Кога псоријазата ги напаѓа зглобовите

Ние користиме колачиња за континуирано развивање на DAZ.online и за подобро и подобро да ги прилагодуваме на вашите потреби. DAZ.online се финансира преку рекламирање, а за ова се поставени и колачиња. Затоа, користењето на страницата е можно само со согласност за употреба на колачиња. Детали за употребата на колачиња може да се најдат во нашата политика за приватност.

кога

Ние користиме колачиња за да го подобриме вашето искуство и да испорачаме персонализирана содржина. Финансирани сме и од рекламирање на кои им требаат колачиња. Затоа, за да користите DAZ.online, треба да се согласите за употреба на колачиња.

"Штета! Но, DAZ.online не може без колачиња, меѓу другото, затоа што ние се финансираме од приходите од рекламирање. Затоа, во моментов не можете да го користите DAZ.online без оваа согласност.

Weал ни е, но не можете да пристапите до DAZ.online без да се согласите со употребата на колачиња.

  • DAZ.online
  • ДАЗ/АЗ
  • ДАЗ 15/2016
  • Кога псоријазата е .

псоријаза

Голем арсенал на лекови ги инхибира воспалителните процеси

Околу секој петти пациент со псоријаза страда и од симптоми на кожа и од зглоб. Кај 80 проценти од погодените, промените на кожата прво се појавуваат многу години пред да се развие псоријатичен артритис. Сепак, може да се развие и пред или без псоријатични симптоми на кожата (по 10%). Симптомите на ПСА се манифестираат во болка, излив на зглоб, црвенило и оток преку зглоб, утринска вкочанетост, губење на функцијата и деформација на зглобовите. Фокусот на првата појава е на возраст од 35 до 45 години [1].

Повеќе манифестации на ПСА

Посебна карактеристика на ПСА е неговиот хетероген клинички спектар, кој се движи од вклучување на периферни зглобови и 'рбетот до екстра-артикуларни манифестации како што се ентезитис (воспаление на тетивите) и увеитис (воспаление на средната кожа на окото).

Дактилитис, оток познат како "колбас прст" или "колбас прст", исто така, често се развива. За разлика од ревматоидниот артритис (РА), поплаките за зглобовите обично се појавуваат асиметрично (само лево или само десно). Карактеристична е „наезда во гредата“, т.е. Х. дека се зафатени основните, средните и крајните зглобови на прстот или палецот. Во најлош случај, може да се појави деформација на зглобовите и ремоделирање на коските во текот на болеста [1].

Според Мол и Рајт, можат да се разликуваат пет подвидови на ПСА [2]:

  • асиметричен олигоартритис (приближно 70%),
  • симетричен полиартритис (20%),
  • дистален интерфалангеален артритис (вклучување на зглобовите на прстите и прстите; 5-10%),
  • осакатување на артритис (со сериозно оштетување на зглобовите; 5%),
  • анкилозен спондилитис со или без вклучување на периферниот зглоб (5-40%).

Сепак, анкилозирачкиот спондилитис генерално се гледа како независна болест (види Табела 1). Различните форми на ПСА можат да се појават една по друга или паралелно. Затоа, почетната шема на наезда обично не дозволува какво било предвидување за понатамошниот тек на болеста.

Сл. 2: Еритема на погодениот лакт.

Причини за болеста: TNF-α и интерлеукини

Фактор на туморна некроза алфа (TNF-α) и други цитокини (особено интерлеукини) играат централна улога во активирањето на одблесоци во кожата и зглобовите. Прекумерното производство на цитокини промовира воспалителни механизми, кои решително придонесуваат за клиничката манифестација на псоријаза.

TNF-α, исто така, доведува до зголемено формирање на остеокласти и нивна миграција во погодените зглобови, каде што може да се појават ерозивни промени на коските и уништување на 'рскавицата [1].

дијагноза

Во пракса, дијагнозата на ПСА често се одложува. Б. ако се зафатени само минималните области на кожата на папокот, зад увото или во преклопот на задникот, додека истовремено има силна болка во зглобовите. Сепак, бидејќи повеќето пациенти првично доживуваат типични симптоми на кожата, дерматологот треба да обрне особено внимание на заедничките проблеми. Треба да ги разгледате и ноктите, бидејќи околу 70 проценти од пациентите со ПСА имаат псоријаза на ноктите (Слика 1) [3, 4]. Прашањето за позитивна семејна историја и стационарен третман на псоријаза во текот на претходните пет години се дополнителни важни критериуми.

Сл. 1: Псоријаза на ноктите се јавува кај околу 70 проценти од пациентите со ПСА.

Клиничкиот преглед на зглобовите помага во диференцијалната дијагноза (Таб. 1). Во споредба со анкилозен спондилитис, ПСА често има сегментален, едностран воспалителен напад на долниот дел на 'рбетот. Истовремената појава на коскена ерозија и размножување на Х-зраци е важна за да се разликува од РА. Користејќи сонографија и магнетна резонанца, воспалението во зглобовите и меките ткива исто така може да се открие во рана фаза.

Лабораториски маркери специфични за ПСА не постојат. Параметрите на воспаление (ESR, CRP) се само малку до умерено зголемени, ревматоидните фактори се главно негативни. Околу десет до 20 проценти од погодените имаат покачено ниво на урична киселина во крвта, што сепак не е јасна индикација за псоријатичен артритис, но почесто укажуваат на гихт [1, 5].

Цели на терапија

Третманот на ПСА обично се базира на нивоа на шема. Започнува со нестероиден антиинфламаторен лек (НСАИЛ), проследен со основни терапевтски агенси и, конечно, биолошки. Треба да се напомене дека многу пациенти со ПСА страдаат и од изразено зафаќање на кожата. За терапија, тогаш треба да се изберат лекови кои можат да ги ублажат симптомите на зглобовите и кожата. Покрај тоа, мора да се земат предвид и други вон-артикуларни манифестации и можни коморбидитети (на пр. Метаболички синдром, кардиоваскуларни болести) [7]. Студијата ТИКОПА (Судење со споредување на строга контрола на раниот псоријатичен артритис) покажа дека терапија која е постојано прилагодена на активноста на болеста (принцип третирај до целта) постигнува подобри резултати на кожата, зглобовите и коските отколку конвенционалната терапија [8].

Упатства за ЕУЛАР

За третман на ПСА, во последниве години се воведоа понатамошни лекови со нови терапевтски принципи. Експертските групи на EULAR (Европската лига против ревматизам) и GRAPPA (Група за истражување и проценка на псоријаза и псоријатичен артритис) ги ажурираа своите препораки за фармакотерапија. Дури и по ажурирањето за 2015 година, препораките на EULAR вклучуваат десет директиви [7]:

1. - 2. НСАИЛ и глукокортикоиди

НСАИЛ (на пример, диклофенак 50-150 мг, ибупрофен 800-2400 мг, напроксен 500-750 мг) може да се користат со благи мускулно-скелетни симптоми, земајќи ги предвид кардиоваскуларните и гастроинтестиналните ризици. Тие обезбедуваат контрола на болката и оток на зглобовите, но немаат директен ефект на модификација на болеста.

Покрај тоа, глукокортикоидите треба да се инјектираат само во зглобот (интраартикуларен, т.е.) во најниска ефективна доза во моно- или олигоартикуларни форми или во дактилитис и ентезитис. Оралните глукокортикоиди треба да се користат со претпазливост поради можни егзацербации на кожата.

3. Основна терапевтика (ДМАРД)

Антиревматски лекови за модификација на болести (ДМАРД) како што се метотрексат, лефлуномид или сулфасалазин треба да се користат во рана фаза ако НСАИЛ не можат да ги намалат симптомите или ако има активни воспалителни процеси или слаби прогностички фактори. Сепак, ДМАРД-овите не се ефикасни при ентезитис и не се препорачуваат за вклучување на аксиларниот скелет. Покрај тоа, за ниту еден препарат не може да се докаже дека го запира структурното оштетување на коските во ПСА.

Метотрексат (MTX, Metex ®, Lantarel ®) сè уште е првиот избор во случај на релевантно зафаќање на кожата, дури и ако студијата за ефектите на зглобовите е помалку убедлива. Дозата генерално зависи од толеранцијата и индивидуалната ефикасност, како и од сериозноста на клиничката слика. Препорачаната почетна доза е 7,5 mg (поткожно или орално) еднаш неделно. Дозата постепено се зголемува до максимум 30 mg.

При издавање на MTX во аптека, треба да се истакне дека се администрира еднаш неделно. Пациентот не треба да зема НСАИЛ ниту да консумира алкохол на денот на апликацијата. 24-48 часа подоцна, се препорачува замена со 5 mg фолна киселина.

Потребни се прегледи (крвна слика, дишење, функција на црн дроб и бубрези, орална мукоза и грло) пред да започнете со терапија, а потоа во редовни интервали. За време на терапијата и до шест месеци по завршувањето на третманот, жените во репродуктивна возраст мора да користат безбедна контрацепција.

Сулфасалазин (Азулфидин ® РА, Плеон ® РА) не е одобрен за третман на ПСА. Не ги подобрува симптомите на кожата, но покажа ефикасност во неколку студии за периферен артритис, така што може да се препорача за третман на полесни форми [1].

Дозата полека се зголемува од 500 mg на 2 g/d (максимум 3 g) во текот на четири недели со цел да се минимизираат можните несакани ефекти. Сулфасалазин може да се зема за време на бременост и доење доколку има строга индикација, но тогаш е важно да се обезбеди адекватен внес на фолна киселина. Комплетната крвна слика и функцијата на црниот дроб и бубрезите мора внимателно да се следат за време на терапијата.

Антагонист на пиримидин Лефлуномид (Арава ®) работи добро на зглобовите, но има само ограничена ефикасност на кожата. Поради несакани ефекти, почетната висока доза од 100 mg/ден во текот на три дена обично повеќе не се препорачува, туку повеќе се препорачува континуирана доза од 20 mg еднаш на ден.

Womenените во репродуктивна возраст мора да користат соодветна контрацепција за време и до 48 месеци по последната доза. Крвниот притисок, вредностите на функцијата на црниот дроб и диференцијалната крвна слика треба редовно да се проверуваат.

Имуносупресивот Циклоспорин (Sandimmun Optoral) е одобрен за третман на тешка вулгарна псоријаза, но не и експресно за третман на ПСА. Дозата е 2,5 (-5) мг/кг телесна тежина на ден. Иако работи добро против симптомите на кожата, циклоспоринот покажува само умерено подобрување на проблемите со зглобовите. Покрај тоа, неговата употреба е ограничена од бројни несакани ефекти и интеракции.

4. - 5. Биолошки

Биолошките се ефикасни за периферните и аксијалните ПСА, исто така, запираат структурни промени во коските и исто така ги подобруваат симптомите на кожата. Треба да се направи обид за терапија со антагонист на TNF-α кај пациенти со периферен артритис кои не реагираат соодветно на DMARD. Меѓутоа, ако постојат контраиндикации за инхибитори на TNF-α, може да се користи инхибитор на интерлеукин (IL) 12/23 (устекинумаб) или инхибитор на IL - 17A (секукинумаб). Пет TNF-α антагонисти се моментално одобрени за третман на ПСА во Германија.

Инфликсимаб (Remicade ®) е химерно моноклонално антитело кое специфично го врзува растворениот и врзан за рецептори TNF-α. Инфликсимаб е единствениот инхибитор на TNF-α што се дава како интравенска инфузија. Лекарот внесува доза од 5 mg на кг телесна тежина во неделите 0, 2 и 6 и на секои осум недели после тоа.

Во Адалимумаб (Humira ®) е човечко моноклонално TNF-α антитело. Препорачаната доза од 40 mg се инјектира субкутано на секои две недели.

Фузиониот протеин Етанерцепт (Enbrel ®) е составен од две p75 компоненти на рецепторот TNF-α, кои се споени со Fc компонентата на хуман имуноглобулин G1 (IgG1). Почетната терапија за псоријаза на плаки се дава како поткожна инјекција од 50 mg двапати неделно во период од дванаесет недели. Дозата на одржување е 50 mg неделно (25 mg двапати неделно или 50 mg еднаш неделно).

Човечко моноклонално антитело TNF-α Голимумаб (Симпони ®) е одобрен од Европската агенција за лекови за третман на ПСА, но не и за псоријаза вулгарис. Голимумаб се инјектира субкутано (50 мг) еднаш месечно. Кај пациенти со тежина поголема од 100 кг, дозата може да се зголеми на 100 мг.

Сертолизумаб (Cimzia ®), пегилиран хуманизиран фрагмент на антитела против TNF-α, нема Fc дел за разлика од конвенционалните антитела. Доволна стабилност се постигнува со два поврзани полиетиленски ланци. Почетната доза е 400 mg (две s.c. инјекции од по 200 mg) во недела 0, 2 и 4, проследена со доза на одржување од 200 mg на секои две недели. Секогаш кога е можно, MTX треба да продолжи да се администрира за време на третманот со сертолизумаб.

Општи контраиндикации за антагонисти на TNF-α се акутни или хронични заразни болести (особено туберкулоза), срцева слабост во фази NYHA III и IV и бременост и доење.

Устекинумаб (Стелара ®) е човечко моноклонално антитело кое се поврзува со висок афинитет за две сигнални супстанции кои се од клучно значење за патогенезата на псоријазата, интерлеукини 12 и 23. Дозата од 45 мг првично се зема во недели 0 и 4, а потоа на секои дванаесет недели инјектира поткожно. Кај пациенти со тежина поголема од 100 кг, дозата може да се удвои до 90 мг.

Инхибитор на интерлеукин 17А Секукинумаб (Козиентикс ®) се инјектира поткожно во неделите 0, 1, 2 и 3, а потоа еднаш месечно од четвртата недела. За пациенти со ПСА и истовремена умерена до тешка псоријаза на плаки или пациенти кои не реагираат соодветно на инхибитори на ТНФ-α, дозата е 300 мг (= 2 пенкала или шприцеви), за сите други пациенти со ПСА е 150 мг.

6. PDE-4 инхибитори

Инхибитор на фосфодиестеразата 4 Апремиласт е одобрен за третман на возрасни со умерена до тешка хронична псоријаза на плаки за кои било која друга системска терапија е неефикасна, контраиндицирана или не се толерира. Апремиласт може да се користи и за лекување на ПСА ако претходната терапија со ДМАРД не била успешна. Почетната доза е 10 mg (орално) еднаш на ден и постепено се зголемува во текот на една недела до препорачаната доза од 30 mg двапати на ден.

Womenените во репродуктивна возраст мора да ја исклучат бременоста пред да започнат со третманот и да користат ефективен метод на контрацепција за време на терапијата. Бидејќи може да се очекува губење на тежината за време на третманот со апремиласт, луѓето кои имаат особено мала тежина треба редовно да се проверуваат. Инаку, новиот терапевтски пристап ја елиминира потребата да се проверат лабораториските вредности што се потребни за биолошките и основните терапевтски агенси како што се МТХ и лефлуномид.

7. - 10. Понатамошни препораки на EULAR

Во случај на ентезитис или вклучување на аксијалниот скелет, TNF-α-инхибитори или IL-инхибитори, исто така, може да се користат како терапија од прва линија, ако НСАИЛ не се доволно ефикасни (7, 8).

Доколку не успее една биолошка, третманот треба да се продолжи со друг биолошки или апремиласт (9).

При прилагодување на терапијата, покрај активноста на болеста, мора да се земат предвид и придружните болести и безбедноста на третманот (10).

GRAPPA препораки за терапија на ПСА

Препораките на GRAPPA за третман на ПСА се разликуваат од упатствата на ЕУЛАР по тоа што тие прифаќаат повеќе ориентиран пристап кон практиката [9, 10]. Тие вклучуваат упатства за третман за сите манифестации на ПСА: покрај артритисот, спондилитисот, ентезитисот и дактилитисот, зафатеноста на кожата и ноктите (види Табела 2). Понатаму, тие обезбедуваат поддршка заснована на докази за избор на адекватен лек.