Лек за медицинско писмо; се под; Развој на пушење; бупропион доксепин
Во Германија годишно умираат околу 90.000-140.000 луѓе како резултат на потрошувачката на тутун; Според СЗО, има 4 милиони ширум светот и безброј страдаат од агонизирачки симптоми на класични пушачки болести (2). Додека процентот на пушачи кај мажите во Германија опадна во последниве години (на 35%), процентот кај жените постојано се зголемува (на 21%). Особено загрижува фактот што, и покрај сите воспитни мерки, сè повеќе млади пушат. Денес 46% од младите мажи и 39% од младите жени изјавуваат дека се пушачи. Ова не е изненадувачки со оглед на фактот дека тутунската индустрија продолжува да прави силно директно и индиректно рекламирање и, како на пример во филмот „Титаник“, беше во можност да постави над 150 сцени од пушење, филм во кој и двајцата херои се претставуваат пред своите млади обожаватели како пушачи во синџир (3). Здравствените и економските последици од пушењето се катастрофални не само за самите пушачи, туку и за оние околу нив и за општеството. Затоа, мора да биде една од највисоките цели во здравствената политика да се натераат што повеќе пушачи да се откажат и да се овозможи што е можно помалку млади луѓе да станат пушачи.
Обиди за повлекување и синдром на повлекување: 70-85% од сите пушачи на цигари во САД сакаат да се откажат од пушењето; во Германија е само 40% (4). Ова мора да се сфати како индикација дека забраната на пушачи на јавни простори, како што е вообичаено во САД, доведува до преиспитување на пушачите.
Каква помош може да се обезбеди? На тоа се гледа како на должност на лекарот да ги освести своите пациенти со пушење за последиците од пушењето и да ги мотивира да станат непушачи. Сепак, анкетите врз пушачите покажаа дека само околу половина од пушачите можат да се сетат на тоа што нивниот лекар го прашал за нивните навики за пушење. Особено лекарите би можеле да играат клучна улога во борбата против пушењето. На крајот на краиштата, две третини од пушачите имаат контакт со лекар или стоматолог најмалку еднаш годишно, а повеќето поранешни пушачи велат дека барањето од нивниот лекар да престане да пуши е клучна мотивација за нив.
Според Американскиот институт за карцином (АЦИ), секој општ лекар може да направи едноставна програма позната како „4А интервенција“: Ск/А двиз/А ссист/Необичност (Прашајте за навиките за пушење за време на кругот на одделението! Непогрешливо советувајте го пациентот да се откаже од пушењето! Понудете психолошка поддршка при откажување и објаснете ја фармаколошката помош! Организирајте последователни посети за да проверите успех или повикајте го пациентот дома!).
Фармакотерапија: Фармакотерапијата сега е поделена на две категории: терапија за замена на никотин и не-никотинска терапија.
Заменска терапија со никотин: цигара содржи во просек 6-11 мг никотин; 1-3 мг од ова се апсорбираат. Пушач кој пуши една пакетче на ден, внесува околу 20-40 мг никотин дневно. По вдишување на чадот од цигарата, концентрацијата на артерискиот никотин се зголемува за неколку секунди. Плазма полуживотот на никотин е 2 часа (7). Типичните симптоми на повлекување се појавуваат по само неколку часа апстиненција од никотин. Во текот на овие први часови и денови, повеќето пушачи релапсираат поради симптомите на повлекување. Затоа има смисла да се спротивстави на симптомите на повлекување преку внес на никотин преку други - полесно контролирани - начини („терапија за замена на никотин“). За време на периодот без пушење, пушачите можат повторно да научат да живеат и да комуницираат без цигари. Друга намера за терапија со замена на никотин беше дека многу пушачи користат никотин како редовен стимуланс. Со замена на никотин, тие не паѓаат во психолошка дупка при повлекување.
Во 1984 година за прв пат беше одобрена гума за џвакање која содржи никотин; Во 1991 година, никотинските лепенки се појавија на пазарот, а во меѓувреме има и спреј за нос и (во САД) инхалатор (види Таб. 2). Разликата помеѓу различните препарати не е само форма на апликација, туку и доза и фармакокинетика. Замениците со никотин се апсорбираат побавно од чадот од цигарите и затоа не работат толку брзо.
Никотинот во гума за џвакање се ослободува во различни степени во устата во зависност од препаратот. Може да се претпостави дека околу 50% од дозата се апсорбира преку оралната мукоза (7). Апсорпцијата може да се намали со земање кисели пијалоци или кафе. Затоа, на тешките пушачи им требаат 10-15 гума за џвакање од 4 мг или 30 гума за џвакање од 2 мг на ден за да се постигне еквивалент на дозата на пакет цигари (приближно 30 мг) (7).
Никотинските лепенки ослободуваат околу 0,9 мг никотин на час, без оглед каде се прикачени, под услов да е без влакна. Телото е континуирано заситено со никотин се додека не се постигнат постојани нивоа на серум по околу 2-3 дена. Ова ниво е обично пониско од оној на пушачите кои консумираат една кутија цигари дневно. Затоа, преминот од пушење во лепенка за никотин не треба да се прави нагло, туку треба да се преклопува (7).
Спрејот за нос ослободува околу 0,5 мг никотин по мозочен удар. Една предност е што, како и со пушењето, ефективните серумски нивоа можат брзо да се достигнат. Ефективните серумски нивоа се постигнуваат за неколку минути по 2 удари. Спрејот се препорачува како „итна терапија“ кога пушачот што се повлекува ја надминува силната потреба за цигара.
Ефективноста и безбедноста на терапијата со замена на никотин е докажана во многу студии. Тие покажуваат дека замената на никотин може да постигне апстиненција помеѓу 10-15% во текот на една година (плацебо 5%). Овие набудувања резултираа во тоа што многу никотински лепенки и гуми за џвакање сега се достапни преку шалтер и е дозволено да се продаваат во супермаркетите во САД. Со придружни мерки, на пример, курсеви за непушачи или групна терапија, долгорочниот успех во одвикнување може дури и да се зголеми до 30% (види Таб. 3).
Во една студија од клиника за пушење во Лондон, сите 4 достапни системи за никотин (гипс, гума за џвакање, спреј, инхалатор) беа споредувани едни со други. Се покажа дека, кога се користат правилно, стапките на успех се приближно исти со сите системи (8). Во 1999 година, по прегледување на вкупно 94 рандомизирани студии со различни системи за замена на никотин, Кохранската соработка заклучи дека сите достапни системи се ефикасни како дел од стратегијата за престанок на пушењето (9).
За доза на никотин гуми за џвакање се препорачува да се користи гума за џвакање à 2 mg на секои 2 испушени цигари. За тешки пушачи (> 20 цигари/г) дозата од 4 мг треба да се избере со гума за џвакање како замена за 3-4 цигари. По еден месец, дозата се намалува, изоставувајќи една гума за џвакање неделно.
За лепенката се препорачува пушачите што пушат повеќе од 10 цигари на ден да започнат со највисока доза на препарат (на пр. 30 мг). По 4 недели, следната пониска доза се користи 2 недели. Во поединечни случаи (на пример, високо зависници со релапси дури и кога користите систем за замена на никотин), исто така, може да се комбинираат различни форми на апликација. Особено, комбинацијата на малтери плус гума за џвакање или спреј во случај на акутна потреба за пушење ги намали раните релапси во индивидуалните студии. Третманот со замена на никотин не треба да трае значително подолго од 12 недели, бидејќи не е докажана користа од уште подолга терапија. Тежината на телото исто така се зголемува со терапија за замена на никотин.
Кога користите системи за замена на никотин за време на бременоста, ризиците не можат да се исклучат. Како и да е, се препорачува употреба по внимателна проценка на ризик/корист ако бремената жена пуши повеќе од 10-15 цигари дневно и други интервенции без лекови се неуспешни (10). Никотинската терапија за замена, исто така, се чини дека е безбедна за луѓето со манифестирано срцево и васкуларно заболување. Во плацебо-контролирана студија немаше зголемен ризик од кардиоваскуларни компликации (11). Тешкото пушење е многу честа појава кај психијатриски пациенти и откажувањето е поврзано со посебни проблеми. Постојат неколку извештаи за придобивките од замена на никотин кај овие пациенти (1), но има и неколку извештаи за предозирање. Во еден случај, ова дури доведе до смрт откако психотичен пациент стави истовремено 27 лепенки за никотин (12).
Како по правило, замената на никотин е безбедна терапија, иако до 80% од корисниците пријавуваат негативни ефекти (Таб. 5). Сепак, често е тешко да се направи разлика помеѓу симптомите на повлекување и несаканите реакции на лекот. Сите апликации за никотин имаат одреден потенцијал за зависност, особено системите со брза испорака на лекови (спреј, гума за џвакање). Во една студија, на пример, околу 5% од оние кои сакаат да се откажат и 15-20% од долгорочните апстиненти земаа гума за никотин повеќе од една година (13).
Други активни состојки: Антидепресиви неодамна се користат и за откажување од пушење. Една од дадените причини е што никотинот се користи од пушачите како стимуланс и антидепресив и дека депресијата се јавува кога пушењето е повлечено. Помали студии со супстанции како што се нортиптилин, доксепин, флуоксетин и инхибитори на повторното внесување на серотонин, доведоа до различни резултати.
Никатински антагонист (мекамиламин) беше тестиран од еден автор во 2 мали студии со 48 и 80 волонтери (едногодишна стапка на апстиненција до 40%) и, доколку овие резултати се потврдат во големи студии, може да стане терапевтски агенс (14) . Досега, сепак, само резултатите со ретардирана форма на антидепресив бупропион (Зибан) беа толку убедливи што беше одобрен за прекин на пушењето во САД пред 2 години. Бупропион е клучен инхибитор на повторното примање на норадреналин и допамин - но не и серотонин. Се смета за атипичен антидепресив и не е класифициран како трицикличен антидепресив, повторно внесување на серотонин или МАО инхибитор.
Според рекламирањето на производителот, над 5 милиони Американци сега имаат (неконтролирано) искуство со бупропион за откажување од пушење. Во Германија, пазарот на бупропион е планиран за летото оваа година. Рекламната машинерија веќе работи со полна брзина, како и обично многу порано, со цел да се создаде најголема можна побарувачка. Дури и списанието за вести го имаше насловот „пилула за непушачи“ (3). Извештаите за еуфорично самостојно искуство веќе можат да се читаат на Интернет, кои се многу веројатно лажни, но вреди да се прочитаат заради нивниот дизајн (15). Дневната цена на терапијата сигурно, како и обично со оваа индикација, ќе биде во опсег од 1-2 пакувања цигари. Исто така, може да се претпостави дека трошоците нема да бидат покриени со здравствено осигурување, како што е случајот со замена на никотин.
Во првата голема студија за бупропион од клиниката Мајо (16), 615 волонтери кои пушеле 15 цигари/ден најмалку една година и сакале да престанат да пушат, биле третирани со плацебо или бупропион во 3 дози за 7 недели. Лековите започнале 8 дена пред датумот на повлекување со цел да се појават доволно ефективни нивоа во овој момент. Во текот на првите неколку недели, медицинскиот надзор се одвиваше во согласност со правилото 4А. Покрај тоа, на сите учесници во студијата им беа дадени брошури од Американското здружение за рак со стратегии за тоа како да престанат да пушат. Замениците со никотин не беа дозволени. Предметите беа следени една година; резултатите се прикажани во Таб. Сумирајќи, откриено е дека со бупропион во дози 150 и 300 mg/d скоро двојно повеќе пушачи станале непушачи отколку со плацебо (23%).
Критички мора да се забележи дека ова беше резултат во моментот во период од 12 месеци. Авторите не споменуваат колку учесници во студијата всушност останале воздржани во текот на целата година. Повисоката стапка на апстиненција со бупропион беше поврзана само со помало зголемување на телесната тежина по 6 недели, но не и по една година (плацебо: + 5,5 кг; 300 мг бупропион/ден: + 4,5 кг).
Според моментално достапните студии, бупропион е ефективна терапија за поддршка на прекин на пушењето. Ако неговиот пушач се грижи за пушач според правилото 4А, тој теоретски има 20% шанси да биде постојано воздржан најмалку една година. Бупропион е очигледно поефикасен отколку замена на никотин сам, а комбинацијата на двата агенси може да се додаде во нивните ефекти. Сепак, пред општа препорака за бупропион, мора да има повеќе податоци за безбедноста. Може да се појават сериозни алергиски реакции и, исто така, фатални промени во спроводливоста на срцето. Затоа, се препорачува голема претпазливост, барем во случај на пушачи со срцеви заболувања. Контраиндикации за бупропион се нарушувања во нападите, нарушувања во исхраната (булимија, анорексија) и нестабилни соматски или психијатриски заболувања.