Лекување на работ на смртта
Кога анестезиолозите Томас Кифер и Питер Рор за прв пат ја запознале девојката во 1989 година, таа била во длабок очај. 16-годишното момче падна додека возеше ролери и ја исчаши раката - навидум безопасна повреда. Но, наместо да стивне, болката се влоши и се прошири на рамото во рок од половина година. Дијагноза: CRPS, болест што е збунувачка, исто толку и неподнослива.
CRPS се залага за Комплексен регионален синдром на болка и е слабо разбран феномен што се јавува во околу една од сто повреди. Скршена коска, но нешто едноставно како отворено колено, може да ја активира. Оригиналната рана лекува, но болката останува и се зголемува до интензитет на горење. Зафатениот екстремитет често отекува трајно и понекогаш е толку чувствителен на допир што некои пациенти пресекуваат дупки на јорганот, бидејќи дури и лесен контакт со чаршафот е неподнослив. Оваа состојба може да трае со месеци до години.
Лекарите се сомневаат дека ЦРПС е вид на репрограмирање на нервниот систем што предизвикува синапсите во нервите за обработка на болка да започнат да пукаат без причина. „Сигналот за болка работи без надворешен стимул, тој е раздвоен од него“, објаснува Кифер, кој работи во Универзитетската болница во Тибинген и со години се занимава со ЦРПС.
Зошто се случува раздвојување е мистерија, но болката може да стане толку голема што пациентите размислуваат за ампутација на погодениот екстремитет или дури и за самоубиство. 16-годишното момче „беше на работ да биде многу несреќно“, вели Кифер. Лековите, физикалната терапија и другите стандардни третмани не помогнаа. И така, двајцата анестезиолози се осмелија да направат целосно нов пристап - ја ставија девојката во вештачка кома.
Вештачката кома е чудна терапија во современата медицина. На прв поглед, на народните луѓе им изгледа чисто нелогично. Медицинскиот третман обично се очекува да го врати пациентот што е можно побрзо во здравјето. Вештачка кома, сепак, се чини дека го турка во спротивна насока. „Кома е најниско ниво на свест во мозокот. Тоа ја претставува последната фаза пред смртта “, пишува Михаи Диманческу, претседател на Здружението за обновување на кома во САД. Ако некој ја замисли човечката свест како нијанси на црвена боја, тогаш будењето на концентрацијата - на пример кога работи - би било толку бледо розово што ќе изгледа скоро бело. Кома, од друга страна, се појавува толку темно црвена „што едвај може да ја разликуваш од црната“, вели Диманческу.
Ставањето пациент во таква состојба може да биде страшно, дури и за лекарите. „Вие се движите во апсолутен граничен опсег“, вели Јоаким Хојер, специјалист за болести на бубрезите и медицина за интензивна нега на Универзитетската клиника Марбург. Тој е еден од лекарите кои се бореа за животот на тројца пациенти во 2005 година - им беше дијагностициран беснило по трансплантација на орган. За да го направите ова, тимот на Хојер го внесе примателот на бубрег, 45-годишен маж, во најдлабоките од сите можни коми. Ја погоди нулата на познатата скала Глазгов, која лекарите ја користат за мерење на нивото на несвест. „Мозочните бранови на пациентот беа едвај разликувани од мозочно мртвите“, се сеќава на докторот за интензивна нега.
Лекарите се надеваа дека ќе го заштитат мозокот на 45-годишникот од вирусот на беснило на начин што конкретно ги напаѓа нервните клетки. Во исто време, лековите треба да му помогнат на машкото тело да го победи патогенот. Веројатно благодарение на овој метод, 15-годишна Американка преживеала беснило во 2004 година - прв пат тоа да успеало лице кое не било вакцинирано. Пациентот од Марбург починал, како и другите двајца болни приматели на трансплантација - можеби затоа што средствата што требало да ги искористат за да ја потиснат имунолошката одбрана против нивните нови органи им ја одземале можноста на нивните тела ефикасно да се борат против вирусот.
Ова е поразлично со кома терапијата на Рор и Кифер: Нејзината пациентка била на одделот за интензивна нега пет дена се додека анестезиолозите не ја пуштиле да се врати во свеста. „Таа се разбуди и беше без болка“, вели Кифер. „И така остана до денес“.
Но, што е кома и што прави тоа за да се објасни ваквото чудесно заздравување?
Беснило и ЦРПС се само последните во долгата низа на употреба на вештачката кома што лекарите ја откриле во текот на изминатиот четвртина век. Списокот се движи од повреди на черепот до маларија, мозочни удари и епилептични напади до особено сериозни операции.
Израелскиот премиер Ариел Шарон беше ставен во кома по неговиот мозочен удар, како и Рандал МекКлој, рудар кој беше единствениот кој ја преживеа експлозијата во рудникот Саго во Пенсилванија минатата зима. Рубен Контрерас, мексиканскиот боксер во лесна категорија, кој ја прекина борбата со крвавечки нос во мај 2005 година, а набрзо потоа се сруши со грчеви, исто така беше испратен во вештачка несвест, исто како и браќата близнаци од Египет, кои пораснаа заедно на главата во 2003 година и кои беа во беа одделени по 34-часовна операција.
„Вештачката кома е апсолутно вообичаен третман денес“, вели Стефан Шваб, директор на Невролошката клиника на Универзитетот во Ерланген. Тој се сомнева дека во некои болници секој дваесетти пациент со мозочен удар е ставен подолгорочна анестезија. Повремено, дури се читаат случаи во кои е предизвикана кома за да се олесни повлекувањето на лекот или слабеењето во случај на екстремно прекумерна тежина.
„Кома“ доаѓа од грчки јазик и значи „длабок сон“. Но, во принцип тоа е сериозно нарушување на церебралната функција. Со околу 85 проценти од масата на мозокот, малиот мозок е најтежок од трите структури што го сочинуваат нашиот орган за размислување. Другите две се:
• малиот мозок, важен за координација на движењето и
• мозочното стебло, кое ја воспоставува врската со 'рбетот и на тој начин ги контролира централните витални функции како што се срцевиот ритам, крвниот притисок и дишењето. Вие нема да бидете неспособни во вештачка кома.
Големиот мозок не е одговорен само за интелигенцијата, логиката, сеќавањата и чувствата, тој е и седиште на свеста. Што точно стои зад овој термин сè уште не е разјаснето. Свеста се чини дека се заснова на комплексна координација на нервните импулси од неколку региони, вклучувајќи ги таламусот и церебралниот кортекс. Во зависност од тоа дали се концентрираме, мечтаеме или спиеме, чувствителниот танц на сигналите се префрла. Границите меѓу државите се флуидни.
За да останете свесни, притисокот, температурата, рН, содржината на кислород и снабдувањето со хранливи материи во мозокот мора да бидат во рамките на одредени параметри. Негативни фактори како што се менингитис, тумор, недостаток на кислород, тешка хипогликемија или хипогликемија или сериозна траума на главата може да ја нарушат рамнотежата - и да предизвикаат колапс на целата мрежа како што се расипува компјутер. Комата што следи може да биде спасувачка.
Сериозно повредено лице во сообраќајна несреќа, на пример, честопати страда од толку силна болка што поврзаните реакции на стрес и страв може да бидат опасни по живот. Кома ја исклучува свеста, ослободувајќи го стравот од смрт и ви овозможува да продолжите да дишете дури и ако тоа предизвикува агонија. „Комата има заштитна функција“, вели Хојер.
Дали има и лековито дејство? Во 1927 година, еден млад полски лекар по име Манфред Сакел, кој тогаш работел во болница за ментално болни во Берлин, забележал дека пациентите на кои им инјектирал инсулин за кратко паѓале во кома и се разбудиле со многу појасен ум. Сакел претпоставуваше дека принудната „хибернација“ акумулирала енергија во нервните клетки, кои се чинело дека се опоравуваат. Заедно со исто така ново развиената електрошок терапија, инсулинската кома се сметаше за голем чекор напред во лекувањето на ментално болните, кои дотогаш беа главно затворени во институции без изгледи за закрепнување. До откривањето на психотропните лекови со децении подоцна, илјадници пациенти - претежно шизофрени - беа ставени во инсулинска кома обично од шест до десет часа.
Во споредба со несвеста што лекарите ја предизвикуваат денес со наркотици како што се барбитурати, инсулинската кома беше прилично рамна. Медицинските професионалци ја утврдуваат длабочината на кома врз основа на одговорот на пациентот на надворешни стимули. Во случај на длабока кома, како што лекарите повремено користат епилептици, учениците веќе не се собираат во светлината, пациентот не покажува никаква реакција на болката и не се обидува да ја избори.
Во таква длабока несвест, основните функции на телото, како што се варењето, сè уште постојат, но пациентот е вештачки проветрен и мора да се храни преку гастрична цевка или интравенски. Обично е на одделот за интензивна нега, каде што машините го следат неговото чукање на срцето, крвниот притисок и другите функции на телото деноноќно. ЕЕГ-машината ги мери неговите или нејзините мозочни бранови за лекарите да можат да ја прилагодат количината на лекови што предизвикуваат кома. „Ако брановите попуштеа премногу, ние ја намаливме дозата - и можеше да се види како се враќаат брановите“, се сеќава Хојер од пациентот со беснило.
Теориите за тоа зошто вештачката кома им помага на пациентите се скоро разновидни како областите на примена:
• Во случај на инфекции како маларија, „хибернација“ треба да му овозможи на телото да ја вложи целата своја енергија во одбрана од патогенот.
• Во епилептични напади, комата понекогаш е единствениот начин да се смират нервните клетки на грчевито.
• Во случај на мозочни удари и траума на главата, клучно е кома да го намали метаболизмот во мозокот за 50-70 проценти.
„Главниот проблем после мозочен удар е оток“, вели неврологот Шваб. Како претставен глужд, повредениот мозок станува „густ“, но бидејќи е затворен околуоколу со черепот, опасниот притисок може лесно да се собере. Крвните садови се цедат и снабдувањето со кислород може да биде блокирано. Без кислород, мозочните клетки умираат по кратко време - и последователната штета што се јавува често е поопасна од самата оригинална траума. - вели Шваб.
Сепак, не може ефикасно да се тестира дали ова носи нешто и колку - како што е случај со многу работи во кома терапијата. Не би било етички оправдано да се испраќаат здрави испитаници во кома, ниту да се запира потенцијално спасувачка терапија од сериозно болни - само за да се види дали повеќе од нив навистина ќе умрат.
Истражувањата честопати даваат мешани резултати. Некои студии откриле дека кома, иако го намалува притисокот во черепот, не мора да спречува оштетување. Со други зборови: дури и ако некое лице преживее, може да остане сериозно онеспособено. И, како што покажа случајот Шарон, резултатот е често невозможно да се предвиди до моментот кога пациентот ќе се разбуди - или би требало да се разбуди - затоа што мозокот е на некој начин исклучен. „Тоа е една од тешкотиите со кома терапијата. Вие се борите за орган и не можете да видите како работи “, вели Хојер. Тоа е исто како да проверувате дали телевизорот е фиксиран додека приклучокот е на подот.
Терапијата не е без контроверзии - особено затоа што долгите периоди на неактивност вклучуваат нови ризици. Промовира тромбоза и инфекции, на пример, на белите дробови. Секаде каде што е можно, затоа лекарите ја ограничуваат комата на најмногу пет дена. „Бидејќи колку подолго трае, толку е поголема веројатноста за компликации што можат да бидат опасни по живот“, вели анестезиологот Томас Кифер.
Лекарите обично ја резервираат вештачката кома за пациенти за кои другите терапии веќе не успеале или изгледаат безнадежно. „Го користиме за многу тешки мозочни удари - за луѓе кои воопшто не беа третирани до пред неколку години, бидејќи се претпоставуваше дека и онака нема да поминат“, вели Шваб. Со цел дополнително да се забави метаболизмот и со тоа да се зголемат шансите за преживување, телото на таквите пациенти често се лади до 33 степени. Кома е неопходна само за тоа, вели Шваб: „Без кома, би било неподносливо“.
Специјалистите за CRPS, Рор и Кифер, ја користат својата кома само за „неуспеси во апсолутната терапија“ - луѓе на кои не им е помогнато. До денес, тимот стави 30 пациенти со ЦРПС во петдневна кома. Сите се разбудија без симптоми, но скоро кај секој втор човек болката се врати барем делумно по неколку месеци. Анестезиолозите не знаат зошто е тоа така - ниту зошто терапијата воопшто помага при ЦРПС. Дали е тоа затоа што комата е предизвикана од мамутска доза на кетамин - лек со ниски дози за кој се знае дека е одлично ослободување од болка? Или, самите денови на несвест им даваат на сигналните патеки можност да се репрограмираат? Дали комата е еден вид „хардверско рестартирање“ за нервниот систем? „Веројатно е мешавина од сите горенаведени“, вели Кифер.
Со оглед на ужасните прогнози повеќето луѓе завршуваат во вештачка кома, дури и лошиот крај понекогаш може да се смета за мало чудо. Пациентот од Марбург, на пример, почина од инфекција со беснило - но само по 64 дена. „Никој во Европа не преживеал толку долго без вакцинација“, вели Хојер. „Во овој поглед, би рекол дека терапијата има смисла.“
Без наслов
• За вештачка кома, пациентите се ставаат подолгорочна анестезија.
• Во длабока кома, температурата на телото може да се намали со цел да се забави метаболизмот на мозокот на начин на спасување на животот.