Лактат и кетоацидоза за време на терапија со метформин и дапаглифлозин

Автори

Резиме

Извештај за случај на 65-годишна жена-пациент со дијабетес мелитус тип 2, кој страдал од лактат и кетоацидоза и починал додека се лекувал со метформин и дапаглифлозин.

метформин

Апстракт

Извештај за случај на 65-годишна жена-пациент со дијабетес мелитус тип 2, кој претрпел фатална млечна ацидоза под терапија со метформин и дапаглифозин.

Метформин е одобрен за третман на дијабетес мелитус тип 2, особено кај пациенти со прекумерна тежина кај кои диетата и вежбањето не биле во можност да постигнат соодветна контрола на нивото на шеќер во крвта. Може да се користи кај возрасни како монотерапија или во комбинација со други антидијабетични лекови (вклучително и инсулин). Метформин може да се користи како монотерапија или во комбинација со инсулин кај деца на возраст од 10 години и над и адолесценти (1). Метформин се смета за прв избор за третман на дијабетес мелитус тип 2 (2). Го намалува шеќерот во крвта со подобрување на употребата на периферната гликоза и намалување на хепаталната глуконеогенеза и гликогенолизата. Исто така, ја одложува цревната апсорпција на гликоза (1).

Дапаглифлозин е селективен и реверзибилен инхибитор на натриум-глукозата котранспортер SGLT-2 во бубрезите. Го развива својот ефект на намалување на шеќерот во крвта со блокирање на реапсорпцијата на глукозата во бубрезите. Овој механизам доведува до зголемена екскреција на глукоза со урината. Покрај глукозуријата, ова може да резултира и со полиурија, што доведува до хемоконцентрација со зголемување на хематокрит во просек за 2,3% (3; 4). Дапаглифлозин како монопрепарат е достапен во Германија од 2012 година и во фиксна комбинација со метформин од 2014 година. Тој е одобрен за третман на возрасни со дијабетес мелитус тип 2 кога диетата и вежбањето не го контролираат адекватно шеќерот во крвта. Може да се користи во монотерапија ако метформин е нетолерантен и во комбинација со други лекови за намалување на шеќерот во крвта (вклучително и инсулин) ако овие лекови не го контролираат адекватно шеќерот во крвта (3; 4).

Акди бил информиран за случајот на 65-годишна жена-пациент со дијабетес мелитус тип 2, кој страдал од лактат и кетоацидоза додека се лекувал со метформин и дапаглифлозин. Пациентот бил третиран со инсулин (инсулин гларгин 26 IU s.c. на ден, инсулин лиспро според шеќерот во крвта), како и со метформин 2000 mg/d за пет месеци и со дапаглифлозин 10 mg/d за добри два месеци. Од моментот на земање дапаглифлозин, таа мораше често да уринира. Други претходни болести вклучувале артериска хипертензија и хиперлипидемија. Серумскиот креатинин осум месеци пред приемот беше 0,88 mg/dl, што одговара на eGFR од 65 ml/min/1,73 m2 (формула на MDRD). Информации за протеинурија/албуминурија не се достапни. Таа зеде кандесартан, бисопролол и амлодипин како ко-лек.

Пациентот бил однесен во собата за итни случаи во сомна состојба откако претрпел непријатност во стомакот и гадење претходниот ден. При приемот, пациентот се сушел, а дишењето од Кусмаул било очигледно. Производството на урина во првите дванаесет часа по приемот варира помеѓу 100 и 300 ml/час. Во лабораторијата имаше изразена ацидоза (pH 6,78) со концентрација на лактат во крвта од 6,4 mmol/l (во текот на курсот максимум 9,4; референтен опсег: 0,5-2,2). Шеќерот во крвта беше 406 mg/dl, серумскиот креатинин 1,67 mg/dl. Гликозата и телата на кетонот може да се забележат во урината. Исто така, имаше леукоцитоза (21,1 илјади/μl) при прием. Може да се претпостави дека сомнолентната состојба на свеста веќе доведе до намален внес на течности пред хоспитализација и дека глукозуријата и полиуријата имаа преренална акутна бубрежна инсуфициенција. Нема докази за кардиоген шок, цревна исхемија, сепса, хипоксемија или откажување на црниот дроб како причина за ацидоза. Поставена е дијагноза на млечна ацидоза индуцирана од метформин и пациентот е примен на единицата за интензивна нега. Нивото на метформин не е утврдено.

Терапевтски, волуменот беше заменет, беа администрирани катехоламини и бикарбонат, проследено со трометамол. Следеше дијализа, а подоцна и континуирана хемофилтрација. Во случај на респираторна исцрпеност, пациентот на крајот мораше да биде интубиран. И покрај напорите за интензивна нега, состојбата на пациентот не успеа да се стабилизира. Таа починала околу 44 часа по приемот.

заклучок за пракса

Иако е познат ризикот од млечна ацидоза со метформин, засега нема јасни докази дека дапаглифлозин исто така може да предизвика млечна ацидоза. Сепак, има извештаи за кетоацидози поврзани со инхибитори на SGLT-2. Полиурија, со посредство на инхибитори на SGLT-2, со последователна преренална бубрежна инсуфициенција може да промовира појава на млечна ацидоза поврзана со метформин. Било каква форма на метформин повеќе не треба да се зема во случај на какво било сериозно заболување и/или ако внесувањето храна и течности е строго ограничено. Во овие случаи, исто така, треба да се разгледа можноста за преренална бубрежна инсуфициенција како резултат на осмотска диуреза од страна на SGLT-2 инхибитор. Земањето заедно на интхибитори на метформин и SGLT-2 може да го зголеми ризикот од развој на мешан метаболен лактат и кетоацидоза. Сомнителните случаи на несакани ефекти треба да бидат пријавени во комисијата за лекови на германската медицинска професија (http://www.akdae.de/Arzneimittelsicherheit/UAW-Meldung/index.html).

Конфликт на интереси

Конфликт на интереси се идентификува со У.Кеберле негиран. А. Даул доби лична хонорарија за предавања од Фрезениус Каби, Б. Браун и Рош.

литература

1. Merck Serono: Информации за производот „Глукофаг 500 mg/850 mg/1000 mg филм-обложени таблети“. Од јануари 2017 година.

2. Национално упатство за нега „Терапија на дијабетес тип 2“, долга верзија: https://www.leitlinien.de/mdb/downloads/nvl/diabetes-mellitus/dm-therapie-1aufl-vers4-lang.pdf. 1 издание, верзија 4; ÄZQ, август 2013 година. Последна промена: ноември 2014 година.

3. Astra Zeneca GmbH: Технички информации "Форксига® 5 mg филм-обложени таблети; Forxiga® 10 mg филм-обложени таблети". Статус: април 2017 година.

4. AstraZeneca GmbH: Информации за професионалци "Xigduo® 5 mg/850 mg филм-обложени таблети; Xigduo® 5 mg/1000 mg филм-обложени таблети". Статус: април 2017 година.

5. Vecchio S, Giampreti A, Petrolini VM et al.: Акумулација на метформин: млечна ацидоза и високи нивоа на плазматски метформин во ретроспективна серија случаи од 66 пациенти на хронична терапија. Клин Токсикол (Фила) 2014 година; 52: 129-135.

6. Даул К, Крибен А, Даул А: [P012] Значење на метформинот како предизвикувачки фактор во млечна ацидоза поврзана со метформин. Последици за дијагноза, терапија и превенција. Интернист (Берлин) 2016 година; 57 (Додаток 1): S12-13.

7. Коен РД, Вудс ХФ: Клинички и биохемиски аспекти на млечна ацидоза. Оксфорд, Лондон, Единбург, Мелбурн: Научни публикации Блеквел, 1976 година.

8. Protti A, Fortunato F, Monti M et al.: Предозирање со метформин, но не и млечна ацидоза сама по себе, ја инхибира потрошувачката на кислород кај свињите. Грижа за критики 2012; 16: R75.

9. Renda F, Mura P, Finco G et al.: Млечна ацидоза поврзана со метформин, која бара хоспитализација. Национално 10-годишно истражување и систематски преглед на литературата. Eur Rev Med Pharmacol Sci 2013; 17 Додаток 1: 45-49.

10. Salpeter SR, Greyber E, Pasternak GA, Salpeter EE: Ризик од фатална и нефатална млечна ацидоза со употреба на метформин кај дијабетес мелитус тип 2. База на податоци за Кохрен Сист Рев 2010; Број 4: CD002967.

11. Кајбаф Ф, Лалау ЈД: Критериумите за млечна ацидоза поврзана со метформин: квалитетот на известувањето во голема база на податоци за фармаковигиланс. Дијабетес Мед 2013; 30: 345-348.

12. ван Берло-ван де Лаар IR, Vermeij CG, Doorenbos CJ: Метформин асоцирана млечна ацидоза: инциденца и клиничка корелација со мерења на концентрацијата на метформин во серум Ј Клин Фарм Тер 2011 година; 36: 376-382.

13. Peters AL, Buschur EO, ​​Buse JB et al.: Евгликемична дијабетична кетоацидоза: потенцијална компликација на третманот со инхибиција на натриум-глукоза котранспортер 2. Нега на дијабетес 2015 година; 38: 1687-1693.

14.AstraZeneca GmbH, Boehringer Ingelheim Pharma GmbH & Co. KG, Lilly Deutschland GmbH, Janssen-Cilag GmbH: Информативно писмо Ризик од дијабетична кетоацидоза за време на третманот со инхибитори на SGLT2 Форксигаш (дапаглифлозин), Ксигдуош (дапаглифлозин/метформин), Јардијанш (емпаглифлозин), Сињарди (емпаглифлозин/метформин)). Информативно писмо од 9 јули 2015 година.

15. Канделарио Н, Викретович Ј: ДКА што не беше: случај на евгликемична дијабетична кетоацидоза како резултат на емаглифлозин. Извештаи за случајот Oxf Med 2016; 2016: 144-146.

16. Гелаје А, Хаидар А, Касаб Ц и сор.: Тешка кетоацидоза поврзана со канаглифлозин (Инвокана): загриженост за безбедноста. Care Rep Crit Care 2016; 2016: 1656182.

17. Bader N, Mirza L: Евгликемична дијабетична кетоацидоза кај 27-годишна женска пациентка со дијабетес тип 1 третирана со инхибитор на натриум-глукоза котранспортер-2 (SGLT2) канаглифлозин. Pak J Med Sci 2016; 32: 786-788.

18. Burke KR, Schumacher CA, Harpe SE: SGLT2 инхибитори: систематски преглед на дијабетична кетоацидоза и сродни фактори на ризик во примарната литература. Фармакотерапија 2017; 37: 187-194.

19. Пујара С, Јоахимеску А: Продолжена кетоза кај пациент со евгликемична дијабетична кетоацидоза секундарна на дапаглифлозин. J Investig Med High Impact Case Rep 2017; 5: 2324709617710040.

20. Федерален институт за лекови и медицински помагала (BfArM): База на податоци за несакани ефекти на лекови: www.bfarm.de/DE/Arzneimittel/Pharmakovigilanz/RisikenMelden/UawDB/_node.html.

21. Фрајхел М, Менгел К: Антидијабетици. Во: Швабе У, Пафрат Д (уред.) Извештај за рецепти за лекови 2016. Берлин, Хајделберг: Спрингер-Верлаг, 2016 година; 301-318.