Коронарна срцева болест (КСБ) - симптоми, дијагностика, терапија Yellowолт список

Коронарна срцева болест е атеросклероза на коронарните садови, што доведува до нарушување на протокот на крв во срцето, што постојано резултира со недоволно снабдување со кислород во миокардот.

Коронарна артериска болест (КСБ): преглед

Коронарна срцева болест, хронична исхемична срцева болест, коронарна склероза

дефиниција

Коронарна срцева болест (КСБ) е атеросклероза на коронарните артерии, што доведува до нарушување на протокот на крв во срцето. Како резултат, секогаш може да постои диспропорција помеѓу недоволно снабдување со кислород и прекумерна побарувачка на кислород во миокардот.

Коронарна склероза без докази за исхемија се нарекува „нестенозен CHD“. Тоа е асимптоматско. Во коронарна склероза со докази за исхемија („стенозирачки CHD“), сепак, пациентите страдаат од ангина пекторис како главен симптом и/или напорна диспнеа (еквивалент на ангина).

CHD е поврзана со зголемен ризик од морбидитет и морталитет и, во зависност од сериозноста на предизвиканите симптоми, може значително да го намали квалитетот на животот на пациентот. Се прави разлика помеѓу хроничната форма на CHD и акутните настани кои се веднаш опасни по живот и се сумираат под терминот „акутен коронарен синдром“. Овие вклучуваат: нестабилна ангина, акутен миокарден инфаркт и ненадејна срцева смрт. Следното е за хронична исхемична срцева болест.

Епидемиологија

Според Националното упатство за грижа (NVL) Хроничен CHD (5-то издание, 2019 година), CHD е една од најважните распространети болести со животна преваленца од 9,3% кај 40-79 години. Постарата возраст, понискиот социјален статус и машкиот пол се поврзани со поголема преваленца на ЦХД во текот на животот (вклучително и миокарден инфаркт).

Бројот на смртни случаи од хронична исхемична срцева болест (со исклучок на миокарден инфаркт) падна од околу 93,000 во 2003 година (приближно 11% од сите смртни случаи) на околу 73,000 во 2013 година (приближно 8% од сите смртни случаи). 49% од оние кои починале во 2013 година биле мажи, 51% биле жени.

причини

CHD е предизвикана од атеросклеротични промени во коронарните артерии. Овие се базираат на функционално нарушување на ендотелот, што доведува до локално воспаление во интимата на артерискиот ид. Влакнести плаки се формираат на овие места и постепено го стеснуваат васкуларниот лумен. Руптура на фиброзното капаче на плаката доведува до формирање на тромб и може да доведе до целосна блокада на садот, а со тоа и до акутен коронарен синдром.

Фактори на ризик за CHD

Артериска хипертензија
Чад
Дијабетес мелитус
Генетска предиспозиција
Возраст, пол
Прекумерна тежина со дистрибуција на маснотии близу до стомакот
Дебелината
Седентарен начин на живот
Хиперхолестеролемија (вкупен и ЛДЛ холестерол)
Липопротеин (а)> 300mg/l серум
Други (хомоцистинемија, „пилула“, хиперфибриногенемија)
Психосоцијални фактори (низок социјален статус).

Патогенеза

Атеросклерозата во основата на КСБ е локализиран стенотичен процес во коронарните артерии. Овој процес може да трае целосно без симптоми со години или децении.

Атеросклеротичните промени започнуваат со оштетување на ендотелот на погодениот сад. Познатите фактори на ризик за CHD се причина за оваа штета. Ендотелот реагира на оштетување или повреда со следниве механизми за компензација (ендотелијална дисфункција):

Промена на пропустливоста и својствата на адхезија на ендотелот за плазматските компоненти
Промени во леукоцитите и тромбоцитите
Формирање на цитокини, фактори на раст и вазоактивни супстанции.

Ендотелијалната дисфункција промовира воспаление и масни наслаги (масни ленти) во vesselидот на крвниот сад. Факторите за раст предизвикуваат мигрирање на клетките на мазните мускули и макрофагите под интимата. Таму макрофагите складираат оксидирана ЛДЛ и се трансформираат во таканаречени клетки од пена. Леукоцитите и тромбоцитите се прикачуваат на површината на ендотелните лезии. Т-клетките се активираат.

Со текот на времето, масните наслаги се развиваат во сложени плаки. Плаките содржат јадро на делумно некротични леукоцити, макрофаги, остатоци од клетки и липиди, кое е покриено со влакнесто капаче од страната на луменот. Стеснувањето на погодените садови од плаките доведува до нарушување на циркулацијата и до променети вазомоторни функции со недоволна вазодилатација во случај на стимул на исхемија и зголемена склоност кон вазоконстрикција. На крајот на краиштата, постои исхемија во соодветната област на снабдување.

Со бавна стеноза и соодветна физичка обука, може да се развијат колатерали што спречуваат исхемија. Симптомите и поплаките се јавуваат само кога миокардот во областа снабдена со атеросклеротичен сад страда од исхемија.

Ако фиброзното капаче е недопрено (стабилна плоча), јадрото на плочата нема контакт со течечката крв. Ако влакнестата капсула раскине или улцерации (нестабилна плакета, прекин на плакета), материјалот од јадрото на плочата се впушта во луменот на садот, каде што доведува до формирање на тромб. Ако садот е целосно затворен, се јавува акутен коронарен синдром.

Симптоми

По дефиниција, нестенозирачки CAD е асимптоматски. Клиничката слика на стенозирање на CHD зависи од тежината на болеста и е индивидуално варијабилна. Главниот симптом е ангина пекторис зависен од напор, што може да се појави со или без напорна диспнеа (еквивалентен на ангина). Ангина пекторис се карактеризира со досадна, притискање или стегање на болка во градите. Болката ретко станува печење. Поголемиот дел од времето, болката е локализирана во ретростерналниот регион, но во ретки случаи може да се појави и на лево, десно или абдоминално ниво. Болката често се пренесува на рацете (особено на левата рака), долната вилица, вратот, грбот или горниот дел на стомакот.

Типична ангина пекторис

Се прави разлика помеѓу типична ангина пекторис, што укажува на голема веројатност за CHD и атипична ангина пекторис, во која треба да се посвети поголемо внимание на диференцијалните дијагнози за CHD.

Типична ангина пекторис ги има следниве три карактеристики:

ретростернална болка
Laалбите можат да бидат предизвикани од физички напор или психолошки стрес
Симптомите се подобруваат со одмор и/или по администрација на нитроглицерин.

Ако се исполнети само два од овие три критериуми, еден зборува за атипична ангина пекторис. Ако се применуваат само една или ниту една од овие три точки, тогаш се зборува за не-ангинални торакални симптоми.

Стабилна ангина пекторис

По дефиниција, ангина пекторис е стабилна ако болката во градите што може да биде предизвикана од физички или психолошки стрес исчезне во мирување или по администрација на нитроглицерин. Нестабилна ангина пекторис, заедно со акутен миокарден инфаркт и ненадејна срцева смрт, припаѓа на акутниот коронарен синдром (ACS) и затоа е важна диференцијална дијагноза на хроничен CHD.

Канадското кардиоваскуларно друштво (CCS) ја класифицираше стабилната ангина пекторис во четири степени на сериозност:

CCS 1: Ангина се јавува само со продолжен или ненадеен напор. Секојдневните активности не доведуваат до ангина.
CCS 2: Ладно, ветер, качување по скали после јадење, трчање, емоционален стрес, итн. Може да предизвика ангина.
CCS 3: Ангина може да се појави со лесен напор (нормално одење или облекување) или со возбуда и психолошко вознемирување.
CCS4: Ангина веќе може да постои во состојба на мирување. Секоја активност или психолошки стрес предизвикува болка во градите.

Дијагноза

Пациентите кои ја посетуваат ординацијата со главен симптом на болка во градите се сомневаат дека имаат ангина пекторис и, следствено, и на ЦАД. Најважно во овој случај е да се исклучи акутниот коронарен синдром (срцев удар). Сепак, болката во градите може да има и многу други причини. Се препорачува систематски пристап при разјаснување на болката во градите.

Систематски пристап

Систематскиот пристап треба да ги вклучува следниве размислувања и дијагностика:

Колку е веројатно CHD кај пациентот? Анамнестичко разјаснување на семејната историја и профилот на ризик (возраст, пол, социјален статус, начин на живот, постојни болести, итн.).
Дали болката во градите има карактеристики на типична или атипична ангина пекторис или овие карактеристики се отсутни? Ако се појави еквивалент на ангина (напорна диспнеа)?
На физичкиот преглед треба да се обрне особено внимание на следниве откритија: крвен притисок (хипертензија), ксантелазма (масни наслаги на капакот на кожата), корнеа на аркус липоиди (лак на старец), срцева аускултација, пулпација.
Ако веројатноста за CHD е мала, прво треба да се разјаснат диференцијалните дијагнози (види подолу).
Основна дијагностика ако постои сомневање за стабилен, стенозен CHD: ЕКГ во мирување со 12 води. Лабораторија: крвна слика, липиди, шеќер во крвта и HbA1c, функција на бубрезите, во случај на акутни напади и нестабилна ангина пекторис, исто така, тропонини, креатин киназа (CK, CK-MB), ехокардиографија во мирување.

Доколку основната дијагноза го потврди сомневањето за хроничен CHD, треба да се преземат понатамошни дијагностички мерки само доколку се неопходни за планирање на третманот.

Напредни неинвазивни процедури

Ако се сомневате, неинвазивните методи за откривање на стенозирачка коронарна артериска болест/исхемија на миокард се претпочитаат од инвазивни методи. При изборот на постапката, треба да се земат предвид соодветноста на пациентот за предметниот тест, ризиците што ги носи тестот, експертизата на испитувачот и опремата достапна на лице место.

Овие постапки вклучуваат:

Вежбајте ЕКГ
Стресна ехокардиографија
Миокарден перфузија СПЕКТ
Миокарден перфузија ПЕТ
Добутамин стрес МНР
Стрес-перфузија МНР
природна компјутерска томографија (КТ)
спирален КТ со повеќе парчиња подобрен со контраст.

Горенаведените неинвазивни процедури треба исто така да се користат прво кај пациенти со познат CAD, но кои се клинички осомничени за прогресија на болеста.

Инвазивна коронарна ангиографија

Инвазивна коронарна ангиографија треба да се изведува само во хронична CHD ако е индицирана терапија со реваскуларизација.

Диференцијална дијагноза за главниот симптом болка во градите

Таканаречениот синдром на градниот ид, невромускулна болест, е дијагностициран далеку најчест симптом на болка во градите (помеѓу 43-47% од случаите). Во синдромот на градниот wallид, болката во предниот и страничниот градниот кош е опишана како горење, притискање, влечење или прободување. Локална мускулна напнатост и остра болка што може да се репродуцира со палпација укажуваат на присуство на синдром на wallид на градниот кош. Другите диференцијални дијагнози за болка во градите вклучуваат:

Психогени причини
Респираторни заболувања
Езофагеални причини
Хипертензивна криза
Аритмии
Белодробна емболија
Стеноза на аортата
Мио-/перикардитис
Кардиомиопатија
Дисекција на аортата.

терапија

Хроничниот CHD е неизлечива болест. Главните цели на терапијата се подобрување на квалитетот на животот, ублажување на симптомите, одржување на еластичност и намалување на кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет кај пациентот.

Конзервативна терапија без лекови

Промените во животниот стил имаат големо влијание врз морбидитетот и морталитетот на кардиоваскуларните болести. Тие исто така можат значително да го подобрат квалитетот на животот на погодените и, во контекст на секундарната превенција, да помогнат во спречување на кардиоваскуларни настани.

NVL 5-то издание, 2019 година, ги препорачува следниве мерки како дел од конзервативна, не-лекови терапија:

Може да биде многу тешко да се мотивираат пациентите да го променат својот животен стил. Упатството на ЕСЦ за кардиоваскуларна превенција препорачува мотивирање разговори и промена на животните навики преку мултидисциплинарен пристап (со вклучување на пр. Диетичари, психолози, медицински сестри, медицински асистенти).

Медицинска терапија

Во терапијата со лекови на хроничен CHD, се користат инхибитори на агрегација на тромбоцити, средства за намалување на липидите, бета-блокатори, инхибитори на системот RAA, како и лекови за симптоматска терапија и профилакса на ангина пекторис.

Терапија со реваскуларизација

Одлуката за или против терапија со реваскуларизација, како и видот на постапката (перкутана коронарна интервенција [PCI] или бајпас хирургија) и неопходната инвазивна дијагностика е исклучително сложена. Тоа зависи од многу фактори. Детално, мора да се измерат целта на терапијата, напорот, степенот на интервенција, ризикот од несакани ефекти и придобивката што може да ја доживее пациентот. NVL 5-то издание, 2019 година препорачува внимателно едуцирање на пациентите и нивно активно вклучување во донесувањето одлуки.

Долготраен третман

Пациентите со CHD бараат доживотна медицинска нега. За таа цел се препорачуваат тримесечни до шестмесечни консултации (без оглед на посети на лекар поради акутни симптоми) во практиката на матичниот лекар. Целта на долготрајната грижа од матичните лекари за пациенти со CHD е да се подобри нивната прогноза и да се промовира висок квалитет на живот. Ако општ лекар не обезбеди соодветна контрола на симптомите, препорачуваме да работите со кардиолог.

Редовните проверки на факторите на ризик и квалитетот на животот на пациентот помагаат да се идентификуваат промените во профилот на ризик или текот на болеста во рана фаза. Структурирани долгорочни програми (на пр. Во амбулантски групи на срце) со редовна обука, упатства и промовирање на придржување може да го стабилизираат и подобрат клиничкиот тек.

Се препорачува привремена мерка за рехабилитација во специјализирани рехабилитациони установи ако пациентот страда од тешки симптоми и покрај стандардната терапија, неговиот профил на ризик е изразен, има сериозен психосоцијален проблем или постои ризик од професионален инвалидитет или потреба од грижа.

прогноза

Прогнозата на CHD зависи од многу различни фактори. Покрај клиничката слика, бројот, локацијата и степенот на стеноза на погодените садови играат важна улога во понатамошниот тек на болеста. Покрај тоа, оштетувањето на миокардот, срцевата инсуфициенција и истовремените болести (на пример, дијабетес мелитус или хронична бубрежна инсуфициенција), исто така, влијаат на прогнозата. Факторите како што се квалитетот на само-управувањето на пациентот, придржувањето кон терапијата и последователното намалување на ризичните фактори како што се физичката неактивност, нездравата исхрана, потрошувачката на тутун и прекумерната потрошувачка на алкохол, како и психосоцијалната стабилност или стабилизација.

профилакса

Главниот фокус на профилакса на CHD е здрав начин на живот со доволно вежбање, висококалорична диета богата со растителни влакна со многу овошје и зеленчук и малку незаситени масни киселини, умерено консумирање алкохол и пасивна и активна апстиненција од тутун. Пациентите со посебен профил на ризик (на пример, постара возраст, семејна историја на кардиоваскуларни болести) треба редовно да се проверуваат за нивното кардиоваскуларно здравје. Постоечки фактори на ризик, како што се Хиперхолестеролемија, артериска хипертензија, дијабетес мелитус, дебелина и психосоцијални проблеми треба да се третираат доследно и во согласност со упатствата.

Навестувања

Големото значење на добрата комуникација лекар-пациент за придржување на пациентот кон терапијата, а со тоа и успехот во терапијата со CHD е особено препознаено од NVL 5-то издание 2019 со ново поглавје „Планирање на терапија и заедничко донесување одлуки (2019)“. Дава препораки за ефикасно информирање и обука на пациентот со помош на материјали базирани на докази и разговор што промовира придржување кон терапијата и само-управување со пациентот.