Лимфангиолеомиоматоза (ЛАМ) ел-IPH; Настава на текстови во посебна патологија

Лимфангиолеомиоматоза (ЛАМ)

дефиниција
Лимфангиолеомиоматозата е цистична болест на белите дробови и се карактеризира со дифузна, не-малигна пролиферација на мазни мускулни влакна во wallидот на лимфните садови. Белите дробови се најчесто зафатени, 1, но може да бидат засегнати и медијастинални, абдоминални, 3 и ретроперитонеални лимфни јазли. 2, 4, 7 Се прави разлика помеѓу спорадична форма и форма што се јавува во контекст на туберозна склероза. 1 ЛАМ се развива кај околу една третина од пациентите како дел од туберозна склероза. 1, 2

Епидемиологија
ЛАМ е ретка болест која ги погодува само жените на раѓање од 1, 2, 3, 4, 5, 6, 7 години и обично се јавува пред 50-тата година од животот. 7 Преваленцата се проценува на 1 на 1.000.000. 2, 4 Наследен товар не може да се докаже. 7-ми

Патогенеза
Етиологијата на ЛАМ е нејасна. Сепак, постои асоцијација со соматска мутација на генот TSC-2, ген за супресија на туморот, кој е поврзан со туберозна склероза. 2, 4 Додека туберозната склероза е мутација на герминативната линија, ЛАМ е само спорадична мутација на мозаикот. Овие мутации влијаат на патеката на трансдукција на сигналот mTOR. Неуспехот на инхибиција на оваа сигнална патека доведува до прекумерна експресија на mTOR, што пак ја фаворизира пролиферацијата на клетките. 1
За можните врски со туберозна склероза се дискутира, меѓу другото, со фактот дека една третина од пациентите доживуваат промени во белите дробови идентични со оние во ЛАМ. Затоа, 4 пациенти со ЛАМ треба внимателно да се испитаат за присуство на туберозна склероза. 4-ти
Фактот дека ЛАМ се јавува претежно кај жени во менопауза и се влошува кога статусот на рецептор на естроген е висок, ја прави веројатната зависност од хормонот, 3, но според моменталната состојба на знаење, ова веќе не игра никаква понатамошна патогенетска и клиничка улога и тешко дека има никаква терапевтска улога. 4-ти

Макроскопија
Макроскопски, претежно зголемените 2 бели дробови имаат сунѓереста конзистентност 7 и покажуваат дифузна пенетрација со цисти со тенки ledидови со различна големина. Дијаметарот на цистата варира од 0,5-2 см, но може да биде и до 10 см во одделни случаи и, како кај емфиземот, да се зголеми. (Слика на саќе од белите дробови 5, 2, 4 Зафатените лимфни јазли обично се задебелени и имаат сунѓереста исечена површина како белите дробови. 2, 5 Торакалниот канал е зголемен и исполнет со хил. 2, 5 Покрај тоа, може да постојат и хилозен асцит. 2, 5

микроскопија
Хистолошки, може да се видат дифузни, понекогаш нодуларни, изразени периваскуларни, перибронхијални и субплеврални израстоци на незрели мазни мускулни влакна (клетки „слични на мазни мускули“ 1), кои вклучуваат изобилство на лимфни расцеп. 2, 4, 7

Сл. 478: Пролиферација на периваскуларни мазни мускулни клетки кај пациент со лимфангиолеомиоматоза

Понатаму, постои ширење во алвеоларните септи 4 со папиломатозно испакнување во алвеоларното чистење. 5, 7 Овие специјални клетки на мазни мускули сега се познати како ЛАМ-клетки. Саќен белодробна форма обично се појавува само како што напредува болеста и е предизвикана од руптури во областа на алвеоларните wallsидови спарени со опструкција на бронхиолите, што доведува до формирање на фокални цистични лезии. 4 Причината за ова формирање на циста е ослободување на металопротеинази, чија протеолитичка активност ги уништува алвеоларните септи, што резултира со големи цистични лезии. 4 Раст во wallsидовите на вените може да доведе до стаза на крв, крвавења на капиларите и сидероза. 2, 5 Лимфните тракти претежно се шират со опструктивни мускулни израстоци, ткивото во лимфните јазли се заменува со мускулни израстоци кои ги опкружуваат празнините исполнети со лимфа. 5 Морфолошки, може да се разликуваат три вида ЛАМ-клетки:

1. Клетки во форма на вретено: Тие го изразуваат маркерот за размножување PCNA, реагираат слабо со HMB-45 и ја ослободуваат матрицата металопротеиназа MT1-MMP. 4-ти
2. Варијанта на епителоидни клетки: силно реагира со HMB-45, ретко е позитивна на ПЦНА и изразува само мала количина МТ1-ММП. 4-ти
3. Мала тркалезна форма: Ова е сè уште слабо карактеризирано. 4-ти

Имунохистохемија
Мускулните клетки покажуваат имунохистохемиска позитивност за α-актин, дезмин и виментин. 1, 2, 4, 7 Друга карактеристика на ЛАМ-клетките е тоа што тие можат да се обојат за HMB-45, маркер кој го означува гликопротеинот 100. 1, 2, 4 Ова е претходник на протеин на синтеза на еумеланин и нормално се изразува во меланоцити. Како дел од ЛАМ-дијагностиката, таа има специфичност од 100%. 4 Треба да се напомене, сепак, дека сите ЛАМ-клетки не изразуваат HMB-45, но тој израз може да варира помеѓу 20-70%. 4 ЛАМ-клетки исто така изразуваат рецептори на хормони. (Естроген и прогестерон) 4

клиника
Пациентите често се жалат на кашлање и прогресивна диспнеа, особено за време на вежбање. 2, 4, 5, 7 Пневмоторакс е забележан во 50% од случаите; Повремено, може да бидат присутни 1, 2, 4, 5, 7 емфизем 7 или хемоптиза 5, 7. Ретко се среќаваат хилототоракс (10% d. F.), 2, 4, 5, 7 и постојана болка во градите. 2 Може да се развие десна срцева слабост како што напредува болеста. 5 Повремено, звуците на сува позадина исто така можат да бидат аускултативни. Спротивно на тоа, гастроинтестиналните манифестации со хилозен асцит се многу поретки. 3 Покрај тоа, зголемените ретроперитонеални лимфни јазли и ангиомиолипомите на бубрезите можат да предизвикаат непријатност во стомакот. 2

Дијагнозата на ЛАМ често се одложува. 2, 4 Обично има период до четири години помеѓу почетокот на симптомите и дијагнозата. 2, 4 ЛАМ треба да се разјасни кај секој пациент со рекурентен пневмоторакс, емфизем, хилоторакс или ангиомиолипом.

Диференцијална дијагноза
Во диференцијалната дијагноза, треба да се земат предвид и/или исклучат следниве болести:

Болести кои се поврзани и со пролиферација на мазни мускули како што се: хиперплазија на мазните мускули во интерстициумот кај идиопатска белодробна фиброза, кај пулмонална хипертензија и емфизем. 2, 4, 7
Неоплазми на мазни мускулни клетки како што се: бенигни метастатски леомиоми, 7 леомиосаркоми и разни цистични саркоми. 2, 4
мултипни белодробни леомиоматозни хамартоми 7
Хистиоцитоза X 2

Компликации

Була и пневмоторакс како резултат на бронхиоларна опструкција од страна на ЛАМ-клетките се размножуваат и опструкција на респираторниот проток 1, 4
Хилоторакс и хилозен асцит поради стеснување на лимфните садови. 1, 2, 4 Во ретки случаи, може да се развие хилозен перикардијален излив. [2]
Хемосидероза и хемоптиза како резултат на опструкција на венулите [2], 4, 5
Пулмонална хипертензија со корпулмонална и респираторна инсуфициенција 2

прогноза
Во претходните студии, прогресивната респираторна инсуфициенција 6 беше поврзана со смрт во рок од 10 години по дијагнозата. 2, 7 Според поновите студии, прогнозата, делумно заради претходната дијагноза, е многу подобра со моментална стапка на 10-годишно преживување од околу 80% и стапка на преживување од 15 години од околу 70%. 4 Застојот на болеста е можен и покрај честата прогресија. 4 Со трансплантација на белите дробови, постои 5-годишна стапка на преживување од 51%. 4 Има изолирани извештаи за повторување на ЛАМ во трансплантацијата. 1, 3, 4 Прогнозата на пациентите со ЛАМ по трансплантација на белите дробови е подобра од онаа на другите групи на пациенти со белите дробови Tx. 1

понатамошно читање

Ретки цистични заболувања на белите дробови: лимфангиолеомиоматоза, пулмонална хистиоцитоза на клетките Лангерханс, лимфоцитна интерстицијална пневмонија
Прасе А, Кајзер Г. Ретки цистични заболувања на белите дробови: лимфангиолеомиоматоза, пулмонална хистиоцитоза на клетките Лангерханс, лимфоцитна интерстицијална пневмонија. Германски медицински неделник. 2010 март; 135 (10): 461-5. Epub 2010 2 март.

Од архивите на AFIP лимфангиолеомиоматоза: радиолошко-патолошка корелација
Г.Ф. Абот, МД и сор.; Од архивите на АФИП лимфангиолеомиоматоза: радиолошко-патолошка корелација; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

Лимфангиолеомиоматоза (ЛАМ): ретка причина за асцит и плеврален излив
A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): ретка причина за асцит и плеврален излив, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Георг Тиема Верлаг Штутгарт-Newујорк

Лимфангиолеомиоматоза
Ретки белодробни заболувања: Белодробна лимфангиолеомиоматоза U. Костабел, Ј. Гузман; Белодробна лимфангиолеомиоматоза; Пневмологија 2002 година; 56: 309-315

1 A. Прасе, Г. Кајзер; Ретки цистични заболувања на белите дробови: лимфангиолеомиоматоза, пулмонална хистиоцитоза на клетките Лангерханс, лимфоцитна интерстицијална пневмонија, Dtsch Med Wochenschr 2010; 135: 461-465, Георг Тиема Верлаг Штутгарт-Newујорк

2 Г.Ф. Абот, МД и сор.; Од архивите на АФИП лимфангиолеомиоматоза: радиолошко-патолошка корелација; RadioGraphics 2005; 25: 803-828

3 A. R. J. Schneider et al., Lymphangioleiomyomatosis (LAM): ретка причина за асцит и плеврален излив, Dtsch Med Wochenschr 2004; 129: 1375-1378, Георг Тиема Верлаг Штутгарт-Newујорк

4 U. Costabel, J. Guzman, Pulmonary Lymphangioleiomyomatosis; Пневмологија 2002 година; 56: 309-315, Георг Тиема Верлаж Штутгарт-Newујорк

5 W.Remmele, Pathologie Bd. 2 дигестивен тракт, Springer-Verlag Berlin Heidelberg, 2-то издание 1996 година

6 W. Böcker, патологија; Elsevier GmbH, Минхен, 4-то издание 2008 година