Лекови со опиоиди во третман на хронична болка во рак - Медицински живот
Болката е јавен здравствен проблем Постојат значителни и неприфатливи разлики помеѓу развиените и земјите во развој во пристапот до третман за ублажување на болката. Во земјите во развој, меѓународно препорачаните лекови, неопходни за третман на умерена и силна болка, се малку и тешко е пристап до пациентите. Светската здравствена организација (СЗО) проценува дека пет милијарди луѓе живеат во земји со мал или никаков пристап до лекови против болки, од кои 5,5 милиони се напредни пациенти со рак, а милиони повеќе страдаат од акутно заболување. во терминалната фаза. Се проценува дека 80% од пациентите со крајно болен карцином доживуваат умерена или силна болка поради несоодветен пристап до лекови (1). Каков е одговорот на здравствените системи?
САД во 2016 година ја развија националната стратегија за болка (2), која има за цел превенција, управување, едукација и истражување во областа на болката, со фокус на хронична болка. Целите имаат за цел: епидемиолошки аспекти, како што е утврдување на преваленцата на хронична болка во земјата преку употреба на компјутеризирани бази на податоци; зголемување на бројот на услуги за терапија со болка низ целата земја; подобрување на комуникацијата помеѓу професионалци, пациенти и роднини; пристап до лекови против болки, вклучително и изнаоѓање соодветни стратегии за надоместување на трошоците за терапија со болка; развој и дисеминација на вештини и знаења поврзани со управување со болка преку развивање на едукативен портал достапен за професионалци, пациенти и роднини; воспоставување и собирање индикатори за услуги за терапија со болка, употреба на лекови против болки, интервентни процедури и хоспитализации.
Моделот за управување со болка предложен во стратегијата има четири фази, во зависност од комплексноста на проблемите со болката на пациентот: само-грижа (фаза 1), пристап преку примарна медицина (фаза 2) и чекори 3 и 4 се насочени кон интервенциите на специјализираните услуги за терапија со болка ( 3).
Неодамна, специфичните барања за проценка, регистрација, следење и лекување на болката се воведени во националните стандарди за акредитација на романските болници („Палијативната нега е насочена кон пациенти со прогресивни хронични болести и семејства и има за цел да го подобри нивниот квалитет на живот со подобрување на страдањата. Потребата за палијативна нега кај пациенти со прогресивна хронична болест е навремено идентификувана и преземени соодветни мерки Болката и другите симптоми специфични за прогресивните хронични заболувања се контролираат со соодветни методи. Важно е дека тоа е транспонирано од болниците во секојдневна пракса, не само во форма на извештаи за време на акредитацијата.
Покрај тоа, општиот лист за клиничко набудување во палијативната нега предложен во 2016 година од Хоспис „Каса Сперанчеи“ да биде усвоен на национално ниво за услугите за палијативна нега има посебна страница посветена на проценка на болката што завршува со комплексна дијагноза на болка (5 ).
Во Романија постојат иницијативи во областа на терапијата со болка преку активност на професионални здруженија, преку организирање обуки на професионалци за терапија со болка (6). Неодамнешниот проект одобрен од Меѓународната асоцијација за проучување на болката (IASP) предвидува обука за 100 матични лекари во североисточниот регион за терапија со болка за пациенти со карцином, создавање електронска и печатена едукативна поддршка и едукативна веб-страница. за матични лекари до јули 2017 година (7).
Постојат и спротивставени владини одлуки за препишување опиоиди на амбулантски пациенти. Така, правилата на законот за опиоиди од 2005 година (8) предвидуваат право на секој лекар со бесплатно овластување за пракса да препише лекови за опиоиди и да преземе одговорност за извршеното медицинско дело. ("Медицинскиот рецепт за наркотични и психотропни препарати може да биде издаден, за амбулантски третман, од лекари во медицински цели, на секој пациент, без оглед на природата на неговата болест, ако лекарот смета дека препаратот е неопходен како третман. Одговорност за проценка на потребата и легитимноста медицинскиот акт на овие препарати, како и за нивниот соодветен рецепт, целосно му припаѓа на лекарот што препишува. ”) Сепак, владината одлука издадена по две години (ГД 720/2007) и одобрување на списокот на лекови што ги користи осигуреникот овозможува бесплатно започнување на опиоидна терапија само од онколози (9).
СЗО препорачува чекор терапија за болка
Загриженоста за правилно управување со болката кај ракот се рефлектира во документите на СЗО (10) кои предлагаат модели за управување со болка и кај возрасни и кај деца. Скалата за аналгезија на СЗО ја докажа својата ефикасност како модел за лекување на болка според нејзиниот интензитет во проспективна студија спроведена десет години на група од 2.118 пациенти, од кои 84% контролираа болка или значително се подобруваа користејќи го овој Модел за управување со болка (11).
Скала за чекор на аналгезија на СЗО
Максимална дневна доза комплицирано
Известување Т ил
Написот продолжува по препораките
Папка
Медицинските сестри прават разлика во управувањето со пациентот со дијабетес
Папка
Волонтирајте во пандемија
Пониски дози во дисфункција на црниот дроб макс 2 g/ден
Почеток 40 мг, а потоа 20 мг на ден
На секој од трите чекори на аналгетската скала на СЗО, покрај аналгетиците, може да се користат и коаналгетици (лекови кои не се аналгетици како прва намера, но кои, доколку се додадат на аналгетик, го потенцираат нејзиниот ефект) ако болката е опоидно полу-реагира (12) . Скалата за аналгезија исто така обезбедува начин за комбинирање на лекови против болки: чекорите II и III нема да се комбинираат бидејќи тие се лекови што имаат ист механизам на дејство - врзување за опиоидните рецептори; но чекор I може да се комбинира со кој било од другите два чекори. Префрлувањето од еден на друг чекор се врши ако болката на пациентот не се контролира со употреба на лекови против болки на тој чекор во максимална доза. Табелата 1 вклучува максимални дози за болка во главната фаза I или II. За опиоидите во фаза III не постои максимална доза, само оптимална ефективна доза, која се добива со титрација.
Постоечките опиоидни лекови во Романија овозможуваат правилен третман на умерено изразена болка кај возрасни
На меѓународно ниво, се прави разлика помеѓу достапноста на лекот на пазарот и пристапноста на пациентите до овој лек. Во Романија, иако се достапни повеќето препарати за опиоиди, постојат повеќе бариери (едукативни, предрасудни, законодавни, финансиски) што го спречуваат пристапот на пациентите до правилен третман на болка.
Во табелата 2 се претставени опиоидните лекови достапни во Романија со нивните формулари за презентација. Треба да се напомене дека сè уште нема сирупи од морфиум и метадон кои се потребни во третманот на деца со болка, нема метадон или оксикодон за инјекции со непосредно ослободување и често постојат дисконтинуитети во снабдувањето со метадон или хидроморфон до аптеките.
Форма на презентација
Таблети/капсули со непосредно ослободување
Таблети со продолжено ослободување
Таблети со непосредно ослободување
Таблети со продолжено ослободување
10 mg, 30 mg, 60 mg,
100 мг, 200 мг
Таблети со продолжено ослободување
100 микрограми, 200 микрограми, 400 микрограми,
При утврдување на терапевтското однесување, од витално значење е да се утврди точна и целосна дијагноза на болката кај пациент со карцином. Дијагнозата мора да вклучува барем: тип на болка (ноцицептивна, невропатска или мешана); причина за болка (рак, третман на рак, други причини); временска класификација (акутна или хронична); сериозноста на болката (лесна, умерена, тешка); локација на болка; тешко е да се третираат факторите на болка (инцидентна болка, нефизичка компонента на значителна болка, конфузија).
Пример за правилна дијагноза на болка е следниот: Хронична лумбална ноцицептивна болка поради метастази во коските на ниво L2 - L4, силна со инцидентна болка при одење и умерена емоционална вознемиреност.
Оваа дијагноза ќе нè води за третман; во овој случај е потребно мултимодално управување, кое треба да вклучува: етиолошки третман (локална радиотерапија, можеби третман со бифосфонати; внимание на ризикот од медуларен пресек во случај на пршлени со голема коскена лиза); симптоматски третман (опиоид III фаза додека не се појави радиотерапија); третман за поддршка и психолошко советување; ФИЗИКАЛНА ТЕРАПИЈА.
За дијагнозата, како што е наведено погоре, за да се започне третман со опиоиди, потребно е да се знае возраста на пациентот и да се процени бубрежната функција бидејќи болката е силна и како таков ќе се избере морфиум со непосредно ослободување за титрација, а почетната доза на морфиум зависи од тие два параметра. Запомнете: морфиумот е напишан на жолт рецепт во четири примероци, последната копија останува кај докторот. Ако сте друг лекар освен онкологија, дозволено е да започнете третман со морфиум, само вие треба да го напишете рецептот за одредена такса. Tickе ја означите соодветната кутија на жолтата форма и ќе му дадете на пациентот само две копии, а другите две ќе останат со вас. (3) „Медицинскиот рецепт за наркотични и психотропни лекови се издава во четири примероци, наменети за пациентот, аптеката и, доколку е потребно, и домот. здравствено осигурување; копија останува во книгата за рецепти на лекарот кој го завршил рецептот. 4. Доколку препаратите се пропишани за одредена такса, примерокот наменет за компанијата за здравствено осигурување ќе се откаже и ќе остане во книгата за рецепти на лекарот што го завршил рецептот. “ (8)
Распоредот на третманот ќе изгледа вака:
A. Возраст под 65 години, добра бубрежна функција:
- Севредол 10 mg, 1 cp. во четири часот;
- Севредол 10 mg 1 cp. кога е потребно;
- Метоклопрамид 10 mg 1 cp. три пати на ден;
- Лактулоза 15 ml еднаш или двапати на ден;
- +/– Диклофенак 150 mg на ден;
- Соодветна хидратација најмалку 1.500 ml/ден.
Б. Возраст под 65 години и оштетена бубрежна функција:
- Дадена е иста доза (10 mg), но интервалот на дозата се зголемува на шест или осум часа. НСАИЛ не се администрираат.
В. Возраст од 65 години или постара, добра бубрежна функција:
- Севредол 5 mg 1 cp. во четири часот;
- Севредол 5 mg 1 cp. кога е потребно;
- Метоклопрамид 10 mg 1 cp. три пати на ден;
- лактулоза 15 ml еднаш на ден;
- Соодветна хидратација најмалку 1.500 ml/ден.
D. Возраст од 65 години или постара, нарушена бубрежна функција:
- Дадена е иста доза (5 mg), но интервалот на дозата се зголемува на шест или осум часа;
- НСАИЛ не се администрираат.
Ако пациентот е амбулантно, следниот ден ќе се следи преку телефон. Следењето може да го направи и соодветно обучена медицинска сестра. Не заборавајте да прашате, покрај интензитетот на болката, колку дози земал пациентот доколку е потребно и дали доживеал несакани ефекти. Ако болката не е соодветно контролирана, дозата генерално се зголемува за 50%. Ако болката е умерена, изберете трамадол или дихидрокодеин. Почетната доза за трамадол е 50 mg и се дава на секои шест или осум часа, а за дихидрокодеин е 60 mg и, со продолжено ослободување, се дава на 12 часа. Не заборавајте да ја препишете дозата колку што е потребно за болен почеток, антиеметички третман и лаксативи.
Сè уште имате случај кога треба да започнете со третман на болка. зголемување!
66-годишен пациент има абдоминална болка поради карцином на јајници со перитонеална карциноматоза. Болката е со интензитет 5 од 10 на визуелна аналогна скала. Доаѓа на консултација и ве замолува да направите нешто за трајната болка што ја има и го спречува да биде активен.
Одговор: трамадол 50 mg на секои осум часа; трамадол 50 mg колку што е потребно; метоклопрамид 10 mg три пати на ден; лактулоза 15 ml; +/– дексаметазон 8 mg/ден.
1. Меѓународна унија против рак. Глобален пристап до олеснување на болката: доказ за акција, 2013 година
2. Координативен комитет за истражување на меѓуагентни болки (IPRCC). Национална стратегија за болка, март 2016 година
3. Национална стратегија за болка - Сеопфатна стратегија за здравствено ниво на население за болка, додаток I. Модел за нега на болка на VA
4. ANMCS. Стандарди за акредитација на болници 2016 година. Наредба на министерот за здравство бр. 871 од 19 јули 2016 година
5. Водич за давател на услуги на палијативна нега за акредитација. Хоспис „Куќа на надежта“, 2016 година
6. Moșoiu D et al. Романија: промена на регулаторната средина. Управување со симптоми на болка Б. 2007 година мај; 33 (5): 610-4
7. Едукација за болка за матични лекари во СЕ Романија. http://www.anip.ro/
8. ГД бр. 1915 година од 22 декември 2006 година за одобрување на Методолошките норми за примена на одредбите од Законот бр. 339/2005 за правниот режим за наркотични и психотропни растенија, супстанции и препарати
9. Одлука бр. 720/2008 за одобрување на Списокот што ги содржи меѓународните заеднички имиња кои одговараат на лековите што ги користи осигуреникот, со или без личен придонес, врз основа на лекарски рецепт, во системот на социјално здравствено осигурување, како и заедничките меѓународни имиња што одговараат на лековите доделени во рамките на програмите национални здравствени власти
10. Олеснување на болката од рак. Со водич за достапност на опиоиди. Светска здравствена организација, Geneенева, 1996 година
11. Зек ДФ и сор. Валидација на упатствата на Светската здравствена организација за ублажување на болката од рак: 10-годишна проспективна студија. Болка 1995 октомври; 63 (1): 65-76
12. Twycross R. Воведување на палијативна нега. 4-то издание CRC Press, 2003 година