Лекување на пациенти без ризик - Вести за дијабетес

Следното ги објаснува опциите за лекување на пациенти без индикатори за висок ризик или постоечка артериосклеротична кардиоваскуларна болест (ASCVD), без хронично заболување на бубрезите (ХББ) или срцева слабост (ХИ).

Ако HbA1c е над поставената цел и нема кардиоваскуларни заболувања, нема ризик од кардиоваскуларни заболувања, нема хронично заболување на бубрезите и нема срцева слабост, понатамошната терапија се базира на примарната цел што треба да се постигне за пациентот индивидуално.

Овие цели се поделени на

  • Избегнување на хипогликемија
  • Слабеење или избегнување на дебелеење
  • Најмногу ефтина терапија

ризик

Слика: Проф. Др. Д-р Клаус Кустерер

Цел: да се избегне хипогликемија

Инхибитори на DPP-4, агонисти на рецептори на GLP-1, инхибитори на SGLT-1 и тиазолидиндионие го намалуваат шеќерот во крвта без да предизвикаат хипогликемија. Детални информации за ова можете да најдете овде.

  • Инкретините ги стимулираат бета клетките во панкреасот да лачат инсулин.
  • Инкретините го инхибираат формирањето на глукагон во алфа клетките на панкреасот (глукагонот ослободува глукоза од црниот дроб).
  • Инкретините го одложуваат празнењето на желудникот, што доведува до подолго чувство на ситост, што доведува до помал внес на храна.

Ефектот на инкретините е ограничен со ензимот дипептидил пептидаза-4 (DPP-4), кој го распаѓа GLP-1 за неколку минути.

GLP-1 е пептид од 30 аминокиселини (пептид = органско соединение направено од аминокиселини)

Ако ензимот DPP-4 е инхибиран, распаѓањето на GLP-1 се одложува. Времетраењето на дејството на сопствениот GLP-1 на телото е продолжено и зголемено. Затоа е можно да се развијат лекови кои го инхибираат ензимот DPP-4, т.н. инхибитори на DPP-4.

Што треба да знаете за инхибиторите на DPP-4

Со инхибиторите на DPP-4 (глиптини) HbA1c може да се намали за околу 0,8 до 1 процент. Во комбинација со метформин, инхибиторите на DPP-4 ви помагаат да изгубите тежина (приближно 1 кг). Хипогликемија не се јавува. Во овој поглед, овие лекови се погодни и за постари пациенти, за кои е особено важно да се избегне хипогликемија.

Инхибитори на DPP4 одобрени во Германија:

  • Саксаглиптин (Онглиза)
  • Ситаглиптин (Јанувија)
  • Вилдаглиптин (Galvus®)

Инхибиторите на DPP-4 се исто така комерцијално достапни во комбинација со метформин.

  • Комбоглизе
  • Јанумет®
  • Galvumet®,

Големи студии на крајната точка се достапни за инхибиторите на DPP-4 ситаглиптин и саксаглиптин одобрени во Германија. Во секоја студија беа вклучени над 14 000 пациенти. Немаше зголемен ризик за резултатите „миокарден инфаркт“, „мозочен удар“ или „кардиоваскуларна смрт“. Студијата со саксаглиптин покажа зголемување на престојот во болница за срцева слабост. Зошто се случило ова во оваа студија е нејасно, бидејќи ниту едно од другите студии не покажало егзацербација на срцевата слабост. Затоа, упатствата не препорачуваат употреба на саксаглиптин кај пациенти со срцева слабост. Несаканите ефекти на инхибиторите на DPP-4 се на ниво на споредбените групи кои примиле плацебо. Студиите не покажаа зголемен ризик од воспаление на панкреасот или карцином на панкреасот.

Во прилог на инхибитори на DPP-4, агонисти на рецептори на GLP-1 и инхибитори на SGLT-2 исто така може да се користат за намалување на шеќерот во крвта без зголемување на ризикот од хипогликемија.

Ако комбинацијата на метформин и една од горенаведените супстанции не ја постигне индивидуалната цел на HbA1c, може да се избере комбинација од три лекови од горенаведените супстанции. Нема смисла да се комбинираат инхибиторите на DPP-4 со агонисти на рецептори на GLP-1.

Третман на дијабетес тип 2 со глитазони (тиазолидиндион (TZD))

Пиоглитазон (Actos®) е познат и како „инсулин сензибилизатор“ (инсулин сензибилизатор). Пиоглитазон не го зголемува производството на инсулин, но ги прави клетките почувствителни на инсулинот што е присутен (и ендоген и инјектиран). Ја намалува „инсулинската резистенција“, а со тоа и потребата на организмот за инсулин. Како резултат, шеќерот во крвта паѓа - на празен стомак и после јадење. Намалувањето на HbA1c е приближно 1%.

Цел: да изгубите тежина или да избегнете зголемување на телесната тежина

Ако намалувањето на тежината или избегнување на зголемување на телесната тежина е главниот фокус кај пациенти без кардиоваскуларен ризик, хронична бубрежна слабост или срцева слабост, упатствата препорачуваат третман со агонисти на рецептори на GLP-1 или инхибитори на SGLT-2.

Доколку целта на HbA1c не се постигне со метформин во комбинација со една од овие супстанции, терапијата може да се прошири на тројна комбинација, метформин, агонисти на рецептори на GLP-1 и инхибитори на SGLT-2.

Ако агонист на рецептор на GLP-1 не се толерира, наместо тоа може да се користи инхибитор на DPP-4.

Ако HbA1c е сè уште над поставената индивидуална цел, постои можност за внимателна употреба на сулфонилуреа, тиазолидиндиони или базален инсулин.

Цел: Најприфатлива терапија

Доколку HbA1c е над индивидуално дефинираната цел кај пациенти кои примаат монотерапија со метформин и има потреба од ефтина терапија, упатството препорачува комбинација на метформин со сулфонилуреа или тиазолидиндион.

Сулфонилуреа (SH) кај дијабетес тип 2

Сулфонилуреата делува на бета клетките и доведува до ослободување на инсулин.

Слика: Проф. Др. Д-р Клаус Кустерер

Сулфонилуреите кои сè уште се достапни вклучуваат

  • Глибенкламид
  • Гликлазид
  • Глимепирид

  • Репаглинид
  • Натеглинид

исто така го стимулираат ослободувањето на инсулин од бета клетките. Тие се познати и како аналози на сулфонилуреа.

Сулфонилуреите само го намалуваат шеќерот во крвта, а со тоа и HbA1c за краток временски период. Ова беше прикажано за прв пат во големата студија UKPDS со употреба на пример на глибенкламид (види слика) и е потврдено во сите долгорочни студии. Најдоцна по две години, почетната вредност на HbA1c повторно се достигнува, а потоа вредностите на шеќерот во крвта постојано се зголемуваат.

Слика: Проф. Др. Д-р Клаус Кустерер

Тиазолидионионите се исто така ефтини. Поради постојниот ризик од влошување на срцевата слабост, пиоглитазонот е исклучен од рецептот на штета на законското здравствено осигурување и затоа може да се користи само кај приватни пациенти.

Акарбоза кај дијабетес тип 2

Акарбозата веќе не е вклучена во новите препораки за терапија за намалување на глукозата за дијабетес тип 2. Акарбозата има само помал ефект во намалувањето на шеќерот во крвта. Околу половина од пациентите мора да ја прекинат терапијата поради надуеност. Во една голема студија (UKPDS) во текот на две години, намалувањето на HbA1c беше 0,2%. Затоа ретко има смисла да се користи акарбоза како додаток на лекови за метформин или како монотерапија.