L041M - ТЕРАПЕВТСКИ ПРОТОКОЛ ВО СПОНДИЛИТИСОТ НА АНХИЛОЗА - Медицинска обука
L041M - ТЕРАПЕВТСКИ ПРОТОКОЛ ВО СПОНДИЛНОСТА НА АНХИЛОЗАТА
Прочитајте повеќе: https://www.formaremedicala.ro/l041m-protocol-terapeu- in-spondilita-anchilozanta-privind-utilizare-agentilor-biologici-infliximabum-adalimumabum-etanerceptum/
ЗА КОРИСТЕЕ НА БИОЛОШКИ АГЕНТИ: ADALIMUMABUM ** 1, CERTOLIZUMABUM ** 10, ETANERCEPTUM ** 1 (оригинално и биосимиларно), GOLIMUMABUM ** 1, INFLIXIMABUM ** 1 (оригинален и биосимиларен), SECUKINUM
Анкилозен спондилитис (АС), кој е дел од групата на аксијален спондилитис, е хронично воспалително заболување кое главно ги погодува 'рбетот и периферните зглобови, а главната карактеристика е рано оштетување на сакроилијачните зглобови. Социоекономското влијание на анкилозен спондилитис е претставено со:
- преваленца (0,5% -1%), почеток на млада возраст (18-30 години), во најпродуктивниот период од животот;
- брза прогресивна еволуција кон анкилоза која ја одредува пензионирањето во првата година по дијагнозата на 5% од пациентите и попреченоста на 80% од пациентите по 10 години; очекуваното траење на животот на пациентите се намалува за 5-10 години;
- високи индиректни трошоци (приближно 75%) преку пензија пред старосната граница, тешка попреченост што не дозволува грижа за себе, на пациентите често им треба придружник.
II. Третман на анкилозен спондилитис
Третманот треба да се води според:
а)тековни клинички манифестации на болеста (аксијална, периферна, екстра-артикуларна);
б)симптоматологија на пациентот и прогностички фактори:
- активност/воспаление на болеста;
- ниво на функционалност/попреченост;
- оштетување на зглобовите на колкот, анкилоза на 'рбетот.
в)индивидуални фактори (пол, возраст, истовремени болести, истовремени лекови);
г)желбите и очекувањата на пациентот.
Најчесто користени терапии се:
- Нестероидни антиинфламаторни лекови (НСАИЛ) - беа првите и долго време единствените лекови кои се користат за лекување на пациенти со спондилитис. Евалуација на ефективноста на НСАИЛ бара администрација на максимални дози во минимален период од 6 недели.
- сулфасалазин - е најшироко користен лек во позадина со индикативно ниво во третманот на периферни нарушувања кај анкилозен спондилитис. Не влијае на еволуцијата на аксијалните форми или ентезитисот. Ефективната доза на сулфасалазин е 2-3 g/ден орално, третманот започнува со 500 mg/ден и постепено се зголемува до ефективната доза. За оние што не реагираат на сулфасалазин се смета дека немаат подобрување по 4 месеци од третманот.
- биолошката терапија ја смени прогнозата на пациентите со АС, предизвикувајќи не само значително подобрување на активноста на болеста, туку и запирање на прогресијата на болеста во поволна фаза, овозможувајќи социјална реинтеграција на млади пациенти со попреченост, намалувајќи ги вкупните трошоци и особено индиректните трошоци заради попреченост и балансирање на рамнотежата трошоци/придобивки.
Критериуми за вклучување на пациенти со анкилозен спондилитис во биолошки третман со блокатори на TNFα (адалимумабум, сертолизумабум, оригинален и биолигичен етанерцепт, голимумабум, оригинален и биосличен инфликсимабум) и IL7 блокатори (секукинумабам):
- Дефинитивна дијагноза на анкилозен спондилитис според критериумите во Newујорк (1984), адаптирана:
а)болка во долниот дел на грбот и утринска вкочанетост во текот на 3 месеци што се подобрува со напор и не исчезнува при мирување;
б)ограничување на движењето на лумбалниот 'рбет во сагиттална и фронтална рамнина;
в)ограничување на ширењето на ребрезниот кафез, во споредба со коригираните нормални вредности;
г)критериум за сликање: едностран сакроилиитис одделение 3-4 или билатерален сакроилиитис степен 2-4 радиографски или присуство на активни (акутни) лезии на магнетна резонанца (МРИ) претставени главно со едем на субхондрална коска.
Дефинитивната дијагноза на анкилозен спондилитис вклучува присуство на критериум за сликање поврзан со барем еден клинички критериум.
- Активно и тешко заболување
- BASDAI> 6 до 2 последователни одделни проценки од најмалку 4 недели и ASDAS ≥ 2,5 (болест со висока или многу висока активност)
- ESR> 28 mm/h и/или Ц-реактивен протеин (PCR) повеќе од 3 пати над горната граница на нормалата (утврдено квантитативно, не се дозволени квалитативни или полу-квантитативни проценки).
BASDAI (Индекс на активност на анкилозирачки спондилитис во бањата) се состои од 6 прашања во врска со 5 главни симптоми на анкилозен спондилитис: замор, болка во цервикалниот, торакалниот или лумбалниот 'рбет, болка/оток на периферните зглобови, болка на допир или притисок во зглобовите, утринска вкочанетост (сериозност)., времетраење). Проценката се прави со помош на визуелната аналогна скала (VAS) - скала од 0-10, која е обележана со 0 = отсуство на болка, замор и 10 = многу силна болка или замор. Вкупниот резултат е направен со сумирање на прашањата 1-4 со просекот на прашањата 5 и 6, а резултатот е поделен на 5. (види анекс БАСДАИ).
ASDAS (Резултат на активност на анкилозирачки спондилитис) се состои од 5 варијабли: болка во долниот дел на грбот квантифицирана во прашањето бр. 2 од БАСДАИ, времетраењето на утринското намалување квантификувано со прашањето бр. 6 од BASDAI, VAS (0-10) што ја квантифицира активноста на болеста од страна на пациентот во последната недела, болката и отокот во зглобовите почувствувани од пациентот квантификувани со третото прашање од BASDAI, ESR (на 1 час) или квантитативна PCR (mg/L).
Во зависност од вредностите на резултатот АСДАС, активноста на болеста е поделена на следниве нивоа:
- ASDAS ≥ 3,5 (болест со многу висока активност);
- ASDAS 1 2,1 и 1,3 и 4 или со резултат на ASDAS помеѓу 2,1 и 2,5.
Потребен е скрининг пред започнување на биолошка терапија
Пред започнување на терапијата, ќе се процени ризикот на пациентот со АС да развие повторно активирање на латентна туберкулоза, со оглед на високиот епидемиолошки ризик кај оваа популација. Проценката на ризик за туберкулоза ќе вклучува: медицинска историја, клинички преглед, радиографија на белите дробови и IGRA (анализи за ослободување на интерферон-гама): QuantiFERON ТБ Злато или тест за кожа на туберкулин (TCT). За пациенти кои биле позитивни на QuantiFERON или TCT (TCT) mm 5 mm, е наведена пневмолошка консултација за хемопрофилакса (извршена под надзор на пулмолог; биолошка терапија може да се започне по најмалку еден месец на профилактички третман, само со изречна согласност на пулмолог) . Само кај пациенти кои имале негативни почетни тестови, се препорачува периодичен ре-скрининг за повторно активирање на туберкулоза (вклучително и QuantiFERON или TCT тест), доколку е потребно, но не помалку од една година. првично се користеше).
За детали во врска со дефиницијата на пациенти со висок ризик и однесувањето што треба да се следат, како и со посебните ситуации кои се среќаваат во пракса, лекарот што ги посетува ќе ги користи препораките extenso од Водичот за третман на СА развиен од романското друштво за ревматологија.
Со оглед на зголемениот ризик од повторно активирање на инфекции со вирусот на хепатит Б и Ц, што може да добие фулминантни, често смртоносни форми, императив е хроничните инфекции на хепатитис Б и Ц да бидат прегледани пред да се започне терапија со биолошки агенс. вируси кои мора да се побараат со трансаминази пред да се започне биолошка терапија се: за вирус на хепатитис Б (HBV): HBsAg, анти-HBs антитела, анти-HBc антитела (IgG); за вирус на хепатит Ц (HCV): анти-HCV антитела.
Одлуката да се започне биолошка терапија кај оние со позитивни вирусни маркери бара експлицитно одобрување од лекар специјализиран за инфективни болести или гастроентерологија, кој ќе изврши комплетна проценка (црн дроб и вирусолошки) на пациентот и ќе ги препорача потребните профилактички мерки, утврдувајќи кога терапијата Биолошката состојба на АС може да се започне, како и шемата за следење на безбедноста на црниот дроб. Периодичен скрининг се препорачува за хронични инфекции со вирус на хепатитис Б и Ц, доколку е потребно, но не помалку од една година.
За детали во врска со управувањето со инфекција со вирус на хепатитис кај пациенти со биолошки терапии, лекарот-лекар ќе ги користи препораките extenso од Водичот за третман на СА развиен од романското друштво за ревматологија и терапевтски протоколи за хроничен хепатитис одобрени од Министерството за здравство и Националната куќа за здравствено осигурување.
Терапевтски шеми
Кај пациенти кои ги исполнуваат критериумите за започнување биолошка терапија, лекарот што посетува ќе избере, во зависност од особеностите на случајот и карактеристиките на достапните производи, биолошкиот препарат што тој го смета за соодветен, во согласност со сите препораки во CPR на производот.
Обично не се препорачува комбинирање на биолошкиот препарат со синтетички ремисив (сулфасалазин).
A. TNFα блокатори што се користат во СА:
- адалимумабум: 40 mg на секои две недели, поткожно;
- certolizumabum pegol: кај пациенти без секундарен или нетолерантен одговор на претходно употребената анти-TNFα терапија; дозата на вчитување е 400 mg (дадени 2 поткожни инјекции од по 200 mg) во неделите 0, 2 и 4; препорачаната доза на одржување е 200 mg на секои 2 недели или 400 mg еднаш на 4 недели, поткожно;
- етанерцептум (оригинален и биосличен): 25 mg двапати неделно или 50 mg еднаш неделно, поткожно;
- голимумабум: 50 mg месечно на истиот датум од месецот поткожно. Кај пациенти со тежина од> 100 кг, кои не достигнуваат клинички одговор по 3 или 4 дози на голимумаб 50 мг месечно, дозата од 100 мг субкутано инекции може да се користи еднаш месечно во истиот месец;
- инфликсимабум (оригинален и биосличен): се користи во дози од 5 mg/kgc во ENP, администриран на ден 0, а потоа на 2 и 6 недели, потоа на секои 8 недели.
Б. ИЛ17 блокатори што се користат во СА - секукинумабум: препорачаната доза е 150 мг/недела субкутано за 4 недели (1 инјекција во недела 0, 1, 2 и 3), а потоа 150 мг/месец субкутано (по 1 инјекција) месец започнувајќи со недела 4).
Евалуација на одговорот на биолошкиот третман
Евалуацијата на одговорот на третманот се врши на 24-та недела од третманот со цел да се класифицира случајот како испитаник или дописник, земајќи ги предвид следниве елементи:
- Динамиката на ASDAS е дефинирана како разлика помеѓу претходната и сегашната ASDAS (ASDAS делта):
- ASDAS делта ≥ 1,1 - значително клиничко подобрување;
- ASDAS делта ≥ 2 - големо клиничко подобрување;
- делта ASDAS 4); ESR и/или CRP> 50% од времето на започнување на третманот.
Лекарот што посетува е оној кој правилно може да го процени степенот на реакција на терапијата и може да го класифицира случајот како одговор или не одговара на спроведениот третман. Појава на несакана реакција може да бара промена во биолошката терапија.
Недостаток на подобрување на критериумите наведени по последователни промени на биолошките агенси доведува до прекин на биолошкиот третман.
Еволуцијата на болеста ќе биде внимателно следена, клинички и биолошки (месечно или барем еднаш на 3-6 месеци), а лекарот што го посетува ќе го прилагоди и измени распоредот на лекување, користејќи ги ASDAS и BASDAI како индикатори за еволуција на болеста, терапевтската цел е добивање ремисија (неактивна болест) или достигнување на низок степен на активност на болеста (болест со умерена активност);
Став кај пациенти во постојана ремисија (неактивна болест)
Во согласност со препораките на EULAR и земајќи ја предвид грижата за минимизирање на изложеноста на имплицитни ризици од биолошки третман, се препорачува кај пациенти со постојана ремисија (неактивна болест) ASDAS ≤ 1,3 и нормални вредности на ESR и PCR при 2 последователни проценки интервал од најмалку 6 месеци помеѓу проценките) спроведениот биолошки третман треба постепено да се намалува. Ова намалување на изложеноста на биолошка терапија се прави постепено, следејќи го напредокот на пациентот, со можност за враќање во кое било време на почетната шема во случај на еволутивна епидемија на болеста.
Предложената шема за намалување на изложеноста на биолошкиот агенс е како што следува:
- адалимумабум 40 mg субкутано инјектирано, го зголемува интервалот помеѓу администрациите на 3 недели за 6 месеци, а потоа на еден месец, под услов да се одржи терапевтскиот одговор;
- certolizumabum pegol: зголемете го интервалот помеѓу администрациите на 6 недели за 6 месеци под услов да се одржи терапевтскиот одговор (се применува режим ако се добие ремисија со 400 mg sc во 4 недели). Ако 200 mg се користат поткожно на секои 2 недели, интервалот се зголемува на 3 недели за 6 месеци, а потоа на 4 недели;
- етанерцептум (оригинален или биосличен) за доза од 50 mg/недела. поткожна инјекција - зголемете го интервалот помеѓу администрациите на 10 дена за 6 месеци, потоа на 2 недели, под услов да се одржи терапевтскиот одговор. Алтернативно, доза од 25 mg на секои 5 дена може да се користи за 6 месеци, а потоа 25 mg/недела, под услов да се одржи терапевтскиот одговор;
- голимумабум 50 mg субкутано инјектиран го зголемува интервалот на 6 недели за 6 месеци, потоа на 2 месеци, на истиот датум на месецот, под услов да се одржи терапевтскиот одговор;
- инфликсимабум (оригинален или биосличен) што се користи во дозата што предизвикала ремисија - зголемете го интервалот помеѓу инфузиите на 10 недели за 6 месеци, потоа на 12 недели, да не го надминува интервалот од 16 недели помеѓу администрациите;
- secukinumabum 150 mg субкутано за инјектирање се зголемува на 6 недели за 6 месеци, потоа на 2 месеци, на истиот датум на месецот, под услов да се одржи терапевтскиот одговор.
Критериуми за исклучување на пациентите од третман со биолошки терапии или контраиндикации за нив
Лекарот специјалист кој има право да препише специфичен третман во согласност со Одлуката на Владата бр. 720/2008 за одобрување на списокот што ги содржи заедничките меѓународни имиња кои одговараат на лековите што ги користи осигуреникот, со или без личен придонес, врз основа на лекарски рецепт, во системот на социјално здравствено осигурување, како и заедничките меѓународни имиња што одговараат на лековите доделени во рамките на програмите националните здравствени власти, со последователни измени и дополнувања, ќе пополнат лист за набудување/медицинско досие кое ќе ги содржи потребните клинички и лабораториски или слични проценки, а податоците се внесуваат во компјутерската апликација Романски регистар на ревматски заболувања.
Препорачливо е да се запишат следниве податоци, како на почетокот на терапијата, така и за време на болеста под третман:
- демографски и општи информации за пациентот;
- дефинитивна дијагноза на АС;
- историја на болеста (почеток, еволуција, претходни режими на третман - препарати, дози, датум на започнување и датум на прекин на третманот, еволуција под третман), присуство на системски или неартикуларни манифестации;
- значајна историја и коморбидитети;
- моментална клиничка состојба (NAD, NAT, утринска вкочанетост, функционални дефицити);
- БАСДАИ, АСДАС;
- ниво на реактанти во акутна фаза (ESR, квантитативна PCR);
- резултати од скрининг на туберкулоза (вклучително и резултат на тест Квантиферон), мислење на пулмологот во случај на позитивен резултат;
- резултати од тестовите за вирусен хепатитис Б и Ц, мислење на гастроентеролог или лекар за инфективни болести во случај на позитивен резултат;
- други релевантни лабораториски тестови;
- евалуација на степенот на остеоартикуларни лезии (слики: радиолошки/МНР);
- оправдување на препораката за третман со биолошки агенси (проверка на исполнувањето на протоколарните критериуми);
- препорачана биолошка подготовка: меѓународно заедничко име и трговско име, наведувајќи ја дозата и терапевтскиот режим;
- појавата и еволуцијата во случај на пост-терапевтски несакани реакции, компликации, коморбидитети.
Прашалникот BASDAI за глобална проценка на активноста на болеста од страна на пациентот е пополнет директно од пациентот на образецот, кој тој го потпишува и датира лично.
За да се започне биолошка терапија, се препорачува да се добие второ мислење од матичен лекар по ревматологија од универзитетски центар (Букурешт, Јаси, Клуж, Таргу Муреш, Констанца, Крајова, Темишвар) за дијагнозата, степенот на активност на болеста и потребата воспоставување на биолошки третман.
Присутниот лекар има обврска да разговара со пациентот за еволутивната состојба на болеста, прогнозата и ризиците од компликации, оправдувајќи ги индикациите за биолошки третман. И предвидените придобивки и потенцијалните граници и ризици од овие терапии ќе бидат детални, ќе се дискутираат различните достапни опции за третман (препарати и режими), како и потребниот мониторинг, така што пациентот е целосно информиран за сите аспекти на третманот. биолошки препорачано. Присутниот лекар ќе бара од пациентот да потпише информирана изјава за согласност за препорачаниот третман, што јасно ќе го вклучува меѓународното заедничко име и трговското име на препорачаниот препарат и ќе биде потпишано и датирано од пациентот. Согласноста е задолжителна при започнување на биолошки третман, како и за време на истиот, доколку: терапевтскиот режим е променет (меѓународно заедничко име или комерцијален препарат, доза или фреквенција на администрација) или пациентот е згрижен од друг лекар што лекува. Присутниот лекар има обврска да го чува оригиналот на информираната согласност.