Комплетен патолошки одговор по предоперативна радиохемотерапија кај аденокарцином на хранопроводот

Клиника за амтистичка онкологија и радиотерапија, Букурешт

Туморите на хранопроводот сочинуваат 5% од сите гастроинтестинални тумори. Инциденцата се зголемува со возраста и достигнува максимум во 6-та и 7-та деценија од животот. Фазата и локацијата на туморот се поважни од хистологијата при водење на одлуката за третман. Хируршката интервенција е главниот терапевтски чин за лековити цели, но само 40% од пациентите преживуваат 2 години. Предоперативната радиохемотерапија доведува до 13% бенефит за преживување на 2 години. Оваа статија го претставува планот за радиотерапија за пациент со дијагностициран тумор на хранопроводот, третиран на клиниката „Аметист“ во Букурешт. Туморот се наоѓа во долниот хранопровод, а радиотерапијата беше спроведена предоперативно. Користена е интензитет-модулирана техника на радиотерапија, верзија VMAT. Терапијата со зрачење може безбедно да се администрира сè додека не се постигне оптимална доза, со минимални негативни ефекти врз здравите органи во близина. Добиен е целосен патолошки одговор кај овој пациент.

Клучни зборови: рак на хранопроводот, тумор, терапија со зрачење

Ракот на хранопроводот сочинува 5% од сите карциноми на гастроинтестиналниот тракт. Инциденцата се зголемува со возраста и го достигнува својот врв во шестата до седмата деценија. Фазата и локацијата на туморот се поважни од хистологијата во водењето на терапевтското донесување одлуки. Хируршката интервенција е главната куративна терапија, но само 40% од пациентите преживуваат 2 години. Предоперативната хеморадијација доведува до придобивка за преживување од 13% на 2 години. Техниката за радиотерапија за пациент дијагностициран со хранопроводен тумор е претставена во овој труд. Тој беше третиран во Букурешт Аметист Клиник за тумор лоциран во долниот дел на хранопроводот и доби предоперативна радиотерапија. Ја користевме техниката радиотерапија ВМАТ. Пациентот доби оптимална доза на радиотерапија со минимални негативни ефекти врз ризичните органи. Добивме целосен патолошки одговор.

Клучни зборови: рак на хранопроводот, тумор, техника на радиотерапија

Вовед

Ракот на хранопроводот сочинува 5% од сите гастроинтестинални тумори и е на шестото место меѓу причините за смрт од рак во светот. Инциденцата се зголемува со возраста и достигнува максимум во шестата и седмата деценија од животот. Фактори на ризик се: пушење, алкохол, употреба на нитрозамин, синдром Пламер Винсон, ахалазија на срцето, езофагус на Барет, хроничен недостаток на железо (1, 2). Дебелината може да ја зголеми фреквенцијата на гастроезофагеален рефлукс и хранопроводот на Барет и да даде можно објаснување за зголемената инциденца на аденокарцином. Тоа е најмалку двојно почеста кај мажите, освен тумори кои започнуваат во посткрикоидниот регион, кои се јавуваат главно кај жени (2).

Хранопроводот е поделен на четири региони: грлото на матката - од крикоидната 'рскавица до градната вилушка; горниот дел на градниот кош - од градната вилушка до бифуркацијата на душникот; средна торакална - од бифуркација на душникот до над гастроезофагеалниот спој; долен торакален - гастроезофагеален спој (1, 3).

Аденокарцином е хистопатолошка форма што бележи брзо зголемување на инциденцата. Сочинува 60-80% од ново дијагностицираните случаи, во споредба со 10-15% пред десет години. Во 75% од случаите, се наоѓа во дисталниот хранопровод (1, 2).

Сквамозен карцином е најчестиот хистолошки тип и се наоѓа 50% во горниот и средниот хранопровод, 50% во дисталниот хранопровод (1, 2).

Фазата и локацијата на туморот се поважни од хистологијата при воспоставување на терапевтска стратегија. Присуството и бројот на позитивни лимфни јазли е најважниот прогностички фактор. Кај тумори на хранопроводот, преживувањето се намалува од 70% на 25% кога има позитивни лимфни јазли (3).

Тумори на хранопроводот можат да напаѓаат надолжно по esидот на хранопроводот. Недостатокот на анатомски бариери значи дека туморите можат да се инфилтрираат радијално и да ги напаѓаат соседните структури, како што се трахеобронхијалниот труп, плеврата или рекурентниот ларингеален нерв. Може да се појават „прескокнување метастази“ - интрамурални туморни наслаги на растојание од примарниот тумор, формирани со екстравазација на туморските клетки преку субмукозната лимфна мрежа, оддалечени од 5-6 см од туморот. Субмукозната лимфна мрежа, исто така, овозможува инвазија на далечински лимфни јазли дури и во раните фази на болеста. Горните езофагеални тумори првично се испуштаат во средната длабока цервикална ганглија на внатрешната југуларна вена, а потоа во оние лоцирани странично во супраклавикуларната јама. Торакалните тумори на хранопроводот продираат прво во парезофагеалните ганглии, а потоа и во други медијастинални ганглии. Туморите лоцирани во долниот езофагус ги напаѓаат паракадијалните ганглии околу горната гранка на левата гастрична артерија, левата гастрична артерија, оние на малата гастрична крива, а подоцна и на целијачна оска (3).

Презентација на случај

С.Т., маж, 43 години, презентиран на 25.07.2014 година за консултација со гастроезофагеален рефлукс, прогресивна дисфагија првично за цврсти материи, подоцна и за течности со почеток пред една година, слабеење 20 кг за една година . Пациентот бил поранешен пушач, 18 П.А. (запрен 2 недели пред презентацијата во клиниката), поранешен корисник на етанол. Клиничкиот преглед покажа пациент со склеротекментален бледило, без други патолошки елементи. Тестовите на крвта откриле анемија од I степен (Hb 11,2; Ht 33,4).

На горната дигестивна ендоскопија од 14.07.2014 година, беше истакнато формирање на хранопроводен тумор од 30-32 см од забниот лак, кој се протегаше до нивото на гастроезофагеалниот спој. Биопсијата беше спроведена на ова ниво со хистопатолошки резултати - умерен диференциран цревен аденокарцином.

Компјутеризирана томографија на градниот кош и стомакот, извршена на 15.07.2014 година, укажува на формирање на тумор во торакалниот хранопровод од 3,5/4 см, почнувајќи кранијално од под бифкуркацијата на душникот, надвор од дијафрагматскиот отвор, инфилтрирајќи во гастроезофагеалниот спој.

На 17 јули 2014 година, инсталиран е стент на хранопроводот што може да се прошири.

За пациентот се дискутираше во Комисијата за онкологија и, со оглед на младата возраст на пациентот, сериозноста на дијагнозата и важноста за утврдување на степенот на болеста со најголема точност, беше одлучено пациентот да изврши ПЕТ/КТ.

ПЕТ/КТ од 29.07.2014 година покажа две слики на високи лимфни јазли, инфрацентиметриски, со малку зголемена метаболичка активност - со неизвесен супстрат, значително неправилно париетално задебелување со зголемена метаболичка активност во долниот кат на торакалниот хранопровод, инфракаринален, се протега до мали кривини на желудникот и лимфаденопатија до 17/12 mm параезофагеална без зголемена метаболичка активност.

Врз основа на овие информации, утврдена е дијагноза на стадиум IIIB cT3N2M0 долен езофагеален аденокарцином G2 и утврдено е терапевтско однесување, кое се состои од предоперативна радиохемотерапија, проследено со хируршка интервенција 6-8 недели по завршувањето на радиохемотерапијата.

Радиохемотерапијата е извршена во периодот од 13.08 - 16.09.2014 година. Администрирана радиотерапија со интензитет модулирана, ВМАТ верзија до вкупна доза од ДТ = 50 Gy/25 фракции. Извршена е истовремена хемотерапија со радиосензибилизација со капецитабин и оксалиплатин.

На планот за третман на компјутерска томографија (КТ), пациентот бил позициониран во лежечка положба, со двете раце над главата, во посебна потпора на подлактицата за да добие позиција што може да се репродуцира со највисока можна точност при последователно репозиционирање за време на радиотерапија. Добиени се КТ-слики дебели 2 мм од хиоидната коска до долниот раб на бубрезите. На крајот на КТ за планирање, извршени се 3 точки на тетоважа што одговараат на претпоставениот изоцентар.

Бруто целниот волумен (ГТВ) вклучува метаболички активна формација на тумор на хранопроводот при испитување на ПЕТ/КТ. Клиничкиот целен волумен (КТВ) е добиен со проширување на ГТВ со кранијални и опашки рабови од 4 см на хранопроводот за да се покрие какво било продолжување на субмукозата во wallsидовите на хранопроводот и 1 см радија околу хранопроводникот за да се покријат сите патеки. продолжување на туморот. Парезофагеалните ганглии во горниот медијастинум се наоѓаат задниот дел на душникот околу хранопроводот, а во долниот, исто така, спаѓаат ганглиите во непосредна близина на торакалниот канал и аортата. Тие се вклучени во ЦТВ со продолжението опишано погоре во споредба со ГТВ. Со оглед на степенот на болеста, објективизиран со ПЕТ/КТ преглед, вклучивме во ЦТВ билатерални супраклавикуларни јами (за двете слики на високи лимфни јазли, инфрацентиметриски, со малку зголемена метаболичка активност - со неизвесна подлога), мала гастрична кривина, лимфни јазли на ниво на мала искривување гастрични и целијачни ганглии (за проширување на малата желудочна кривина). За да добиеме целен волумен за планирање (PTV), го проширивме CTV со 5 mm раб во сите насоки.

Органи на ризик: белите дробови, срцето, 'рбетниот мозок беа наведени на секое парче.

Терапијата со зрачење беше спроведена со техниката VMAT, а планот беше нормализиран на 95% PTV кој доби 95% од пропишаната доза. Максималната дозволена доза беше 107% од пропишаната доза под 5% волумен на PTV. Користена е 6 МВ фотонска енергија. Користени се два интегрални лакови од 360 степени со иста изоцентрала и спротивна ротација (во насока на стрелките на часовникот и спротивно од нив) и 2 зраци од 60 степени со маса на 90 степени. Големината на полињата се определи автоматски за да се покрие PTV.

Ги испитавме параметрите на хистограмот на волуменската доза на ниво на ПТВ и на ризичните органи (белите дробови, срцето, 'рбетниот мозок). Дозите кај органи со ризик биле како што следува: Дмакс 'рбетниот мозок 43 Ги, В20 десно белодробно криво 21,45%, В20 лево белодробно 28,78%, В40 срце 28,30%.

Верификацијата на третманот се изведуваше секој ден со КТ на конусен зрак.

Истовремено со радиотерапија, на капецитабин 1300 мг/квадратни на ден се администрираше радиосензибилна хемотерапија дневно, 7 дена во неделата, орално и оксалиплатин 85 мг/квадратни на ден еднаш на секои две недели, интравенски. По завршувањето на радиохемотерапијата, беа спроведени два курса на неоадјувантна хемотерапија со капецитабин 1300 мг/м2 на ден во тек на 7 дена и оксалиплатин 85 мг/м2 на ден на секои две недели, со намалени дози како резултат на тромбоцитопенија од II степен.

За време на третманот, проценката на токсичноста според RTOG критериумите откри радиомукозитис на езофагеален степен II, анемија од I степен, тромбоцитопенија од II степен.

Во 5-та недела од радиотерапијата, беше извршен контролен КТ за да се одлучи за третманот што треба да се следи. Тој откри: некои хипертрофии на инфрацентиметрични ганглии во југуларната, грлото на грбот, субмандибуларната група, поочигледна од левата страна; торакалниот хранопровод е претставен во дисталниот регион (сукаринарна), wallидот се згуснува неправилно, периферно (максимум 10 мм); присуство на стент и секреција на течност како резултат на гастроезофагеален рефлукс (отворен, пропустлив лумен); супериорна и инфериорна хипертрофија на патратрахеален ганглион, субаортна (инфрацентиметрична), инфериорна периезофагеална (со аденопатски карактери, максимален дијаметар од 14 мм); некои нодуларни густини во белодробните полиња, кои бараат следење на 3 месеци (проценка на бројот и големината).

Евалуацијата со ендоскопија на горниот гастроинтестинален тракт 6 недели по завршувањето на третманот покажа: крварење на воспалителна езофагеална мукоза 25 см од забниот лак, без извори на тумор; последователно, тој влегува во стентот што се лизна неколку сантиметри субкардијално; стомак со хиперемична секреција на мукоза и жолчка.

На 11.05.2015 година беше извршена хируршка интервенција, извршена езофагектомија на три торако-абдомино-цервикални полиња од типот Мекеун со проксимална гастректомија, моделирање на мала искривување на желудникот, пилоропластика, реконструкција на хранопроводот со неотуба од големиот вид гастрична искривување Акијама.

Хистопатолошкиот резултат опиша парче дистална езофагектомија со делумна гастректомија, која се појавува на ниво на хранопроводот со должина од 11 мм улцеративен изглед, стврднат, со кафеави области; без резидуални малигни лезии на туморот; 0/20 екстирпирани лимфни јазли; ypT0N0.

Последователно, на пациентот се следи горната дигестивна ендоскопија и КТ на секои 6 месеци. Најновата горна дигестивна ендоскопија (24.09.2015) откри еластична, пропустлива термино-странична есо-гастрична анастомоза; искачениот тубуларен стомак се појавува во горната половина повеќе еритематозно-ерозивни лезии, кои ја одредуваат ронливоста на мукозата. Најновата КТ евалуација од 30.10.2015 година покажа: статус на постезофагектомија (по долниот дел на хранопроводот АДК), со формирање на лумен на варењето, реконструиран од големата искривување на желудникот; адекватен премин низ анастомоза устата; дигестивниот лумен е делумно окупиран од течност, минимални остатоци од стаза и воздух; во моментов нема очигледни КТ-знаци на повторување на туморот; без фокусирани процеси или нодуларни плевро-белодробни густини со еволутивен, онколошки карактер; без плеврален излив; квантитативна регресија на перикардијална излив (опстојува само тенок нож); без аденомегалија на медијастиналниот, аксиларниот или абдоминалниот тумор.

дискусии

Предоперативна радиохемотерапија може да биде третман по избор кај тумори на хранопроводот. Ирска студија опфати 113 пациенти со аденокарцином на хранопроводот и стапките на 3-годишно преживување беа 32% за комбинирана терапија и 6% само за операција. Комплетен патолошки одговор е пријавен во 70% од случаите во испитувања во фаза II со предоперативна радиохемотерапија, со што се доведува во прашање потребата за операција по комбиниран третман. Со соодветна радиотерапија, ризикот од перфорација е помал од 5% (2).

Користената техника на зрачење VMAT обезбедува добра покриеност на PTV со значително намалување на дозата на органите во ризик. Ова резултира во добар терапевтски резултат со доставување на оптимална доза на туморот со намалување на акутната и доцната токсичност и зголемување на квалитетот на животот.

Прогностичкото значење на целосниот патолошки одговор и хистолошката регресија на туморот по индукциска терапија кај пациенти со хранопроводни тумори е докажано во неколку студии. Постоперативната патолошка фаза беше најдобриот прогностички фактор за преживување кај пациенти дијагностицирани со хранопроводни тумори кои беа подложени на предоперативна радиохемотерапија и последователна езофагектомија. Целокупното преживување е значително подобро кај пациенти без остаток на карцином (133 месеци) во споредба со оние со 50% остаток на тумор (10,5 месеци). Резултатите од најголемата рандомизирана студија во повеќецентрична фаза III Стапката на ресекција на R0 беше поголема во групата пред операција на хеморадиотерапија во споредба со раката со една рака (92% наспроти 69%). Средното преживување беше 49 месеци во предоперативната хеморадиотерапевтска рака наспроти 24% во единечната хируршка рака (5).

Пациентот претставен во овој напис е актуелен, 19 месеци по завршувањето на радиохемотерапијата, клинички без знаци на еволуција на тумор, без хронична токсичност, без знаци на болест на истрагите извршени во редовното следење по третманот.

Библиографија:

Ерик К. Хансен, д-р, Мек Роуч, III, д-р, ФАЦР, прирачник за онкологија на зрачење врз основа на докази, второ издание, Спрингер сајанс + деловни медиуми, ДОО 2010.
Jimим Касиди, Доналд Бисет, Рој А Спенс Обе, Прирачник за онкологија во Оксфорд, Универзитетски печат во Оксфорд, 2002 г.
Ен Барет, Janeејн Добс, Стивен Морис, Том Рокес, Практично планирање на радиотерапија, четврто издание, Ходер Арнолд, 2004 година.
Упатства за третман на најчести малигни заболувања, Белинцона, јануари 2013 година, 7-то издание.
Национална сеопфатна мрежа за рак, 2015 година.