LTx кај деца и адолесценти родители, млади приматели на трансплантација, деца трансплантација
Проф. медицински Мајкл Мелтер
Трансплантацијата на црн дроб (Ltx) беше првенствено „педијатриска“! Не само 1-от Ltx (1963) - 3-годишно момче со екстрахепатична билијарна атрезија (почина за време на операција) и 1-ви („долгорочен“) успешен Ltx (1967) - 6-годишно момче со хепатоцелуларен карцином - но исто така и во целина првично главно децата беа трансплантирани црн дроб. Меѓутоа, од нив 1 преживеал во ова време
Главните причини за многу високата смртност во тоа време, со оглед на многу малите пропорции, главно беа хируршко-технички причини, отфрлања и инфекции. Само со воведување на циклоспорин А и значителен напредок во хируршките техники, во специјалната детска интензивна медицина и детската хепатологија, Ltx кај деца (детски Ltx; pLtx) стана основана како стандардна процедура за откажување на црниот дроб и голем број метаболички болести поврзани со црниот дроб.
Денес околу 100 деца/адолесценти кои живеат во Германија стабилно трансплантирани црн дроб секоја година. Опсегот на индикации е споредлив во сите (специјализирани) центри за трансплантација на дете, но суштински различен од оној кај возрасните (слика 1).
Покрај прогресивните заболувања на црниот дроб, „шарената“ група на вродени метаболички болести поврзани со црниот дроб, вклучително и оние што не доведуваат до цироза на црниот дроб, претставуваат исклучиво детски колектив. Со> 50%, доминираат болести со нарушувања на дренажна билијарна, особено екстрахепатична билијарна атрезија (GGA).
ГГА е форма на лузни на билијарниот тракт што започнува околу раѓањето и доведува до целосно затворање на главниот билијарен тракт во рок од неколку недели. И покрај специјалната операција во која билијарниот тракт надвор од црниот дроб е заменет со кратко парче тенкото црево (операција Касаи), цирозата на црниот дроб обично се јавува во рок од неколку месеци до неколку години. Метаболните заболувања, акутната инсуфициенција на црниот дроб (АЛВ) и нарушувањата во транспортот на компонентите на жолчката (на пр. Жолчни киселини), кои доведуваат до цироза на црниот дроб, но не и до билијарна опструкција (на пр., Прогресивна фамилијарна интрахепатична холестаза [PFIC]), како следни најчести групи.
Спротивно на тоа, типичните дијагнози на зрелоста, кои се поврзани со висока стапка на повторување и со тоа лоша прогноза, играат подредена улога (на пример, вирусен хепатитис, карцином на црн дроб) или никаква улога (алкохолно заболување). Дури и кај пациенти со болести кои не можат да се излечат со LTX (на пример, цистична фиброза [CF]), сега е оправдано да се изврши PTX поради генерално значително подобрениот животен век со добар квалитет на живот. Затоа, на пример, постои програма во нашиот центар за изолирани Ltx во CF.
Првично, pLtx може да се изведува само со органи од донатори кои биле приближно на иста возраст или имале споредливи димензии на телото. Бидејќи бројот на донатори во оваа возрасна група не е доволно близу, се бараа алтернативи - особено за мали деца. Основен предуслов за развој на хируршки техники за трансплантација на делови од црн дроб прилагодени на големината на децата е анатомијата на црниот дроб со нејзината сегментална поделба на осум структурно и функционално „идентични“ делови (слика 2).
Првата пресвртница во овој поглед беше развој на трансплантација на дел од црн дроб во раните 1980-ти, проследена со поделена трансплантација на црн дроб - во кој донаторот црн дроб е поделен и последователно трансплантиран на двајца приматели, и конечно жива донација - во која од жив донатор една големина а соодветниот дел од мувла се отстранува и веднаш се всадува во примателот. 1
Само овие техники создадоа предуслови Ltx да стане „рутинска терапија“ дури и во детството. Лебенд-Лткс се очекуваше да има три главни предности во однос на починатиот донација. (1)
Трансплантација што е индивидуално достапна „во секое време“, (2) понизок имунолошки одговор што резултира со намалени реакции на отфрлање и (3) подобрен (долгорочен) резултат. Со оглед на огромниот недостаток на органи и генерално долгото време на чекање, достапноста на жива донација е несомнено сè повеќе единствениот начин да се преживее, особено за најмладите пациенти.
Спротивно на тоа, немаше релевантна предност во однос на реакциите на одбивање или вкупниот резултат. 1 Таканаречениот привремен помошен парцијален (ортотопичен) Ltx (АПОЛТ) беше развиен како понатамошен иновативен метод во раните 90-ти, пред се за АЛВ. 1 Само дел од црниот дроб на примателот е отстранет и "дополнет" со дел од црниот дроб донор трансплантиран на истата локација (Слика 3).
Оваа постапка успешно ја искористивме рано кај АЛВ кај деца. (2) Бидејќи АПОЛТ е технички многу долготраен и сложен процес, тој во моментов се спроведува само во неколку центри ширум светот. Она што е особено привлечно за оваа постапка е дека кога ќе се опорави сопствениот црн дроб на пациентот, може да се стави крај на имуносупресијата, по што трансплантираниот црн дроб се распаѓа самостојно. (3) Ако е можно, АПОЛТ е идеална терапија за спонтано закрепнување на само-црниот дроб кога постои голема веројатност. (3) АПОЛТ е исто така привлечна алтернатива за метаболички заболувања на црниот дроб без цироза на црниот дроб предизвикана од ова. (4)
Кај деца со хронично заболување на црниот дроб, степенот на болеста и, особено, нутритивниот статус во времето на Ltx е поврзан со смртноста пред тоа, но исто така и со прогнозата по Ltx. (1) Затоа, покрај оптималното индивидуално распоредување на pLtx, интензивната терапија за главните последици од заболување на црниот дроб - како што се неухранетост, асцит, заболувања на црниот дроб во бубрезите и/или белите дробови - е неопходна пред pLtx. Во АЛВ, најважниот прогностички фактор е раниот третман во центар специјализиран за деца со заболувања на црниот дроб со програма pLtx.
При доделување органи, мора да се земе предвид дека децата, поради основните болести и нивната млада возраст, имаат значително поголем ризик да умрат рано на списокот на чекање. Од оваа причина, упатствата за трансплантација на органи предвидуваат времето на чекање за децата да биде што е можно пократко. За оваа цел, распределбата на органите се врши преку Евротрансплантација со помош на таканаречен „детски детски МЕЛД“, погоден за деца (5) Затоа, треба да се регулира дека pLtx може да се спроведува само во центри што ги исполнуваат овие барања. (5) Покрај Регенсбург, најголемиот центар во јужна Германија, овие во моментов вклучуваат центри во Берлин, Есен, Хамбург, Хановер, Хајделберг, Кил и Тибинген.
Денес, трансплантацијата на црн дроб кај децата (педијатриски) е рутинска постапка. (1) Кај деца и адолесценти со хронично заболување на црниот дроб, степенот на болеста и, особено, нутритивниот статус во моментот на трансплантација е поврзан со ризикот од смртност претходно, но исто така и во основа со прогнозата потоа (1) Краткиот раст пред pLtx значи ризик да бидеш низок како возрасен. Па дури и когнитивниот капацитет (перцепција, учење, размислување) многу години по pLTx е директно зависен од нутриционистичкиот статус на pLTx. Затоа, покрај оптималното индивидуално распоредување на pLTx, интензивна терапија на значителни негативни последици од (напредно) заболување на црниот дроб - како неухранетост, низок раст, проширени вени на хранопроводот, асцит, нарушувања на црниот дроб во бубрезите, белите дробови или мозокот - е од централно значење пред pLTx. Особено за неухранетост - што се јавува особено кај болести со блокада на жолчката - важно е да се спречи или да се третира во рана фаза.
Кај деца со акутна инсуфициенција на црниот дроб, централниот прогностички фактор (преживување и последователно оштетување) е раниот третман во центар кој е високо специјализиран кај деца со заболување на црниот дроб, со сите можни терапии, вклучувајќи го и pLTx (специјален детски центар за трансплантација на црн дроб кај децата).
Оперативно-техничките проблеми се во суштина причина за секундарни болести и смртни случаи по pLTx и се едни од најчестите причини за загуба на трансплантација. Во раната фаза, во преден план се згрутчување на крвта (тромбози) - особено црниот дроб артерија и порталната вена - и „протекување“ во хируршката врска на билијарниот тракт. Згрутчувањето на крвта во порталната вена е генерално поретко, но е почеста кај малите деца отколку кај возрасните поради релативно нискиот проток на крв на страната на примателот (овие имаат многу понизок крвен притисок). Резултатот е развој на портална хипертензија, која, доколку се преживее кратко време, ќе резултира со типични долгорочни проблеми (на пр. Проширени вени на хранопроводот). На среден и долг рок, стегањата во областа на хируршки поврзаните садови и билијарен тракт се проблематични. Поради сложените технички услови, сите споменати компликации се особено чести кај делумните трансплантации на црн дроб.
Одлучувачкиот „пробив“ на pLTx дојде на крајот на 1970-тите години со воведување на циклоспорин А и подоцна такролимус, што резултираше со „драматично“ намалување на отфрлањата и подеднакво „драматично“ зголемување на стапките на преживување (Слика 1). (1) Еден од овие два лека обично се користи како „основен имуносупресив“; Нема значителни разлики во преживувањето на пациентот или трансплантацијата помеѓу нив. Со дополнителна употреба на современото антитело (одбранбен протеин) базиликсимаб (Симулект), стапката на рани отфрлања, а со тоа и дозата за „кортизон“ може значително да се намали (2), поради што сега најмногу се користи како дополнителна „стандардна почетна терапија“.
Со добра рехабилитација, во моментов се постигнуваат стапки на преживување на долгорочен пациент и трансплантација (> 10 години) од околу 90% и 70%, соодветно (Слика 1). (1) Основните основи на овие одлични стапки на преживување се
1. индивидуално - „добра состојба“ на пациентот во времето на pLTx и
2. за колективно - згрижување во високо специјализиран центар за трансплантација на црн дроб кај децата. (3)
Соодветно на тоа, главниот фокус на клиничката нега во долгорочниот тек по pLTx денес е да се минимизира стапката и сериозноста на болестите во врска со лековите и самата трансплантација преку високо квалификувано медицинско следење. (1)
Околу 20-30% од пациентите ја губат трансплантацијата. И во овој поглед, раната фаза по pLTx е во преден план, додека во долготрајниот тек само неколку (1) Во однос на преживувањето на пациентот или трансплантацијата, нема разлика помеѓу трансплантација на цели или делумни органи или меѓу починати или живи донации (Слика 2) )
Сепак, 10 години по pLTx, често се забележува лузна на црниот дроб (фиброза), особено и особено изразена кај делумни трансплантации на органи. (4) Акутното одбивање е честа појава во раната фаза по pLTx (до 50%), подоцна ретко, а потоа практично се јавува само со значително намалена имуносупресија - на пример, ако лекот не се зема за време на пубертетот. Од друга страна, хроничните отфрлања се ретки, во целина, но се причина за 1/3 од загубите на крајот на трансплантацијата.
По постигнувањето на одлични стапки на преживување на пациентите и трансплантациите, денес главниот фокус е на последиците од долгорочното преживување со трансплантација на црн дроб и на добиените болести и несакани ефекти во организмот што расте и се развива (слика 2). (1)
Според pLTx, неопходна е доживотна имуносупресија - тоа е, многу децении во случај на деца. Најзначајни долгорочни „компликации“ се дисфункција на бубрезите, висок крвен притисок и рак на лимфните јазли. Ризикот од развој на рак на лимфните јазли е релативно висок - особено кај мали деца - бидејќи тоа обично се случува како дел од почетната инфекција со вирусот Епштајн-Бар и малите деца обично немале контакт со овој вирус пред pLTx.
Во последниве години, по Ltx, се забележува нов развој на таканаречен автоимун хепатитис, што е редок кај децата. Нашето разбирање за тоа што значи огромната физичка интервенција на трансплантација на црн дроб само за когнитивниот, психолошкиот и физичкиот развој на организмот во развој, сè уште е многу ограничен денес.
Сепак, медицинската рехабилитација по pLTx обично е многу добра, а бременоста е обично некомплицирана. Она што е сигурно, сепак, е дека основната карактеристика на квалитетот на животот и социјалната рехабилитација во детството е нормален раст и нормален (пубертет) развој.
Во овој поглед, важен аспект е несигурноста на влијанието на pLTx врз растот и другиот физички и интелектуален развој. Нарушувања на растот се исклучително чести кај хронично заболување на црниот дроб. Иако повеќето деца имаат раст и нормална конечна висина по успешното pLTx, тоа обично не важи, што во суштина зависи од функцијата на трансплантација.