Материјал за компактен извор на осигурување и закон
Оваа одлука не содржи специфично упатство за објавување.
На жалба на обвинетиот, пресудата на Социјалниот суд Спејер од 02.09.2013 година е поништена. Обвиненијата се отфрлаат.
2.
Вонсудските трошоци не треба да се надоместуваат за ниту едно правно дејствие.
3.
Ревизијата не е дозволена.
Доделувањето на стационарна липосукција е оспорено.
На 22 јули 2011 година, тужителот поднесе тужба до Социјалниот суд на Спејер (СГ). Во суштина, таа тврди дека со оглед на годините на неуспешни третмани за лимфна дренажа, третмани за компресија и преврзување на мускулно-скелетниот систем, липосукцијата на бутовите и задникот кај пациентите била силно препорачана од нејзините лекари. Ова е единствениот начин да се подобри дренажата на лимфата.
СГ тогаш по службена должност доби пластично-хируршки извештај од Др. Л, З, добиен на 13 март 2013 година, кој се базира на проценка на Др. G е целосно поврзан.
Со пресуда од 2 септември 2013 година, СГ ја откажа одлуката на обвинетиот од 5 јануари 2011 година во форма на известување за приговор од 28 јуни 2011 година и го осуди обвинетиот да ги плати трошоците за стационарниот третман за липосукција на двата бута и задникот. Како оправдување, се наведува дека тужителот имал право на целосно хоспитализирано болничко лекување за да изврши липосукција и на бутовите и на задникот. Тоа е „нов“ метод на лекување.
Сепак, ова води само до законско исклучување на грижата од законското здравствено осигурување во случај на амбулантска липосукција. Во болничката област, според Дел 137в, став 2, клаузула 2 од Петтата книга на социјалниот законик (СГБ V), исклучен метод во контекст на болничко лекување може повеќе да не се обезбедува на сметка на компанијата за здравствено осигурување од датумот на влегување во сила на директивата на Заедничкиот сојузен комитет (ГБА) Според убедливата проценка на експертите, др. Г и д-р. Липосукцијата на Л е неопходна под стационарни услови. Друго намалување на телесната тежина, кое тужителот веќе неколку пати го пробал според информациите на рочиштето и кое очигледно не ги подобрило лимфните проблеми, било, според др. L не е погоден за значително намалување на симптомите.
Обвинетиот ја обжали пресудата на 27.09.2013 година. Повикувајќи се на пресудата на СГ Неубранденбург од 18 април 2013 година (С 14 КР 11/12), таа тврди дека фондот за здравствено осигурување е должен да дава бенефиции во болничката област само доколку се почитуваат општите услови за подобност. Покрај тоа, не постои задолжително медицинско барање за болничко лекување кај тужителот. Колку што ова е оправдано со големата количина на масно ткиво што треба да се цица, треба да се земе предвид дека липосукцијата може да се изврши и во неколку сесии и со тоа количината на масно ткиво што е цицана на одделните сесии може значително да се намали. Ова е доста вообичаено во пракса за амбулантски липосукции. Конечно, исто така е под знак прашалник дали конзервативните мерки на тужителот се навистина исцрпени. Каталогот на мерки презентиран од самиот тужител покажува дека во последниве години не е спроведен постојан третман во форма на комбинирана физичка терапија за деконгестија (рачна лимфна дренажа, компресија, терапија за вежбање и нега на кожата).
Сенатот ги постави „Дополнителни упатства за проценка на стандардите за униформа проценка на апликациите за надомест на трошоците за липосукција за усни и лимфедема“ на медицинската служба на Националното здружение на фондови за здравствено осигурување од 11 октомври 2013 година предмет на постапката, како и мислењето на лекарот во МДК Др. . Н од 04.11.2014 година консултиран. Тој го направи ажурираниот извештај на СЕГ 7 од 15 јануари 2015 година „Липосукција за усни и лимфедема“ достапен на инволвираните.
Обвинетиот побара,
ја поништи пресудата на Социјалниот суд Спејер од 02.09.2013 година и ја отфрли тужбата.
Барал тужителот,
ја отфрли жалбата.
Таа смета дека жалбената пресуда е точна и нагласува дека експертот др. Л импресивно ги потврди неоснованите аргументи на обвинетиот во нивното дополнително вештачење. Наодите во меѓувреме продолжија да се влошуваат, што може да се види од тековниот сертификат од др. Л од 16.01.2015 година. Експертското мислење од Др. N се однесува на сосема друга структура на случаи.
За дополнување на фактите, се упатува на списите на случајот и на административните досиеја на обвинетиот. Содржината на досието беше предмет на усното сослушување и дискусијата.
Причини за одлука
Допуштената (143 фунти од SGG) и прифатлива жалба од обвинетиот е основана. СГ погрешно го осуди обвинетиот да му одобри на тужителот болничко лекување за липосукција и на бутовите и на задникот.
Според Дел 27, став 1, клаузула 1 од книгата V од Социјалниот законик, осигурените лица имаат право на медицински третман доколку е потребно да препознаат болест, да ја излечат, да спречат нејзино влошување или да ги ублажат симптомите на болеста. Третманот со липосукција како дел од амбулантско медицинско лекување согласно Дел 27 став 1 клаузула 2 број 1 СГБ V не успева затоа што услугата што не се наплатува во Униформата за стандардни проценки на договорни медицински услуги (ЕБМ) е нова мерка Метод на лекување, кој според § 135 апс. 1 Satz 1 SGB V во (амбулантско) медицинска нега на сметка на здравствените осигурувања може да се обезбеди само ако GBA во упатствата според § 92 Abs. 1 Satz 1, Satz 2 бр. 5 СГБ В даде соодветни препораки за препознавање на дијагностички и терапевтски придобивки од новиот метод, кој недостасува во липосукцијата (сп. БСГ 16.12.2008 - Б 1 КР 11/08 Р, [.]).
СГ не ги зема предвид овие ограничувања, земени од квалитетот и економските критериуми, доколку, во врска со Дел 137в СГБ V, суштински посочи дека побарувањето за стационарната област е исклучено само ако ГБА издаде негативно мислење за тоа. Наместо тоа, правото на болничко лекување бара, дури и ако ГБА не донесе одлука за допуштеност на методот на лекување во болницата, методот да ги задоволува условите за квалитет на општо признаената состојба на медицинско знаење или барањата за толкување на перформансите засновани врз основните права. Бидејќи и покрај различната структура на норми и различната формулација на Дел 135 (1) SGB V од една страна и Дел 137c (1) SGB V од друга страна, проценката на методот во SGB V во принцип е дизајнирана низ области (види БСS 06.05.2009 - Б 6 А 1/08 Р, [.]). Регулативата за 7 137c SGB V не ја поништува примената на условот за квалитет од § 2 став 1 клаузула 3 SGB V, дури и во болничката област (БСG 28.07.2008 - Б 1 КР 5/08 Р, [.] Rn 52).
Сенатот не е спречен да ја темели својата одлука на убедливите наоди во извештајот на МДК. Лекарите на МДК подлежат на нивната медицинска совест само кога ги извршуваат своите медицински задачи во согласност со Дел 275 (5) СГБ В. Според тоа, извештаите на МДК можат да се користат и во судска постапка (види БСГ 23 декември 2004 година - 1 КР 84/04 Б, [.]; 14/12/2000 - Б 3 П 5/00 Р, [.]).
Доколку не постои научен доказ за ефикасноста на липосукцијата за третман на липедема, обезбедувањето липосукција за третман на липедема на штета на законското здравствено осигурување во моментов не се разгледува во контекст на целосното болничко болничко лекување (исто така, ЛСГ Баден-Виртемберг 27 април 2012 година) - L 4 KR 595/11, [.]; 01.03.2013 - L 4 KR 3517/11, [.]; Sächsisches LSG 16.01.2014 - L 1 KR 229/10, [.], ЛСГ Северна Рајна-Вестфалија 16.01. 2014 година - L 16 KR 558/13, [.]; АА Хесишес ЕЛ 05.02.2013 година Л 1 КР 391/12).
Дури и д-р. Г, исто така, нагласи дека, од негова гледна точка, обидот за ефикасно и одржливо намалување на телесната тежина мора да има приоритет пред да се спроведе третман со хируршка липосукција. Според информациите дадени на рочиштето, тужителот тежи 100 кг со висина од 1,58 м, што одговара на БМИ од 40 кг/м2. Д-р G целната тежина потребна пред липосукцијата (БМИ помалку од/еднаква на 30 кг/м2) - видете исто така, извештајот за ажурирање на СЕГ 7 од 15 јануари 2015 година, стр. 40 бр. 8.2.3 - досега не го достигнал. Аспектот на приоритетно намалување на телесната тежина, исто така, зборува против потребата од третман со липосукција во сегашно време.
Конечно, експертот др. Л во својата дополнителна изјава го потврдува приговорот на тужениот дека тужителот - како и др. Г/Др. К истакна во извештајот на МДК од 25 септември 2012 година - липосукцијата во принцип може да се одвива сукцесивно на амбулантско ниво. За нејзината изјава дека смета дека ова прашање е академско бидејќи амбулантското лекување не е разумно ниту за лекарот ниту за пациентот, таа не успеала да даде убедливо оправдување. Колку што д-р. L во сертификатот од 16 јануари 2015 година се однесува на „секогаш [постојниот] ризик од постоперативна регулација на циркулацијата или емболија со ваков вид интервенција“, мора да се спротивстави на тоа дека третманот со липосукција на амбулантско ниво е широко распространет.
По сето ова, жалбата на обвинетиот беше успешна.
Одлуката за трошоците се заснова на ПСG од 193 фунти.
Нема основа за одобрување на ревизија во согласност со Дел 160 (2) ПСГ.