Кога на пациентот му треба дијализа?
Ние користиме колачиња за континуирано развивање на DAZ.online и за подобро и подобро да ги прилагодуваме на вашите потреби. DAZ.online се финансира преку рекламирање, а за ова се поставени и колачиња. Затоа, користењето на страницата е можно само со согласност за употреба на колачиња. Детали за употребата на колачиња може да се најдат во нашата политика за приватност.
Ние користиме колачиња за да го подобриме вашето искуство и да испорачаме персонализирана содржина. Финансирани сме и од рекламирање на кои им требаат колачиња. Затоа, за да користите DAZ.online, треба да се согласите за употреба на колачиња.
"Штета! Но, DAZ.online не може без колачиња, меѓу другото, затоа што ние се финансираме од приходите од рекламирање. Затоа, во моментов не можете да го користите DAZ.online без оваа согласност.
Weал ни е, но не можете да пристапите до DAZ.online без да се согласите со употребата на колачиња.
- DAZ.online
- ДАЗ/АЗ
- ДАЗ 15/2018
- Кога ќе пациентот .
Клиничка аптека
Прогресијата на бубрежната инсуфициенција може подобро да се процени со помош на равенката на ризик KFRE
Кога се дијагностицира откажување на бубрезите, секогаш се појавуваат неколку прашања. Една од нив е колку брзо ќе се развие болеста кај соодветниот пациент со цел конечно да се достигне фазата што на англиски јазик е позната како „Бубрежна болест на крајот на стадиумот“ (ESRD). (Скоро) целосна слабост на бубрезите е синоним за дијализа, трансплантација на бубрег (ако тоа е сè уште можно) или смрт од уремија. Ризикот од брзо опаѓање на функцијата на бубрезите може значително да варира од пациент до пациент (види рамка „Стадизирање на бубрежна инсуфициенција“).
Фаза на бубрежна инсуфициенција според KDOGI [1]:
Фаза 1: GFR> 89 ml/min со протеинурија: бубрежна болест без функционално оштетување
Фаза 2: GFR 60 - 89 ml/min без протеинурија: благо функционално оштетување на бубрезите
со протеинурија: заболување на бубрезите со оштетување на функцијата
Фаза 3: GFR 30 - 59 ml/min: заболување на бубрезите со умерено оштетување на функцијата
Фаза 4: GFR 15-29 ml/min: заболување на бубрезите со сериозно оштетување на функцијата
Фаза 5: GFR
Доколку оваа проценка на ризик успее со прифатлива сигурност, тоа носи предности во одлуката,
- кој пациент треба да се набудува повнимателно и да се грижи малку подетално,
- кого треба да се диетира малку построго (што на крајот на краиштата може да биде ограничување на неговиот квалитет на живот) и
- кој и со каква итност би можел да стане кандидат за списокот за трансплантација на Еуротрансплант.
Како критериум серумскиот креатинин и серумската уреа
Кога се гледа прогнозата на прогресијата на болеста, брзо стана очигледно дека двата конвенционални параметри на задржување - серумски креатинин и серумска уреа - се соодветни само во ограничена мерка. Овие параметри беа премногу слика, под влијание на мускулната маса и моменталниот внес на храна. Самиот факт дека креатининот доаѓа од мускулите и затоа се ослободува во крвта во толку мали количини кога има недостаток на мускулна маса што повеќе не се акумулира видливо дури и со напредната бубрежна инсуфициенција, водена и сè уште доведува до многу задоцнети дијагнози (види рамка „ Проблем на вредноста на серумскиот креатинин ").
Проблем на вредноста на серумскиот креатинин
Креатининот е биолошки отпаден производ што произлегува од креатин фосфат, енергетски резерват на мускулните клетки. Кога креатин фосфатот ја дава својата фосфатна група на ADP, преостанатиот креатин се менува преку спонтано затворање на прстенот во креатинин, кој повеќе не може да зафаќа фосфатна група и се отстранува од мускулната клетка за бубрежна елиминација. Околу 1% од креатинот се губи на овој начин секој ден.
Креатининот се акумулира во серумот кога се намалува функцијата на бубрезите, но исто така е умерено зголемен кај луѓето со натпросечна мускулна маса, како што се бодибилдерите и покрај нормалната функција на бубрезите. И обратно, нормална серумска вредност на креатинин (
Несигурни формули
Двете формули што ги користат лабораториите за клиничка хемија за да го претворат серумскиот креатинин во проценетата стапка на гломеруларна филтрација (eGFR) додаваат на неточноста. Формулата MDRD (модификација на диета кај бубрежни заболувања) и формулата CKD-EPI (хронична соработка со епидемиологија на бубрежни заболувања) се именувани според студиите во кои се развиени [3, 4], и обајцата имаат едно заедничко: Мора да направите без мускулна маса и телесна тежина - овие не се познати во лабораторијата. Резултатот од пресметката се базира на „просечна личност“ со површина на телото 1,73 м 2, како привремено решение. Тука треба да се напомене дека истражувањето, според кое просечната површина на телото на возрасната популација во западните земји е 1,73 м 2, е стара скоро еден век и денес сигурно повеќе не ја одразува реалноста. Сето ова замаглување резултира со неточност што се додава на варијабилноста како резултат на различните мускулни маси.
За разлика од формулата MDRD и CKD-EPI, формулата Cockcroft-Gault, која вклучува телесна тежина, обезбедува значително посигурни вредности [5].
Со количник на албумин-креатинин за равенка на ризик KFRE
Од 2001 година, Навдип Тангри и сор. Тестираат формули за идентификување на пациенти со бубрежна инсуфициенција во фаза од 3 до 5 со брза прогресија на болеста (целосна бубрежна инсуфициенција за која е потребна дијализа во рок од две до пет години). Студијата беше завршена во 2008 година, објавена во 2011 година, а резултатите беа потврдени со мета-анализа објавена во 2016 година [6, 7].
Авторите брзо сфатија дека 3-променлива формула заснована само на возраст, пол и eGFR не може да го предвиди ризикот од прогресија со доволно точност. 4-променлива формула додава количина на албумин-креатинин во урината - слично на клиренсот на креатинин, креатининот излачуван во урината служи како фактор на корекција. 8-променлива формула исто така вклучува четири параметри кои се мерат во серумот, имено калциум, фосфат, водород карбонат и албумин. Бидејќи резултатите од 4-променливата формула се скоро точни како и резултатите од 8-променливата формула, таа се утврди како поедноставната формула. Tangri го прави достапен во форма на „калкулатор за ризик“ на својата почетна страница: бубрегfailurerisk.com [8].
Кога денес се споменува „Равенката за ризик од откажување на бубрезите“ (KFRE), може да се претпостави дека се мисли на формулата со 4 променливи. Друга студија оттогаш покажа дека формулата е исто така применлива кај деца со хронична бубрежна слабост [9].
Едноставна анализа
Квантитативното одредување на албумин и креатинин во урината се релативно едноставни анализи кои се достапни дури и како методи на нега за мерење во практики или аптеки. Бидејќи Тангри не дава никакви спецификации, eGFR може да се вметне во равенката попрецизно со користење на формулата Коккрофт-Голт отколку што можат да направат клиничко-хемиските лаборатории со МДРД или ЦКД-ЕПИ формулата [5]. Со KFRE, достапна е алатка за лесно идентификување на пациенти на кои им се заканува брза прогресија на заболување на бубрезите.
Диета и електролити со проблеми
Фармацевтската нега на овие пациенти започнува со многу баран совет за нивната исхрана.
Националното упатство за здравствена заштита „Бубрежни заболувања кај дијабетес кај возрасни“ препорачува дневно внесување протеини од 0,8 g на кг телесна тежина, без да навлегувате во степенот на бубрежна инсуфициенција. Како што покажа студијата МДРД, уште помал внес на протеини ја зголемува смртноста на пациентите како резултат на симптоми на недостаток на протеини (квашиоркор), кои имаат посилен ефект од истовремено ублажување на симптомите на уремија (како резултат на намаленото снабдување со азот) [10].
Серумските електролити важни за исхрана кај пациенти со бубрежна инсуфициенција се калиум, фосфат и претежно натриум. Од нив, калиумот е најважен параметар на краток рок, бидејќи брзото зголемување како резултат на диетална грешка при напредна бубрежна слабост поради аритмии може да доведе до смрт.
За разлика од калиумот, долгорочните последици се во преден план со фосфатот, особено васкуларна калцификација како резултат на калциум фосфат, кој е ретко растворлив на неутрална pH вредност. Нормалната вредност на фосфатот во крвта е помеѓу 0,8 и 1,45 mmol/l и мора да се чува константна во овие граници за да се избегне долгорочно оштетување. Правилното управување со фосфат се состои од намален внес на фосфат и правилна употреба на фосфатно средство за врзување погодно за пациентот. Покрај тоа, повеќето пациенти имаат ограничување на сол на 5-6 g на ден, со цел да се спротивстави на зголемената тенденција за едем.
Обрни внимание на можните интеракции
Се подразбира дека овие пациенти бараат критично ракување со лекови (пропишани или посакувани за само-лекување) што може да ја загрози работата на бубрезите. Ова е особено точно за НСАИЛ кога пациентите користат инхибитори на системот на ренин-ангиотензин (ACE инхибитори или сартани) и диуретици. Интеракцијата позната како „тројно чучење“ (троен напад) е една од најчестите причини за акутна бубрежна инсуфициенција кај геријатрија.
Престанете со метформин порано?
Пример за улогата што фармацевтот ја игра во грижата за пациентите со бубрежна инсуфициенција е совет за долгорочно планирање на терапија за дијабетичари, особено затоа што дијабетисот е една од основните причини за хронично заболување на бубрезите. Во март 2013 година, Комисијата за лекови при Германското лекарско здружение (Акди) објави значително зголемување на спонтаните извештаи, на пр. Понекогаш фатална млечна ацидоза со метформин [11]. До пред неколку години, метформинот беше контраиндициран во Германија со GFR под 60 ml/min и сега може да се даде во намалена доза до GFR од 45 ml/min (што одговара на фаза 3 според KDOGI).
Скандинавска студија со извештаи за случаи на млечна ацидоза покажува ризици од оваа практика кај пациенти со брзо напредувана бубрежна инсуфициенција. За време на периодот на набудување од две години, 5408 пациенти на метформин терапија имале три случаи на млечна ацидоза, но изненадувачки никој во највисоката возрасна група. Во еден од случаите, коморбидитет беше карцином на панкреас со метастази во црниот дроб, но авторите не видоа никаква врска со GFR. Во другите два случаи, кои не покажаа некои сериозни коморбидитети, GFR значително се подобри по настанот, од кој авторите заклучија дека брзото опаѓање на бубрежната изведба ја активира млечната ацидоза.
Слична констелација постои кај бубрежната инсуфициенција кои беа идентификувани како ризични пациенти со помош на KFRE. Користењето на формулата кај дијабетичарите може да помогне да се запре зголемувањето на млечната ацидоза пријавена од Акд со префрлување на овие пациенти од метформин во инсулин порано отколку предоцна. Времето ќе покаже дали ова навистина може да успее. |
[2] Колб Г.Ф., Лајшкер АХ. Медицина на стареењето. Научна издавачка компанија, Штутгарт 2009 година
[3] Леви АС и сор. Попрецизен метод за проценка на стапката на гломеруларна филтрација од серумски креатинин: Нова равенка за предвидување, Ann Intern Med 1999; 130: 461-470
[4] Левеј АС и сор. Нова равенка за проценка на стапката на гломеруларна филтрација. Ен Интер Интер Мед; 150: 604-612
[5] Алтер М, Зиглмаер М. Совршена формула. Dtsch Apoth Ztg 2013; 153 (32): 54-58
[6] Тангри Н и сор. Предвидлив модел за прогресија на хронично заболување на бубрезите до откажување на бубрезите. ЈАМА 2011; 305 (15): 1553-1559
[7] Тангри Н и сор. Мултинационална проценка на точноста на равенките за предвидување на ризик од откажување на бубрезите. Метаанализа. ЈАМА 2016; 315 (2): 164-174
[9] Виники Е и сор. Употреба на равенка за ризик од откажување на бубрезите за да се утврди ризикот од прогресија до бубрежна болест во завршна фаза кај деца со хронична бубрежна болест. JAMA Pediatr 2018; 172 (2): 174-180
[10] Национално упатство за здравствена заштита за бубрежни заболувања кај дијабетес кај возрасни; Регистарски број. nvl-001d, заклучно со: 28.09.2015 година; www.awmf.org
[11] Акди. Зголемување на спонтаните извештаи за млечна ацидоза поврзана со метформин. Dtsch Ärztebl 2013; 110 (10): A464
[12] Стернер Г и сор. Бубрежна функција кај голема група на пациенти третирани со Метформин со дијабетес мелитус тип 2. Br J Diabetes Vasc Dis 2012; 12 (5): 227-231