Клиничката слика на дивертикулоза и дивертикулитис - FETeV

Дивертикулозата опишува појава на бројни испакнатини во облик на вреќа (= дивертикулум, латински: отсутни, отстапувања) на мукозата на дебелото црево во области на мали мускулни празнини. Дивертикула сама по себе може да се појави низ целиот дигестивен тракт, особено хранопроводот, јејунумот и дебелото црево.

Сепак, дивертикулите на дебелото црево (дивертикулоза на дебелото црево) се првенствено релевантни за практиката на клиничка и нутриционистичка терапија. Овие се обично псевдодивертикули во кои испакнатостите се формираат само од мукозната мембрана, а не од целиот inalид на цревата. Воспаление на една или повеќе дивертикули резултира со дивертикулитис кој бара третман.

Дивертикулозата на дебелото црево нема симптоми кај повеќето луѓе. Без компликации што го водат пациентот до лекар, присуството на дивертикула се открива само за време на цревни прегледи од други причини. Затоа е тешко да се процени колку луѓе во населението се погодени од дивертикулоза. Некои проценки доаѓаат од серии на обдукција и прегледи на Х-зраци, со фреквенција дадена за лица под 40-годишна возраст со околу 10%, за лица над 65-годишна возраст со 30% и за лица на возраст над 80 и повеќе со 50% до 66% [март 2008]; [Com 2009]. Затоа е договорено дивертикулите да се јавуваат почесто во староста. За почетокот на болеста се верува дека е во 6-8 деценија од животот [март 2008 година]. Сепак, неодамнешните истражувања покажуваат зголемување на инциденцата кај помлади пациенти [Веи 2011]. Околу 85% од погодените не покажуваат симптоми или компликации за целиот свој живот [Сал 2005].

Причини и фактори на ризик

И покрај големата појава на дивертикули на дебелото црево кај популацијата и бројните податоци од истражувањето, за причините сè уште се шпекулира. Според преовладувачката доктрина во медицинските кругови, дивертикулите произлегуваат од интеракција на висок внатрешен притисок (особено во случај на хроничен запек) и ослабен цревен ид.

Сепак, некои автори се повеќе критички гледаат на овој поим во поглед на наодите од последните години. На пример, во новиот пристап кон објаснување на причините за формирање на дивертикулум, Спилер се повеќе се фокусира на промените во цревниот wallид. Како што феноменот се зголемува со текот на годините, главните причини за тоа се ослабен сврзно ткиво, опаѓање на еластичноста и намалено снабдување со нерв. Сепак, досега има само индикации за ова од студии врз животни [Шпи 2015].

Врз основа на неодамнешните набудувања од епидемиолошките студии, според кои запекот поретко се поврзува со појава на дивертикула, тој исто така се сомнева на микробиотичко влијание. Досега, научниците претпоставуваа дека ниската преваленца на дивертикулоза во африканските и азиските земји е поврзана со големата потрошувачка на влакна и придружните поголеми количини на столицата и понискиот цревен притисок. Бидејќи влијанието на запекот не е потврдено неодамна, Шпилер претпоставува дека очигледно неповолната „западна“ диета придонесува за промена на цревната флора. Ова, пак, може да биде делумно одговорно за разни симптоми на дивертикуларна болест или за премин во дивертикулитис. Заштитното влијание на растителна исхрана може да се објасни и со позитивни промени во составот на бактериите во дебелото црево. Досега, сепак, само кај животните е потврдено дека диетата со акцент на месо и млечни производи доведува до зголемено населување на неповолни или патолошки микроби [Spi 2015].

Стабилност на цревниот wallид

Цревниот wallид го поминуваат колагенските влакна, кои му даваат еластичност на органот и му овозможуваат да се прилагоди на волуменот на столицата. Пациентите со дивертикулоза покажуваат зголемено „вкрстено поврзување“ на колагенските влакна, што ја нарушува еластичноста на цревата [Вес 1995]. Како резултат, може да биде потешко да се компензира променетиот волумен на столицата, што доведува до зголемување на цревниот притисок. Таквите вкрстени врски на колаген се зголемуваат од околу 40-та година од животот. Ова исто така одговара на возраста во која се зголемува инциденцата на дивертикулоза. Зголемениот внатрешен цревен притисок за возврат го стимулира формирањето на колаген, што значи дека цревниот wallид продолжува да ја губи еластичноста. Специјални ензими (металопротеинази) кои се вклучени во распаѓање или ремоделирање на колагенските влакна, исто така, се јавуваат во поголеми количини кај погодените и фаворизираат промени во квалитетот на цревниот wallид [Мим 2004].

Доказите дека промените во сврзното ткиво се одлучувачки фактор во формирањето на дивертикулум, покажуваат и ретки генетски болести како што се синдромот Вилијамс-Берен или синдромот Елерс-Данлос. И во двата синдрома има дефекти во генските сегменти кои се одговорни за формирање на еластин и колаген. Како резултат, погодените страдаат од дивертикуларна болест на млада возраст, понекогаш дури и во детството [Spi 2015].

Фактот дека дивертикулите се јавуваат главно во индустријализираните земји, додека тие се релативно ретки во Африка и Азија, рано сугерираше дека влијанијата врз животната средина можат да играат голема улога во нивниот развој. Врз основа на нивните набудувања во Африка, авторите како Пеинтер и Буркет ја утврдиле теоријата во 60-тите и 70-тите години од минатиот век дека важна причина е различната содржина на диетални влакна во регионите [Паи 1971]. Кога ги споредуваше Европејците со Африканците, африканската група се истакнуваше по своите посилни, пофлексибилни colonидови на дебелото црево. Бидејќи оваа разлика се развива само кај возрасните, очигледно е влијанието на факторите на животната средина, особено диетата [Wat 1985].

Понатамошни докази за силното влијание на условите во животната средина се дадени со набудување дека дивертикуларната болест е почеста кај иселениците од земји со мала преваленца на дивертикулоза во индустриски развиените земји. Фреквенцијата, исто така, се зголемува со должината на нивниот престој [Hje 2006]. Сепак, овој развој не може да се припише исклучиво на диета која е прилагодена на западните услови. Други фактори на животниот стил, како што се пушењето, недостаток на вежбање, нивоа на приход и повисок животен век, исто така, може да се сметаат како фактори што влијаат.

Поради зголемената преваленца кај староста, постои општа согласност дека процесите поврзани со стареењето играат улога во развојот на дивертикулите. Некои автори сметаат дека дивертикулозата е дегенеративно заболување кое се развива првенствено како резултат на губење на потпорното ткиво и намалено снабдување со нерв [Спи 2015] Со возраста, еластичноста на цревниот wallид се намалува, што ја зголемува веројатноста за појава на испакнатини. Некои студии исто така обезбедуваат докази за посиромашно пренесување на стимулот, што сè повеќе ја ослабува перисталтиката [Гол 2003]; [Гол 2007].

Навики во исхраната

Фактот дека дивертикулозата се јавува претежно во цивилизираното, западно општество, сугерираше рано дека современите навики во исхраната даваат значителен придонес за нејзиниот развој. Мал внес на диетални влакна и голема потрошувачка на рафинирани јаглехидрати и производи од животинско потекло - како што е типично за „западната“ диета - може да биде одговорен за ова.

Епидемиолошките студии покажуваат, меѓу другото, превентивен ефект на овошјето и растителното влакно врз развојот на симптоматска болест на дивертикуларни. Од друга страна, голема потрошувачка на црвено месо досега е идентификувана како најсилен единствен фактор на ризик [Ald 1994]. Сепак, дали видот на месото е одлучувачки или степенот на преработка игра улога сè уште не е испитано.

Во 2013 година, студија спроведена од Пери и неговите колеги предизвика сензација во професионалниот свет, која заклучи дека малата потрошувачка на влакна и запекот немаат никакво влијание врз ризикот од дивертикулоза. Авторите ги подложиле учесниците во студијата на колоноскопија и истовремено ги прашале за нивната исхрана и цревни навики. Ниту високата потрошувачка на влакна не беше поврзана со помала инциденца на дивертикула ниту честа констипација со поголем ризик [Пи Пи 2013]. Сепак, треба да се забележи дека ретроспективните студии само некогаш ја разгледуваат моменталната состојба. Кога учесниците развија дивертикули; Тешко е да се процени ретроспективно дали дивертикулозата постои подолго време и дали другите навики во исхраната можеле да го фаворизираат образованието во минатото. Од друга страна, во голема проспективна студија, високата потрошувачка на влакна има позитивно влијание врз веројатноста за развој на дивертикулитис [Кро 2014]. Тековните препораки за диета богата со растителни влакна затоа продолжуваат да бидат од голема важност.

Дебелината

Дебелината и особено зголемената големина на половината се поврзани со значително поголем ризик од дивертикулитис. Во две големи студии на мажи, ризикот од БМИ од 30 беше зголемен за фактор четири [Рос 2008] или за 78% [Штр 2009]. Покрај тоа, проинфламаторните цитокини формирани од масното ткиво промовираат развој и повторување на дивертикулитис [Лилјак 2012].

Пушењето го зголемува ризикот од симптоматска дивертикуларна болест за околу 23% [Hje 2011]. Познавањето на ефектите од потрошувачката на цигари врз стареењето на кожата сугерира дека има и дегенеративно намалување на сврзното ткиво во дебелото црево како резултат на никотин, што предиспонира формирање дивертикула [Spi 2015].

Појава на болест

Цревните дивертикули се наоѓаат претежно на опаѓачкото црево (опаѓачки дел од дебелото црево) и на сигмоидниот дебело црево (јамка во форма на S на дебелото црево што продолжува до ректумот). Левострана дивертикулоза од овој вид се јавува првенствено кај кавкаското население.

Правострана дивертикулоза, која влијае на асцендентното црево, е ретка во оваа земја и главно се наоѓа кај азиското население.

Поголемиот дел од дебелото црево дивертикули се „лажни“ дивертикули или псевдодивертикули, во кои само мукозната мембрана, а не целиот интестинален wallид со сите слоеви на wallидот е свртена нанадвор. Дивертикулите се формираат во области на мускулни празнини, особено каде што крвните садови излегуваат од мезентериумот (мезентерија) преку мускулот за да ја снабдат мукозната мембрана. За разлика од тенкото црево и ректумот, надолжните мускули на дебелото црево не формираат униформа мускулна цевка, туку се згуснуваат во три мускулни жици (таенија). Мускулните области помеѓу нив се далеку помалку развиени отколку во другите делови на цревата и затоа се повеќе склони кон формирање на дивертикулум.

Мукозната мембрана првично се притиска во мускулните празнини со висок внатрешен притисок. Во понатамошниот тек, ова поминува низ мускулот и формира испакнатини кои излегуваат над нивото на цревата. Ова создава дивертикули со големина од околу 0,5 до 1 см. Околниот мускул создава стеснет врат на дивертикулум, што промовира таложење на цревната содржина во дивертикулата.

Доминантната локализација во задниот дел на дебелото црево се објаснува, меѓу другото, со

зголемената густина на снабдување со артерии, а со тоа и на празнини во мускулите,
зголемениот внатрешен притисок исто така
силната перисталтика во областа пред ректумот [Ср. 2014].

Специфичните околности што доведуваат до дивертикули сè уште се слабо разбрани. Неколку истовремени процеси, како што се нарушено движење на дебелото црево, недоволен внес на влакна, воспаление и промени на колаген, веројатно ќе придонесат за ова.

Додека мнозинството од погодените остануваат без симптоми цел живот, индивидуалните дивертикули стануваат воспалени во околу 10-25% од случаите како резултат на таложење столче, остатоци од груба храна, слуз и гној [литература во [Хал 2010]]. Бидејќи мукозната мембрана не може да се протега, таа лесно може да се искине, создавајќи микро-перфорации. Колонизацијата на бактериите создава фокуси на локално воспаление. Дали постоечката дивертикулоза ќе се развие во дивертикулитис не може да се предвиди, бидејќи појавата на такви воспаленија не зависи од бројот или големината на дивертикулите.

Воспалението првично потекнува од самите дивертикули, а потоа може да се прошири на околниот intestид на цревата. Врз основа на некои структурни карактеристики на дивертикулите на дебелото црево, може да се заклучи зошто тие се особено подложни на воспалителни процеси:

Крвните садови се носат низ потоците, се протегаат и се компресираат. Како резултат на намалениот проток на крв во мукозната мембрана, се ослабува ткивото во областа на дивертикулумот.
Тесниот врат на дивертикулумот фаворизира таложење на остатоци од столица во вреќата. Зацврстените камења во столицата и фецесот можат да го иритираат wallидот на дивертикулумот и да доведат до микроскопски повреди. Во исто време, недостатокот на празнење го зголемува оптоварувањето на бактериите во рамките на дивертикулумот.
Бидејќи дивертикулите на дебелото црево се формираат само од мукозната мембрана, тие се многу тенки ledидови и се склони кон перфорации [Ср. 2014].

Различни откритија во последниве години, исто така, сугерираат дека болеста дивертикулум е хронично воспалително заболување на дебелото црево, кое е во голема мера лесна на почетокот и може да се манифестира во изразен дивертикулитис. Основа за оваа хипотеза се, на пример, докази за хронична инфилтрација на лимфоцити во мукозната мембрана и зголемено производство на цитокин кај дивертикуларна болест.

Симптоми

Сè додека нема компликации, болеста обично нема симптоми.

Доколку дивертикулозата се претвори во симптоматска болест на дивертикуларна, тоа се манифестира првенствено како болка во стомакот (типично во левиот долен дел на стомакот и обично после јадење), гасови или промена во дијареја и запек. Симптомите често личат на синдромот на нервозно дебело црево.

Во дивертикулитис, theидот на цревниот дивертикулум и често непосредната област (перидивертикулитис) е воспален. Ова е изразено во:

акутна, претежно левострана болка во долниот дел на стомакот (често трае со денови)
болни движења на дебелото црево
променети навики на дебелото црево (запек, понекогаш наизменично со дијареја)
Треска
Подуеност
Гадење и повраќање
Тркачко срце
промени во бројот на бели крвни клетки (леукоцитоза)

Компликации и последици

За дивертикулитис е потребен третман затоа што ако опстане постои ризик воспалениот wallид на дивертикулумот да ослаби и да пукне (перфорација на дивертикулум). Бегството на цревната содржина може да се прошири на околното ткиво и да доведе до опасно по живот воспаление на перитонеумот (перитонитис).

Помали повреди (микроперфорации) фаворизираат мали апсцеси во околното масно ткиво и во мезентериумот. Покрај тоа, воспалителните процеси можат да доведат до формирање на фистула во соседните органи, како што се уринарниот меур, вагината или тенкото црево. Повторено воспаление, исто така, промовира лузни во погодените области и може да доведе до стеснување (стеноза) на цревата на долг рок.

Кога артериите пукаат во дивертикулите, крварењето од анусот може да биде привремено или редовно. Во повеќето случаи овие ќе престанат сами по себе. Сепак, лекарот треба да се обиде да ја утврди точната причина, бидејќи може да има сериозна перфорација на цревата или друга состојба како што се канцерогени чиреви, полипи или хемороиди. Крварењето од дивертикулата е почеста во асоцијација со десна страна дивертикулоза, но исто така е почеста кај постари пациенти.

Дијагноза

Дивертикулозата без симптоми често се открива случајно за време на ендоскопски преглед. Методи за снимање кои покажуваат ефекти врз животната средина, покрај самите дивертикули, се погодни за дијагностицирање на болести на дивертикулум. Сонографскиот преглед дава прва слика.

Компјутеризирана томографија или томографија со магнетна резонанца се особено погодни за квантификација на погодените области и дијагностицирање на фистули. Колоноскопија, од друга страна, го отежнува идентификувањето на воспалените дивертикули, бидејќи фокусот на воспалението обично е надвор од цревата. Тестот на крвта покажува зголемени маркери на воспаление, како што се Ц-реактивен протеин (ЦРП) и леукоцитоза. Сепак, особено кај постари пациенти и луѓе со слаб имунолошки систем, овие промени во крвта можат да бидат само од умерени до непостоечки. Зголемено ниво на калпротектин, исто така, може да се открие во столицата.