Компанијата за здравствено осигурување ќе ги преземе трошоците за липосукција кај пациентите
СГ Висбаден, Аз: С 1 КР 352/13, пресуда од 23.11.2016 година
1. Одлуката од 14.09.2012 година во форма на известување за приговор од 11.09.2013 година се поништува и обвинетиот е осуден да му даде на тужителот стационарно производство на 3 состаноци.
2. Обвинетиот треба да ги надомести вонсудските трошоци на тужителот.
Навреда
Претпоставката за трошоците за вршење на стационарна липосукција е спорна меѓу вклучените страни.
Апликантот, роден во 1978 година, по професија е асистент за геријатриска нега. Во писмо од 15 јули 2012 година, таа аплицирала за трошоците за липосукција во три сесии. Во прилог беше лекарско уверение од Др. Ц., Клиникум Д ..., од 3.7.2012 година. Во ова тој дава дијагноза на липедема, дијагностицирана во август 2011 година. Тужителот примал лимфна дренажа двапати неделно од декември 2011 до март 2012 година и изгубил 23 кг телесна тежина. Со висина од 1,60 м, таа моментално има телесна тежина од 117 кг. Обвинетиот се стекнал со извештај за МДК. Во него се наведува дека губење на тежината треба да биде приоритет. Липосукцијата не е првиот чекор.
Со одлука од 14.09.2012 година, обвинетиот одби да дозволи липосукција. Како оправдување, таа изјави дека тужителот е дебел и дека првично треба да се насочи кон губење на тежината како дел од концептот за мултимодална терапија.
Тужителката се спротивставила на ова со образложение дека страдала од постојана болка во нозете. Таа достави потврда од Др. Ц., Клиникум Д ..., во кој вториот потврди дека терапијата со физичка деконгестија, за разлика од липосукцијата, не е одржлива.
Обвинетиот доби дополнителна изјава од МДК. Тој на 5 декември 2012 година изјави дека дебелината е примарна причина за болката на тужителот. Така, намалувањето на телесната тежина треба да биде насочено првенствено, доколку е потребно како дел од програмата Оптифаст во клиника.
Со одлука од 11.09.2013 година, обвинетиот го отфрли приговорот и како оправдување ги наведе изјавите на МДК и судската пракса на ЛС-Баден-Виртемберг.
Тужбата поднесена до социјалниот суд во Визбаден на 9 октомври 2013 година е насочена против ова. Како оправдување, тужителот објаснува дека секако постои судска пракса на социјалните и регионалните социјални судови, според кои треба да се додели стационарна липосукција како бенефит за здравствено осигурување. Покрај тоа, нивните аргументи се потврдени со судските докази. Аргументот на обвинетата дека прво треба да изгуби тежина не е валиден, бидејќи вишокот тежина произлегува од зголемената поткожна маст во нозете и поради болката во нозете, таа не може да се движи толку интензивно што беше можно пред болеста а особено неопходен во борбата против дебелината.
Тужителот бара да се издвои одлуката на тужениот од 14.09.2012 година во форма на известување за приговор од 11.09.2013 година и на обвинетиот да му биде изречена казна за доделување на стационарна липосукција на тужителот во 3 сесии како придобивка во натура.
Обвинетиот се придвижува да го отфрли дејствието.
Обвинетиот зазема став дека липосукцијата сè уште не е опција за терапија заснована на докази. Наместо тоа, потребни се дополнителни рандомизирани студии за да се документира ефективноста на овој метод на третман. Тужителот имаше индекс на телесна маса од 44 кг/м2, што требаше да се процени како значителна прекумерна тежина. Дури и според С1 упатствата за липедема, на почетокот треба да се даде приоритет на слабеењето. Според ова, БМИ од над 30кг/м2 е критериум за исклучување за липосукција. Без оглед на ова, постапката може да се спроведе на амбулантско ниво, можеби во неколку сесии и не бара хоспитализација. Покрај тоа, барањата од Дел 2, став 1, реченица 3, СГБ V, не беа исполнети, бидејќи немаше консензус за препорачливоста на оваа терапија.
За понатамошни детали, исто така во поднесоците на странките, се повикуваат на судските досиеја и на досиејата на обвинетиот, чија содржина беше предмет на усното рочиште.
Причини за одлука
Поднесената формална и навремена постапка е допуштена и основана. Тужителот има право да изврши липосукција во болница против обвинетиот.
Правна основа е Дел 27, Книга V од Социјалниот законик (СГБ V) заедно со Дел 39 СГБ V. Според ова, осигурените лица имаат право на медицински третман доколку е тоа потребно за да се препознае болест, да се излечи, да се спречи нејзино влошување или да се ублажат симптомите на болеста. Болниот третман вклучува, меѓу другото, медицински третман (Дел 28 СГБ В) и болничко лекување (Дел 39 СГБ В). Според S 39 SGB V, осигурените лица имаат право на целосен стационарен третман во одобрена болница ако третманот е неопходен и не може да се постигне преку делумно болничко, пред и пост-стационарно или амбулантно лекување, вклучително и домашно медицинско.
Врз основа на собраните докази, на судот му е јасно дека тужителката има болест што бара третман, која треба да ја лекува липосукцијата што ја побара.
Во болничката област, сепак, важи дозволата со одредба за забрана (Дел 137 од Книга V од Социјалниот законик). Потоа, иновациите во болничката област можат да се користат на дозволен начин се додека тоа не се исклучи со негативно гласање од Г-БА. Ова е да се осигури дека медицинскиот напредок во болниците не е нарушен (види БТ-камиони. 14/1245, стр. 90 на 7 137c).
Сојузниот социјален суд додаде ограничување на ова со одлука дека Дел 2, став 1, клаузула 3 од СГБ V, исто така, се применува во болничката област, според која услугите мора да одговараат на општо признаената состојба на медицинско знаење (види пресуда на БСГ од 21.03.) 2013 Б 3 КР 2/12 Р - јурис).
Како последица на оваа пресуда, законот од 16 јули 2015 година, со примена од 23 јули 2015 година, ја вметна регулативата од Дел 137 в (3) СГБ В. Ова сега предвидува дека методите на испитување и лекување, за кои Федералниот мешовит комитет сè уште нема донесено одлука во согласност со став 1, може да се користат во рамките на болничкото лекување, доколку тие нудат потенцијал на неопходна алтернатива за третман и нивната примена е во согласност со правилата на медицинската уметност се одвива, затоа е особено медицински индициран и неопходен. Ова се однесува и на методите за кои сè уште не е поднесена апликација според став 1 клаузула 1 и на методите чија проценка според став 1 од Г-БА сè уште не е завршена.
Предуслов за користење на методот на лекување на сметка на законско здравствено осигурување е дека методот нуди потенцијал на неопходна алтернатива за лекување. Така, новата регулатива експлицитно ја поврзува стационарната применливост на методите за испитување и лекување со постоењето на потенцијал. Според изјавите во владиниот нацрт, оваа нова регулатива стана неопходна бидејќи толкувањето на законот во најновата судска пресуда на Врховниот суд (сп. На пример, пресуда на БСГ од 21 март 2013 г./4095, 121).
Барањата за извршување на липосукцијата се дадени и индивидуално за апликантот. Аргументот на обвинетата дека третманот со конзервативни методи треба да продолжи затоа што тужителката прво морала да ја исфрли нејзината масовна вишок тежина, мора да се спротивстави на фактот дека вишокот тежина се должи на присуството на липоедем. Ова е она што др. G. толку јасно наведено. Овој наод е потврден и од поднесоците на тужителот при назначувањето. Ова укажува на тоа дека таа била атлетска пред бременоста и раѓањето и дека немала прекумерна тежина. Само по бременоста/раѓањето нејзините нозе беа отечени и толку болни што не можеше да се занимава со никаков спорт за да ослабе.
Преку регулативата на Дел 137 в (3) СГБ V, доказ за ефикасност во смисла на Дел 2 (1) СГБ В веќе не е потребен, но намалување на нивото на докази за иновативни методи во контекст на болничко лекување со цел типично Да продолжат да обезбедуваат ветувачки можности за лекување и лекување на сериозно осигурените лица кои се наоѓаат на болничка нега со посебна потреба од иновативни алтернативи на лекување навремено, дури и надвор од студиите, дури и ако нивните придобивки сè уште не се докажани на високо ниво на докази (види БТ-Камиони. 18/5123, страница 135).
Во овој поглед, судот е на мислење, спротивно на обвинетиот, дека овие „иновации“ не треба да бидат ограничени на сериозно болни осигурени лица. Во овој поглед, тоа беше експресно регулирано со вметнување на Дел 2 став 1 на СГБ V што осигурува лица со опасна по живот или редовно фатална болест или со болест што е барем споредлива според вредноста и за која општо признаена услуга што одговара на медицинскиот стандард не е достапна, исто така, може да бара придобивка што се разликува од став 1 клаузула 3, доколку постои не далечна можност за лек или забележително позитивно влијание врз текот на болеста. За оваа група на луѓе, изречно е исклучено барањето од Дел 2 став 1 клаузула 3 СГБ В, според кое квалитетот и ефективноста на услугите мора да одговараат на општопризнатата состојба на медицинско знаење и да го земат предвид медицинскиот напредок. Комората е убедена дека нема смисла да се вметне одредбата од Дел 137в (3) СГБ V ако законодавецот навистина сака да ја привилегира само оваа група на луѓе.
Ова, сепак, не значи дека регулаторната техника на дозвола со резервација на забраната избрана во Дел 137в (1) СГБ В - за разлика од Дел 135 (1) СГБ В - сега ќе биде поништена, сè додека сомнителните услуги би биле на штета на болничкото лекување може да се обезбеди ГКВ. Бидејќи регулацијата на § 137 Abs. 3 SGB V исто така предвидува дека примената на методот се одвива според правилата на медицинската уметност, затоа е медицински индицирана и неопходна особено. Специфичниот третман мора да биде медицински неопходен според § 39 SGB V (видете исто така Ihle, jurisPk § 137 c SGB V, став 45) според професионална медицинска индикација.
Овие барања се исполнети во конкретниот случај. Во конкретниот случај, судот е на мислење дека судскиот експерт др. Треба да се следи Г., според кој липосукцијата на тужителот треба да се изврши како дел од стационарниот третман. Д-р Г. истакнува дека болеста „липедема“ сè уште не е сеопфатно и исцрпно објаснета, ниту во однос на потеклото, ниту во врска со можните опции за терапија. Апликантот спроведе голем број третмани без успех. Во овој поглед, судот е убеден дека постои и индивидуална индикација за липосукција.
Покрај тоа, судот не зазема став на ЕЛС Кемниц (пресуда Л 1 КР 104/15) дека оддалеченоста помеѓу амбулантската и болничката нега е некомпатибилна со принципот на еднаквост на членот 3 од Основниот закон. Нема индикации за ова. Бидејќи тоа одговара на реалноста која барањата помеѓу амбулантската и болничката нега се разликуваат. На пример, третманот на карциноми на простата со помош на брахитерапија не може да се обезбеди како дел од амбулантско лекување на штета на законските здравствени осигурувања поради недостаток на позитивна препорака од Г-БА. Сепак, со резолуција од 19 јуни 2008 година, Г-БА ја суспендираше одлуката за одобрување за амбулантски третман на протонска терапија за карцином на простата до 31 декември 2018 година. Како и да е, овој третман може да се обезбеди како стационарен во болниците на сметка на обвинетиот. Иако не постои општо признаена состојба на медицинско знаење врз основа на медицина базирана на докази, услугите можат да се обезбедат во контекст на стационарниот третман. На судот не му е јасно зошто ова не треба да важи и во случај на липосукција.
Одлуката за трошоците се заснова на ПСG од 193 фунти.