Контроверзии за третман на статин; Страна 2 од 2; Списание Галенус
Статините се даваат на голем број пациенти, бидејќи тие го намалуваат ризикот од миокарден инфаркт, мозочен удар и кардиоваскуларна смртност. Тие се користат при примарна и секундарна превенција од кардиоваскуларни настани. Но, дали статините се препорачуваат за сите пациенти, особено како примарна превенција? Експертите од двете страни на Атлантикот развија релативно различни упатства за управување со дислипидемија. Несакани ефекти, некои симптоми поврзани со статини, ја ограничуваат нивната употреба, предизвикувајќи многу пациенти да престанат со третманот, што може да спаси животи. Многу од овие симптоми поврзани со статин може да се контролираат со поставување реални очекувања на пациентот, прилагодување на дозата, промени на статинот или други интервенции.
Клучни зборови: статини, упатства за управување со дислипидемија, симптоми поврзани со статин.
Статините се даваат на многу пациенти затоа што го намалуваат ризикот од миокарден инфаркт, ризикот од исхемичен мозочен удар и кардиоваскуларната смртност. Статините се користат како примарна превенција или секундарна превенција на кардиоваскуларни настани. Но, дали статините се препорачуваат за сите пациенти, особено како примарна превенција? Експертите имаат елаборирано малку поинакви упатства за управување со дислипидемија. Несакани ефекти, именувани со симптоми поврзани со статин, ја ограничуваат употребата на статини, условувајќи многу пациенти да прекинат третман за спасување живот. Но, многу од овие симптоми поврзани со статин се контролираат и треба да се решат со поставување соодветни очекувања на пациентот, прилагодување на дозата, промена на статините или со други интервенции.
Клучни зборови: статини, упатства за управување со дислипидемија, симптоми поврзани со статин
Статините се широко користен лек денес. Се проценува дека 1 милијарда луѓе примаат третмани со статин [1]. Тие го намалуваат нивото на холестерол во плазмата и триглицерид и имаат важен ефект во заштитата од кардиоваскуларни исхемични настани.
Податоци за ефикасноста на статините во намалувањето на кардиоваскуларните настани
Мета-анализата за проценка на 26 рандомизирани контролирани испитувања во кои беа вклучени скоро 170.000 учесници покажа дека секое намалување од 1 mmol/L или 39 mg/dL во вредностите на LDL-C (липопротеински холестерол со мала густина) произведени од статини е поврзано со 22% намалување на ризикот од големи васкуларни настани (коронарна срцева болест, мозочен удар, миокарден инфаркт кој бара процедури на реваскуларизација). Истото намалување на ЛДЛ-Ц е поврзано со 10% намалување на ризикот од смртност од која било причина. Мета-анализата исто така покажа дека режимите кои користат поголеми дози на статин (поинтензивни режими) значително го намалуваат ризикот од поголеми кардиоваскуларни настани во споредба со режимите кои користат пониски дози на статини [6].
Друга мета-анализа на 27 рандомизирани клинички испитувања опфатени над 174,000 испитаници покажаа дека пациентите со низок кардиоваскуларен ризик, под 10%, исто така имаат корист од третман со статин за кардиоваскуларна заштита [7].
Како работат статините
Ловастатин, аторвастатин, флувастатин, правастатин, симвастатин и росувастатин се статини. Статините се структурни аналози на HMGCoA (3-хидрокси-3-метилглутарил-коензим А). Тие работат со инхибиција на ензимот HMGCoA-редуктаза, кој учествува во биосинтезата на холестерол. Статините го зголемуваат бројот на LDL рецептори со висок афинитет во црниот дроб; со што се зголемуваат навлегувањето и метаболизмот на LDL, но исто така и на преостанатиот VLVL, со намалување на LDL-C. Статините, исто така, предизвикуваат намалување на нивото на триглицерид и зголемување на HDL-C, но овие ефекти се помалку интензивни од ефектите врз LDL-C. Тие исто така имаат плејотропни дејства: го намалуваат оксидативниот стрес и го намалуваат воспалението, со што се зголемува стабилноста на атеросклеротичната плака [13]. Ловастатин и симвастатин се неактивни лекови, активирани со хидроксилација претрпена во гастроинтестиналниот тракт. Аторвастатин, флувастатин и росувастатин се активни како такви. По орална администрација, статините се апсорбираат помеѓу 40 и 75%, освен флувастатин, кој скоро целосно се апсорбира. Тој претрпува значаен прв хепатален премин. Екскрецијата на статин е претежно билијарна. Имаат краток полуживот (1-3 часа), освен аторвастатин (14 часа) и росувастатин (19 часа) [13].
Употреба на статин при управување со дислипидемија: разлики помеѓу Европа и САД
Фармакодинамските ефекти на статините одредуваат широка употреба, и како секундарна превенција од кардиоваскуларни настани, но и како примарна превенција. Ако веќе е практика да се започне третман со статин по атеросклеротичен кардиоваскуларен настан, без оглед на нивото на холестерол во плазмата, многу се дискутира за тоа на кои пациенти им се даваат статини за примарна превенција. Друга тема што не го исполнува консензусот на експертите ширум светот се однесува на целите на третманот со статин.
Неодамнешните промени во упатствата за третман во САД предизвикаа силни полемики меѓу лекарите и пациентите. Според Упатството на Американскиот колеџ за кардиологија/Американското здружение за срце во 2013 година за намалување на атеросклеротичниот кардиоваскуларен ризик, повеќе пациенти треба да земаат статини отколку што веќе имаат. Ова главно се должи на тоа што во САД се проценува дека новите методи за пресметување на кардиоваскуларниот ризик воведени со овие упатства се поточни за населението во Северна Америка [16].
Компаративната анализа на примената на европските и американските препораки за идентификување на оние за кои статините се препорачуваат како примарна превенција на атеросклеротични настани кај оние кои немаат кардиоваскуларни заболувања, покажа дека препораките од двете страни на Атлантикот не се преклопуваат. Студијата е спроведена помеѓу 2014 и 2015 година од страна на Ленинг и колегите и вклучила 7,279 испитаници без кардиоваскуларни заболувања во првичниот преглед. Авторите го пресметале ризикот од развој на кардиоваскуларни атеросклеротични заболувања кај овие лица за 10 години, според упатствата на ACC/AHA и ризик од кардиоваскуларна смртност во следните 10 години, во согласност со упатствата на ESC, и го оценија процентот на лица кои се квалификувани за третман на статин според секоја од нив. водич. Така, упатствата на САД би укажале на почеток на третман со статин кај 59% од учесниците, додека европските упатства би идентификувале само 33% од учесниците како пациенти за кои се препорачува третман со статин [11]. Затоа Американците имаат тенденција да третираат статини со повеќе пациенти во однос на примарната превенција.
Ако ги оставиме настрана методите за квантификација на ризикот кои ги земаат предвид локалните демографски фактори и морбидитетот, важна карактеристика на сегашните упатства за терапија во САД е тоа што тие ја менуваат парадигмата за третман на статин. Дозата на употребена статин сега е доза за која е познато дека го намалува кардиоваскуларниот ризик, третманот со статин повеќе не е оној во кој се препорачува титрирање на дозата за да се постигне одредена цел LDL-C. Овие упатства повеќе не се фокусираат на LDL-C заснован на дозата на статин, соодветноста на додавањето други лекови за намалување на липидите во третманот со статин и точноста на методот Фрамингам за пресметување на кардиоваскуларниот ризик [16].
Така, американските упатства за ACC/AHA од 2013 година, преземени од препораките на Американското здружение за дијабетес во 2017 година (Комитетот за професионална пракса на Американското здружение за дијабетес, 2017 година) се фокусираат на намалување на кардиоваскуларниот ризик користејќи статини со умерен или висок интензитет. Препораките ги класифицираат пациентите во различни групи според придобивките што можат да ги добијат од статините, бидејќи рандомизираните клинички студии покажаа намалување на кардиоваскуларниот ризик со употреба на специфични дози на статини, а не на целните вредности на ЛДЛ, т.е. тие не ја прилагодиле терапијата за за да се достигнат одредени целни нивоа на холестерол [16].
Така, сегашните упатства на САД укажуваат на употреба на статини, како што е прикажано во Табела 1.
Табела 1 - Индикации за терапија со статин со различен интензитет, според упатството за ACC/AHA од 2013 година [16]
Табела 2. ЕСЦ/ЕСА: Целите за третман на статини се нивоата на фракции на холестерол [4]
Симптоми поврзани со статини кои ја ограничуваат нивната употреба
Ако досега видовме колку се корисни статините, но и фактот дека постојат различни пристапи во нивната употреба, да прегледаме неколку причини што ја ограничуваат нивната употреба. Статините се безбедни лекови, но како и секоја терапија тие исто така имаат несакани ефекти. Тешки несакани ефекти се ретки, затоа се смета дека придобивките од статините ги надминуваат ризиците. Статините генерално добро се поднесуваат, но се поврзани со разни несакани ефекти: оштетување на мускулите, дијабетес или когнитивно оштетување. Во клиничките испитувања, овие ефекти се ретки, што го отежнува воспоставувањето каузална врска со статините. Овие ефекти, без оглед дали се предизвикани од или поврзани само со статини, доведуваат до помали дози или прекинување на третманот. Тие честопати се од клучно значење за ниското придржување кон третманот [18].
Фармацевтите треба да знаат податоци за несаканите ефекти на статините, и за да ги предупредат пациентите за несакани ефекти што треба веднаш да бидат пријавени кај нивниот лекар или фармацевт, и да растеруваат некои митови за токсичноста на статините, кои ја ограничуваат нивната употреба затоа што се плашат. од нив и се откажуваат од третманот со статин, со што се откажуваат од лекови што можат да им го спасат животот.
Статини и оштетување на мускулите: ноцебо ефект?
Се забележува дека симптомите на мускулатура поврзана со статин се јавуваат кај 10-25% од пациентите кои се подложени на третман со статин. Статините се поврзани со болка и слабост во мускулите. Митопатија предизвикана од статин, која е придружена со зголемување на креатин киназата над 10 пати поголема од горната граница, е ретка (се јавува кај помалку од 0,1% од пациентите кои земаат статини). Рабдомиолизата, што претставува уништување на пругастите мускулни клетки, е најсериозната форма на миопатија, што е уште поретка [12].
Фактот дека во двојно слепи студии, кога не знаат дали да земаат статини или плацебо, пациентите не можат да разликуваат болка во мускулите поврзана со статини и оние поврзани со плацебо, покажува дека овие болки можат да имаат каква било друга причина освен администрација на статини. Фреквенцијата на симптомите на мускулите кај групите третирани со статин не е значително различна од фреквенцијата на нивниот почеток на плацебо. Други студии покажуваат дека стапката на прекинување како резултат на болка во мускулите е слична кај пациентите рандомизирани на аторвастатин, алирокумаб или езетимиб (други лекови за намалување на холестеролот) [12].
Затоа се зборува за ефектот на ноцебо во однос на нетолеранцијата на статин. Ноцебо ефектот е обратна на плацебо-ефектот и се однесува на пријавување на несакани ефекти, обично субјективни, кои се јавуваат како резултат на земање на лек или плацебо. Често, пациентите кои земаат статини се жалат на болка во мускулите само откако ќе дознаат за овој негативен ефект на статините [19]. Без оглед на причината за овие болки во мускулите, тие мора да бидат земени во предвид. Ако интензитетот на болката е висок, можете да го запрете статинот и да продолжите со третманот со помала доза или друг статин. За некои пациенти, статини може да се даваат на секои два дена, или ако максималната толерирана доза не ја намали доволно ЛДЛ-Ц, може да се комбинираат други лекови за намалување на холестеролот [12].
Статини и дијабетес
Мета-анализа објавена во 2010 година од страна на Sattar et al. Вклучени 13 контролирани клинички испитувања за проценка на статини, објавени во специјализирани бази на податоци помеѓу 1994 и 2009 година. Овие студии вклучиле 91.140 учесници. Од нив, 2.226 пациенти кои примале статини и 2.052 кои биле во контролните групи развиле дијабетес за време на студијата. Според оваа мета-анализа, терапијата со статин го зголеми ризикот од развој на дијабетес тип 2 за 9%. Авторите на студијата заклучија дека третманот со статин е поврзан со мало зголемување на ризикот од развој на дијабетес, но дека овој ризик е мал во споредба со намалувањето на коронарните настани предизвикани од статини. Авторите препорачуваат дека терапевтскиот пристап кај пациенти со висок или умерен кардиоваскуларен ризик или постоечко кардиоваскуларно заболување не треба да се менува во однос на администрацијата на статини - кај овие пациенти придобивката го надминува ризикот [15].
Коментирајќи ги резултатите од истата финска студија, претставник на Здружението за ендокринологија на САД, д-р Алвин Пауерс, вели дека резултатите од студијата не треба да се толкуваат како што сугерираат дека пациентите со дијабетес ги прекинуваат статините. Според него, придобивките од статини за дијабетични пациенти со јасна индикација за третман на статини ги надминуваат ризиците од влошување на хипергликемијата поврзана со администрација на статини [9].
Колку се хепатотоксични статини?
Статините често се поврзуваат со зголемување на тестовите на функцијата на црниот дроб, особено на почетокот на третманот, но случаи на оштетување на црниот дроб се ретки. Препораката е редовно да се следи функцијата на црниот дроб [18].
Статините го намалуваат ризикот од деменција?
Високото ниво на холестерол го зголемува ризикот од Алцхајмерова деменција и други васкуларни деменции. Клиничките испитувања кои ја проценуваат врската помеѓу статините и деменцијата имаат спротивставени резултати. Некои покажуваат дека статините можат да спречат пад на крвните садови и да го намалат ризикот од деменција [8], но други покажаа дека не го прават тоа [14]. Постојат извештаи за губење на меморијата и деменција поврзани со статини, кои престанале да се прекинуваат [14].
Статини и мигрена
Се чини дека статините може да имаат и други употреби, освен спречување на атеросклеротични настани. Плејотропните ефекти на статините (подобрување на функцијата на ендотелот, артериска вкочанетост и васкуларниот тонус) може да играат улога во намалувањето на нападите на мигрена. Ефектот на антимигрена е забележан кај пациенти со мигрена кои се подложени на третман на статин, чија фреквенција на напади на мигрена се намали [2]. Мигрена е индикација која бара понатамошни студии, сè уште не е прифатена од медицинската заедница.
заклучоци
Дали или не статините имаат антимигрена ефект, спречувајќи деменција, па дури и ја намалува смртноста од рак (како што сугерираат некои студии [3]), останува да се изучува. Сепак, статините имаат извонредни ефекти во намалувањето на кардиоваскуларниот ризик и морталитетот. Оваа придобивка честопати ги надминува ризиците, па затоа анализата на придобивките-ризиците мора да се направи со голема претпазливост за да не се остават нелекувани пациенти кои би можеле да имаат корист од статини, поради страв од потенцијални несакани ефекти. Почитувањето на третманот со статин е многу важно и пациентите треба да бидат едуцирани да не се плашат од статини.