросклерозата.
Ажурирање на дијабетес
Конечно, Маркус Лајмер од Берн ги посочи новите можности за спречување на дијабетес, кој исто така игра важна улога во периферната артериска оклузивна болест. Тој беше во можност да пријави вистински чекор напред во спречувањето на дијабетисот, имено ефектот на новите антидијабетични лекови, особено инхибиторите на транспорт на натриум-глукоза како што се емпаглифлоцин или дапаглифлоцин и други молекули. За прв пат, беше можно да се покаже на големи испитувања со овие лекови дека намалувањето на нивото на гликоза во крвта е поврзано со намалување на вкупната смртност. Ефектот на овие лекови врз развојот на срцева слабост е исто така особено интересен, што сега се спроведува во различни испитувања.
Антикоагулација како превенција
На работилница и предавање, антикоагулацијата за превенција од мозочен удар беше презентирана од Мајкл Куне од Базел и Андреас Луфт од Цирих. Детално беа разгледани добрите и лошите страни на секој NOAC, како и дијагнозата и класификацијата на емболичен мозочен удар.
Двојна анти-тромбоцитна терапија (DAPT)
Конечно, Стефан Виндкекер од Берн зборуваше на темата превенција на исхемија според АЦС: ДАПТ за кого и колку долго? Во случај на нови настани по срцев удар, тромбоцитите играат суштинска улога, тие во голема мера спречуваат формирање на коронарен тромб и затоа инфаркт. Сепак, двојната инхибиција на тромбоцитите со аспирин и P2Y12 инхибитор како што се клопидогрел, тикагрелор или прасугрел е поврзана со зголемен ризик од крварење. Поради 2017-та фокусирана ажурирање на ЕСЦ за двојна антитромбоцитна терапија [4], мора да се земат предвид ризикот од исхемија и крварење на пациентот и употребениот стент за да се овозможи персонализирана секундарна превенција.
Кредити
ингеренциите
1 Sabatine MS, Giugliano RP, Keech AC, Honarpour N, Wiviott SD, Murphy SA, et al. Еволокумаб и клинички резултати ги игличаат пациентите со кардиоваскуларни заболувања. N Engl J Med. 2017; 376 (18): 1713-22.
2 Giugliano RP, Mach F, Zavitz K, Kurtz C, Im K, Kanevsky E, et al. Когнитивна функција во рандомизирано испитување на еволукумаб. N Engl J Med. 2017; 377 (7): 633-43.
3 Евалуација на кардиоваскуларните исходи по акутен коронарен синдром за време на третманот со алирокумаб - ИСХОДИ ОДИСЕЈ. Презентирани од д-р. Филип Штег на Годишна научна сесија на Американскиот колеџ за кардиологија (ACC 2018), Орландо, ФЛ, 10 март 2018 година. Интернет: https://www.acc.org/latest-in-cardiology/clinical-trials/2018/03/09/08/02/одисеја-исходи
4 Valgimigli M, Bueno H, Byrne RA, Collet JP, Costa F, Jeppsson A, Jüni P, et al. 2017 ESC фокусираше ажурирање на двојна антитромбоцитна терапија кај коронарна артериска болест развиена во соработка со EACTS: Работна група за двојна антитромбоцитна терапија кај коронарна артериска болест на Европското здружение за кардиологија (ESC) и на Европската асоцијација за кардио-торакална хирургија (EACTS ) Eur Heart J. 2018; 39 (3): 213-60.
Објавено под лиценца за авторски права
"Наведи извор - некомерцијално - без деривати 4.0".
Нема комерцијална повторна употреба без дозвола.
Погледнете: emh.ch/en/emh/rights-and-licences/