Лапароскопско отстранување на жолчното кесе Извештај за пракса за нега во операционата сала
1. Опис на лапароскопска холецистектомија
Предговор: Минимално инвазивна хирургија
Првите извештаи за лапароскопските интервенции датираат од 1901. Германскиот хирург Георг Келинг ја опиша техниката на испитување на абдоминалната празнина кај кучињата со цистоскоп.
Ова е уред што првично се користел за да се изврши цистоскопија. Калинг инсуфилиран нормален собен воздух филтриран низ стерилна памучна волна во абдоминалната празнина на кучето, а потоа го вметнал цистоскопот во стомакот и на тој начин можел да ги разгледа внатрешните органи на абдоминалната празнина однадвор.
Во принцип, овој метод се користи до ден-денес. Првата човечка лапароскопија ја извршил Јакобај во 1910 година.
Во 1933 година Вејверс ја наполни абдоминалната празнина со јаглерод диоксид наместо собен воздух. Ова има предност што остатоците од гасови што остануваат во стомакот безболно се апсорбираат од телото и може да се работи со електрични инструменти без никакви проблеми.
Голем понатамошен развој беше опишан во 1938 година од страна на унгарски Верес. За безбедна инсталација на пневмоперитонеумот, тој користеше специјална игла што и денес се користи рутински со мали измени. Оваа игла има централно лоцирана игла, заокружена на врвот, која напредува со пружина веднаш штом ќе се пробие перитонеумот, со што се избегнува оштетување на внатрешните органи. Гасот се воведува преку страничен отвор на напредниот централен игла.
До неодамна, лапароскопијата беше претежно домен на гинеколози и во Европа и во Америка. Професорот Сем во Кил ја разви техниката со неколку засеци, што овозможија покомплексни хируршки интервенции, така што во 1983 година за прв пат беше во можност да изврши апендектомија лапароскопски.
Видео лапароскопија, во која е прикачена колор видео камера на лапароскопот, донесе голем напредок. Ова значи дека не само хирургот ја гледа внатрешноста на стомакот, туку и секој што е вклучен во операцијата може активно да учествува. Во општата хирургија, сепак, лапароскопијата не сакаше да добие прифаќање. Дури во 1988 година за прв пат лапароскопски се отстрани жолчното кесе во Франција.
Лапароскопските операции започнаа во 1991 година во болницата „Браќа Сент Јозеф Падерборн“.
1.1 Анатомија и физиологија
Allолчното кесе (Vesica fellea) и жолчниот канал
Theолчното ќесе е вреќа во форма на крушка со тенки идови со волумен од околу 30 - 50 ml.
Лежи на утробата на црниот дроб и може да се гледа како резервоар на жолчката. Во него, жолчката е задебелена (жолчка на мочниот меур) и, доколку е потребно, се испушта во големиот жолчен канал преку каналот на жолчното ќесе (дуктус цистикус).
По соединувањето на цистичниот канал и заедничкиот хепатален канал, големиот жолчен канал се нарекува заеднички жолчен канал.
Заедничкиот жолчен канал е долг 6 - 8 см и има дебелина на молив и се протега зад дуоденумот кон главата на панкреасот.
По спојување со канал на панкреасот (во околу 70% од случаите), заедничкиот канал на папила големиот дуоден се отвора во дуоденумот.
Билијарните канали имаат мазни мускули. Непосредно пред сливот со дванаесетпалечното црево, жолчниот канал има мускул на сфинктер (сфинктер дуциус холедочи), кој се собира за време на остатокот од варењето.
Ова предизвикува полнење на жолчното кесе со жолчката преку каналот на жолчното кесе.
Наскоро после јадење, се отвора отворот на жолчниот канал (папила ВАТЕРИ). Мазните мускули во областа на раскрсницата на панкреатичниот канал обично спречуваат влегување на жолчката течност во панкреатичниот канал.
1.2 Клиничка класификација, патогенеза
Холециститисот се јавува главно (> 90%) поради камен на оклузија на цистичниот канал или поради губење на камен. Холециститис ретко се развива по тешка траума или голема операција (стресно жолчно кесе).
Холецистолитијаза произлегува од заситеноста на жолчката со литогени супстанции и како последица на тоа формирање камен. Стаза на жолчката во неконтрактилен жолчен меур или во жолчните канали во случај на моторно нарушување на сфинктерот Оди доведува до забрзување на овој процес.
Сатурација на жолчката со некоњугиран билирубин или слабо растворливи во вода конјугати на билирубин
Хемолитичка анемија, хемолиза, паразитски болести, цироза на црниот дроб
Сатурација на жолчката со холестерол
Нарушувања на празнење на жолчното кесе хиперхолестеролемија
Сатурација на жолчката со холестерол
Нарушувања на празнење на жолчното кесе хиперхолестеролемија
Се дискутира за односот помеѓу карцином на жолчното кесе и болест на жолчни камења. 60 - 90% од пациентите со карцином на жолчното кесе се носачи на камења.
Присуството на жолчен камен што влијаело на цистичниот канал со компресија и странично стеснување на заедничкиот жолчен канал се нарекува синдром Мирици. Во диференцијалната дијагноза, дивертикулата на жолчните канали или таканаречениот синдром Кароли (присуство на повеќекратни, претежно интрахепатични цисти на жолчните канали), исто така, мора да бидат исклучени во случај на хронични поплаки во горниот дел на стомакот.
Покрај тоа, болна хидропса на жолчното кесе како резултат на цистична оклузија (камен) мора да се разликува од безболна хидропса на жолчното кесе во врска со жолтица (знак Курвизиер), на пример кај карцином на главата на панкреасот. 95% од жолчните киселини нормално се апсорбираат во илеумот на терминалот (ентерохепатична циркулација)
Холецистолитијазата е најчестата болест на хепатобилијарен систем.
Преваленца Според проценките, 20% од вкупното население се носители на жолчни камења
Возраст врв 40 - 50 години
Родови жени> мажи
Нарушување на повторната апсорпција на жолчните киселини, зголемен жолчен холестерол
Спонтан процес:
Често незабележителна спонтана прогресија со неколку симптоми, спонтана лиза е исклучително ретка.
Можни компликации:
Холециститис, перфорација на жолчното кесе, холангитис, сепса, холедохолитијаза, панкреатит, камена импакција, опструктивен илеус, илеус на жолчни камења.
Симптоми:
Колична болка во горниот десен дел на стомакот, на пример после јадење. Таканаречената тријада на Шарко (жолтица, болка во горниот дел на стомакот од десната страна, треска со треска) укажува на присуство на холангитис. Курвоазиерски знак (безболен иктерус со опипливо хидропс на жолчното кесе) сугерира жолчен канал или неоплазија на главата на панкреасот. Во амилазмија, мора да се исклучи билијарен панкреатит.
Ш Крвна слика (леукоцитоза?), Стапка на седиментација, Ц-реактивен протеин
Ш Серумски вредности: билирубин, алкална фосфатаза, ГОТ (глутамат оксалоацетат трансфераза) GPT (глутамат пируват трансаминаза), y-GT (гама - глутамат трансфераза), амилаза, липаза
Ш радиолошки прегледи
1. Сонографија
2. Интравенска холецисто-холангиографија („IV - жолчка“)
3. Орална холецисто-холангиографија
4. Компјутеризирана томографија
5. Ендоскопска - ретроградна - холангио - пранкреатографија (ERCP)
6. Перкутано трансхепатично холангио - холедохографија (PTCD)
За време на прегледите, примарен метод за проценка на жолчното кесе првично е сонографија. Ако наодите се нејасни и се утврдува степенот на тумори на жолчното кесе, се користи компјутерска томографија.
И.в. - Холангиографијата првенствено се користи за визуелизација на билијарниот тракт, особено пред лапароскопска холецистектомија.
Ш Добра репрезентација на жолчното кесе
Ш Откривање камења во жолчното кесе> 95%
Ш Доказ за заеднички камења во жолчните канали само во 40 - 50% од случаите
Ш Нејасни наоди од ултразвук
Ш тумори на жолчното кесе (особено определување на степенот)
1.5 Предности и недостатоци на минимално инвазивна хирургија
Во овој контекст, соодветно е да се посочат и ограничувањата и ризиците од новиот пристап, бидејќи воведувањето на ендоскопска хирургија, како и сите достигнувања во клиничката пракса, предизвика нови проблеми со кои хирурзите треба да се справат. Поради индиректната манипулација, хирургот веќе нема можност да го почувствува оперираното ткиво, така што подготовката е јасно потешка. Крварењето што се случува за време на операцијата е исто така потешко да се запре отколку со отворена операција. Во фазата на развој на нови хируршки техники, времето на работа е подолго. Ова подолго време на работа е особено важно во тешки случаи. Ако жолчното кесе е тешко, а можеби дури и акутно воспалено, операцијата често трае повеќе време отколку операција со употреба на конвенционален пристап
2 Општ тек на лапароскопска холецистектомија
Обезбедување на инструменти, материјал за еднократна употреба и технички помагала
Ш лапароскопско сито 1 + 2
Ш комплет лапароскопија за навлака (единечен капак) REF 9427 CE (верност)
Чинии за брисеви
С 11 скалпел
Капак на фотоапаратот
Ш црево за вакуум
Ш 1000 ml физиолошки солен раствор се загрева до 35 Целзиусови
Ш лапро клипови (клипови за апсорпција) 8 или 12 mm, титаниумски клипови доколку е потребно
Ш 3-0 Ethilon FS1 „кожен спој“
Ш 1 шолја за подготовка 100 мл
Ш Уред за вшмукување
Ш HF уред ICC 350
Ш 2 аголни држачи
Ш 2 Велкро ленти за прицврстување за фиксирање на потколениците на операционата маса
Ш 1 дополнително продолжување на раката
Ш 2 IV столбови плус поврзувачка шипка
Ш 1 монитор во боја
Инсуфлатор Ш 1 C02 вклучувајќи шише со гас
Ш 1 ладен извор на светлина
Ш 1 Телеком пал уред
Оптички грејач Ш 1
Ш Пациентот лежи на грб на операционата маса
Ш нозе киднапирани и обезбедени со ремени Велкро
Десната и левата рака се аутсорсирани
Ш Во областа на пазувите има аголен потпор за фиксирање
Ш Позиционирачки мочен меур се става под задниот дел на ребно ниво
Од брадавиците до симфизата
Обвивката се изведува со сет за лапароскопија, прозорецот е поставен веднаш под крајбрежниот лак до под папокот, десно.