Кога склоноста кон тромбоза е вродена
Ние користиме колачиња за континуирано развивање на DAZ.online и за подобро и подобро да ги прилагодуваме на вашите потреби. DAZ.online се финансира преку рекламирање, а за ова се поставени и колачиња. Затоа, користењето на страницата е можно само со согласност за употреба на колачиња. Детали за употребата на колачиња може да се најдат во нашата политика за приватност.
Ние користиме колачиња за да го подобриме вашето искуство и да испорачаме персонализирана содржина. Финансирани сме и од рекламирање на кои им требаат колачиња. Затоа, за да користите DAZ.online, треба да се согласите за употреба на колачиња.
"Штета! Но, DAZ.online не може без колачиња, меѓу другото, затоа што ние се финансираме од приходите од рекламирање. Затоа, во моментов не можете да го користите DAZ.online без оваа согласност.
Weал ни е, но не можете да пристапите до DAZ.online без да се согласите со употребата на колачиња.
- DAZ.online
- ДАЗ/АЗ
- ДАЗ 42/2011 година
- Кога склоноста кон тромбоза.
лек
Инциденцата на флеботромбоза значително се зголемува кај староста: под 45 години е околу 1: 10,000, кај над 60-годишна возраст се зголемува на околу 1: 100. Присуството на наследна тромбофилија треба да се земе предвид особено ако се појави тромбоемболичен настан Манифестира пред 50-тата година од животот ако настаните се спонтани или повторливи и/или семејна историја опишува тромбоемболизам и, последно, но не и најмалку важно, ако бремените жени страдаат од повторни спонтани абортуси.
Терминот тромбофилија опфаќа генетски детерминирани или стекнати нарушувања на хемостазата кои се поврзани или со зголемена активност на прокоагуланти во плазмата или со функционално оштетување на инхибиторите на коагулација. Околу 60% од целиот венски тромбоемболизам се поврзани со лабораториска анализа
забележливи параметри на хиперкоагулабилност.
Од една страна, важно е клиничарот да може да процени во која ситуација, со каква намера и до која мера има скрининг за скрининг на тромбофилија, особено од аспект на ефикасност на трошоците. Од друга страна, поради недостаток на насочени студии за интервенција, не постои јасен консензус во целиот свет за тоа кога треба да се спроведе дијагноза за тромбофилија. Тековните упатства на ДАГ, исто така, не препорачуваат скрининг на тромбофилија кај акутна длабока венска тромбоза, освен ако постои оправдано сомневање за антифосфолипиден синдром или ако има јасна акумулација меѓу роднини од прв степен. Широкиот скрининг на претходно здрави луѓе не се ни советува, освен кај здрави женски роднини на пациенти со венски тромбоемболизам, со цел да се избегне ризикот од тромбоза за време на контрацепција и бременост
да се процени. Со овие ограничувања, индикациите за дијагноза на тромбофилија споменати во полето може да се применат во одделни случаи.
Најважните вродени протромботични фактори на ризик се отпорност на активиран протеин Ц (отпорност на АПЦ, обично предизвикана од мутација на факторот V Лајден), точката мутација во протромбинскиот ген на позиција 20210 (G> A) и недостаток на Антитромбин, протеин Ц или протеин С. Зголемувањето на факторот VIII е исто така поврзано со зголемен ризик од тромбоза, но сè уште не е пронајдена генетска корелација за ова. Антифосфолипиден синдром е стекната тромбофилија.
Дијагностика на тромбофилија - можни индикации *
Прва манифестација на венска тромбоза или белодробна емболија пред 50-та година од животот.
Рекурентен венски тромбоемболизам и тромбофлебитис.
По 50-та година од животот, во поединечни случаи со рекурентна или спонтана тромбоза или со видлива фамилијарна диспозиција.
Церебрална венска тромбоза или апоплексија без други фактори на ризик кај млади луѓе.
Тромбоза на мезентерична вена или портална вена без други фактори на ризик.
Артериска тромбоза пред возраст од 30 години.
Отпорност на АПЦ и мутација на Фактор V Лајден
До 1993 година, не е утврдена наследна причина за поголемиот дел од пациентите кои развиле еден или повеќе тромбоемболизам и за кои се сомневале дека имаат семејна тенденција за тромбоза. Најчестото вродено тромбофилно нарушување на коагулацијата беше идентификувано само со описот на АПЦ отпорноста: 20-50 проценти од пациентите со тромбоемболиски заболувања се погодени од овој дефект. Во својата хетерозиготна форма, мутацијата е поврзана со 5-10 пати, во својата хомозиготна форма со релативно ризик од 50 до 100 пати на длабока венска тромбоза. Луѓето со кавкаско потекло се особено погодени; оваа мутација не се јавува кај црната или азиската популација. Во Германија, преваленцата на хетерозиготна форма е 3,0-8,5 проценти, хомозиготната форма е многу ретка. Во споредба со другите тромбофилни нарушувања, како што се недостаток на протеини Ц или протеини С, веројатноста за заболување во одделни случаи е прилично мала.
Причината за отпорноста на АПЦ е точкасна мутација во генот фактор V, позната како мутација на факторот V Лајден според локацијата на првиот опис - Лајден во Холандија.
Размената на гванин со аденин во нуклеотидна позиција 1691 резултира со размена на аминокиселини од аргинин во глутамин во позиција 506 на протеинот фактор V. Оваа генетска промена предизвикува мутиран фактор V да се деактивира околу десет пати побавно од активираниот протеин Ц, што резултира со зголемено формирање на тромбин (физиолошки, формирањето на тромбин се регулира со активиран протеин Ц заедно со кофакторниот протеин С што ги расцепува активираните фактори на коагулација V и VIII ) (види слика 1).
Отпорот на APC како таков обично се открива во специфичен тест за коагулација во кој односот се одредува од aPTT со додавање на APC и aPTT без додавање на APC. Генетскиот дефект на мутацијата на факторот V Лајден може да се докаже со методи на генетска анализа.
Мутација на протромбин (G20210A)
Од 1996 година, полиморфизмот на протромбин G20210A е познат како втора најчеста наследна тромбофилија кај кавкаското население, што претставува седум проценти.
Со размена на гванин за аденин на позиција 20210 на 3'-крајот на генот фактор II, има фенотипично зголемена концентрација на протромбин (фактор II) во плазмата (види слика 1).
Мутацијата на протромбин G20210A може да се открие кај околу два проценти од нормалното население и околу осум проценти од пациентите со венски тромбоемболизам и, во својата хетерозиготна форма, се смета за низок ризик од тромбоза. Хомозиготните носители се многу ретки, но се изложени на ризик од 50 до 100 пати поголем ризик. Не е невообичаено полиморфизмот на протромбинот да се совпадне со мутацијата на факторот V; соодветно, генетското инженерско откривање на мутација на протромбин може да се изврши и во изолација и во комбинација со мутација на фактор V. Претходно одредување на нивото на протромбин не е соодветен критериум за одлука за молекуларна генетска дијагностика, бидејќи нивото на протромбин кај хетерозиготни пациенти се разликува премалку од оние на непроменетите лица.
Пештерна кумаринска некроза
Во кумаринска некроза, неколку дена по почетокот на маркумаризацијата, се јавува преку-коагулабилност со тромботско затворање на малите кожни садови. По неколку дена, таму ќе се формираат крвави плускавци или сè повеќе црна боја; крајната фаза е обично некроза на погодената област на кожата. Генерално, овој несакан ефект е многу редок, сепак, како резултат на побрзиот првичен пад на протеинот Ц во однос на другите фактори зависни од витамин К, веројатно се јавува почесто кај пациенти со дефицит на протеин Ц.
Недостаток на протеини С и Ц.
Инхибиторите протеини С и Ц се компоненти зависни од витамин К на таканаречената патека на протеини Ц (види слика 1). Како што веќе е прикажано за отпорноста на АПЦ, протеинот С делува како ко-фактор на активиран протеин Ц во протеолизата на активираните фактори V и VIII. Покрај тоа, протеинот С директно ги инхибира активираните фактори V, VIII и X независно, т.е. независно од протеинот Ц, само неврзаниот протеин S е функционално ефикасен.
Наследна форма на дефицит на протеин Ц е позната уште од 1981 година, наследна форма на дефицит на протеин С од 1987. Веројатноста да страдате од флеботромбоза во споредба со непроменетите лица е поголема за обете нарушувања отколку за АПЦ Отпорност (2,2 пати поголема): со дефицит на протеин С за 8,5 пати и со недостаток на протеин Ц за 7,3 пати. Клинички се забележува појава на тромбоемболизам во раната зрелост.
Сепак, вроден недостаток на протеин Ц или С ретко е причина за тромбофилни нарушувања. Привремен или стекнат недостаток е почест, или како резултат на други основни болести или поради терапија со лекови (види Табела 1). Сепак, треба да се забележи дека причини како што се потрошувачката на коагулопатија или нарушувања на синтезата на црниот дроб, исто така, може да доведат до недостаток на прокоагулаторни фактори на коагулација, а со тоа и до тенденција за крварење.
Таб. 1: Типични причини за стекнат недостаток на инхибитори на коагулација на крв
И кај недостатоците на протеините С и кај протеините Ц, подвидовите можат да се разликуваат врз основа на односот на нормална или намалена активност на нормална или намалена концентрација. Откако ќе се исклучат стекнатите причини наведени во Табела 1, недостатокот обично се открива со мерење на протеини С или активност на протеини Ц или со помош на имунолошки тестови кои се помалку подложни на мешање. Поради долгиот полуживот на Маркумар, двата инхибитори треба да се тестираат само по завршувањето на оралната антикоагулација пред најмалку четири недели.
Недостаток на антитромбин
Наследен недостаток на антитромбин беше поврзан со фамилијарна венска тромбоза во 1965 година. Антитромбинот реагира со серинските протеази тромбин и фактор X (види слика 1), но исто така и со факторите IXa и VIIa. Инхибицијата се јавува преку неповратно врзување со соодветната серинска протеаза, чија кинетика се забрзува околу 1000 пати со присуство на хепарин (физиолошки, антитромбинот се активира со ендотелијален хепаран сулфат).
Хомозиготната форма на недостаток на антитромбин е многу ретка и обично завршува со смртоносна неонатална тромбоза. Хетерозиготната форма е исто така ретка, околу еден процент во колективната тромбоза, но е поврзана со ризик од тромбоза до 50 пати. Венска тромбоза веќе се јавува во раната адолесценција и зрелоста, кај половина од погодените дури и пред 25-та година од животот. Може да се разликуваат два вида:
Недостаток на тип I: Намалување на концентрацијата на антитромбин за околу 50 проценти, во комбинација со соодветно намалување на активноста.
Недостаток на тип II: нормална концентрација на антитромбин, активност ограничена со промени во конфигурацијата на молекулата на антитромбин. Тука може да се разликуваат три подвида, од кои типот IIб има одредена клиничка важност, бидејќи се чини дека тука се појавуваат и венска и артериска тромбоза.
И тука, стекнатите причини треба да бидат исклучени пред методите на функционално и имунолошко откривање. Одредувањето на антитромбин има смисла дури и ако терапијата со хепарин не е доволно ефикасна, бидејќи некои пациенти со недостаток на антитромбин тешко реагираат клинички на хепарин. Оваа отпорност на хепарин е прикажана со хепарин со мала молекуларна тежина, како и со нефракциониран, бидејќи целосната ефикасност на двата вида хепарин зависи од доволно високи нивоа на антитромбин. Ако има соодветна индикација (без проширување на aPTT, клиничко влошување, настан како што е пулмонална емболија), антитромбинот мора да биде заменет.
Зголемување на факторот VIII
Асоцијација помеѓу венска тромбоза и зголемено ниво на фактор VIII може да се докаже во неколку студии. За некои години, се сомневаше во наследна причина за зголемено ниво на фактор VIII, бидејќи е пронајдена семејна акумулација во семејства во кои еден член претрпел тромбоза и во кои повторените мерења покажале зголемено ниво на фактор VIII. Досега не е пронајден каузален дефект во гените кои кодираат за факторот VIII или фан Вилебранд (последниот е одлучувачки фактор за нивото на факторот VIII, бидејќи факторот VIII служи како носач протеин и го штити од протеолиза).
Бидејќи факторот VIII (види слика 1) и факторот на брендот фон Вил се протеини во акутната фаза, привремено зголемени концентрации се јавуваат во ситуации како што се стрес, воспаление, траума, малигни заболувања и постоперативно реактивни . Ц-реактивниот протеин треба секогаш да се мери паралелно со одредувањето на факторот VIII. Само кога зголемено ниво на фактор VIII може постојано да се репродуцира, може да се зборува за зголемен ризик од тромбоза во поединечен случај.
Антифосфолипиден синдром (APS)
Антифосфолипидните антитела (APL-Ab) се хетерогена група на стекнати автоантитела кои се насочени против негативно наелектризирани фосфолипидни-протеински комплекси. Најважните АПЛ-АК се лупус антикоагуланси (ЛА), антикардиолипински антитела (АЦА) и ß2-гликопротеин-И антитела (ß2-ГПИ-АК). Зборот дел „лупус“ се базира на првиот опис на системскиот еритематозен лупус, зборот дел „антикоагулант“ се базира на продолжување на тестовите за коагулација зависни од фосфолипиди, како што е активираното парцијално време на тромбопластин (aPTT). Од клиничка гледна точка, терминот е погрешен, бидејќи APS е подложен на тромбоза.
Во моментов постојат неколку хипотези за клеточните и молекуларните патомеханизми на хиперкоагулабилност во АПЛ-АК. За дијагноза на антифосфолипиден синдром, треба да има најмалку еден клинички критериум, комбиниран со откривање на антифосфолипидни антитела во најмалку два теста на секои шест недели (види Табела 2).
Таб. 2: Дијагностички критериуми на антифосфолипиден синдром [според Ми-јакис С. и сор. 2006 година]. Треба да се исполнат барем еден клинички и еден лабораториски критериум. Имунолошки тестови за кардиолипински антитела и β2-гликопротеин и најмалку два комбинирани индиректни тестови на коагулација за антикоагулантен лупус се спроведуваат во лабораторија.
Антифосфолипидни антитела се јавуваат кај 1-2% од нормалното население и кај 5-15% од пациентите со венски тромбоемболизам. Постои 9 пати зголемен ризик од тромбоза. Покрај компликациите за бременост наведени во Табела 2, АПС секогаш треба да се разгледува при диференцијална дијагноза на млади пациенти со спонтани венски тромбози или апоплектични навреди, како и во случај на повторливи спонтани тромбози без оглед на возраста или невообичаени места на тромбоза.
До денес, не е достапна специфична терапија за антифосфолипиден синдром. Тековните упатства препорачуваат антикоагулација со антагонист на витамин К најмалку 12 месеци (цел INR од 2,0 до 3,0) во случај на прв тромбоемболичен настан. Ризикот од повторна појава по прекинот на антикоагулацијата е висок. Доколку се појават повторливи тромбоемболични настани, мора да се спроведе долгорочна и, доколку е потребно, засилена антикоагулација (цел INR> 3,0 или дополнителна администрација на ASA).
Шамбек СМ. Наследни хемостасеолошки причини за венска тромбоза. Во: Bruhn HD, Hach-Wunderle V, Schambeck CM, Scharf, RE (eds). Хемостасеологија за пракса. Штутгарт: Шатауер, 2. издание 2011 година
Линеман Б, Линдхоф-Ласт Е. Антифосфолипиден синдром. Во: Bruhn HD, Hach-Wunderle V, Schambeck CM, Scharf, RE (eds). Хемостасеологија за пракса. Штутгарт: Шатауер, 2. издание 2011 година
Вилеке А, Гердсен Ф, Бауерсас РМ, Линдхоф-Ласт Е. Рационална дијагностика на тромбофилија. Dtsch Arztebl 2002; 99: А 2111-2118
Луксембург Б, Краузе М, Линдхоф-Ласт Е. Основно познавање на лабораторијата за коагулација. Dtsch Arztebl 2007; 104 (21): А 1489-1498
Германско друштво за ангиологија. S2 упатство за дијагностицирање и третман на венска тромбоза и белодробна емболија. Јуни 2010 година. Регистар на упатства за AWMF бр. 065/002.
Hach-Wunderle V, Müller MM, Pabinger J. Тромбофилна дијатеза. ДГХО 2005 година
Клеменс Билхарц, специјалист по анестезиологија и медицина за интензивна нега, Штутгарт