Медицинска агранулоцитоза

агранулоцитоза претставува сериозно намалување (под 500 елементи/mm3) до отсуство на гранулоцити (неутрофили, еозинофили и базофили) во крвта. Медицинска агранулоцитоза тоа е тешка состојба, што претставува редок несакан ефект, што се јавува како резултат на влијание врз процесот на хематопоеза, или преку директна токсичност или преку имунолошки реакции предизвикани од одредени лекови кај генетски подложни лица. Други хематолошки состојби што можат да се појават како негативен ефект на терапијата со лекови се апластична анемија, мегалобластна анемија, хемолитичка анемија и тромбоцитопенија. (3, 5, 11)

агранулоцитоза лекови

Епидемиологија

Инциденцата на агранулоцитоза на лекови во Европа е 1,6-9,2: 1 000 000 000 и варира во зависност од географскиот регион, како заради различната употреба на терапијата со лекови, така и заради различната генетска подложност. Инциденцата е поголема кај постарата популација и кај жените, веројатно се должи на поголемата потрошувачка на лекови во овие категории. (1, 3, 6)

Патогенеза

Два главни механизми се вклучени во патогенезата на агрануоцитозата на лекот - директна токсичност и имунолошки посредувана токсичност. Лекот може директно да влијае на хематопоетски матични клетки, миелоидни претходници или зрели гранулоцити. Во случај на лекови кои влијаат на хематопоетски матични клетки, интервалот помеѓу изложеноста и појавата на агранулоцитоза е подолг, веќе постојат диференцирани матични клетки во фазите на созревање. Другите лекови влијаат на пролиферацијата на миелоидните претходници (особено хлорпромазин). Третиот механизам е уништување на зрели гранулоцити во крвта или хематопоетска коскена срцевина, со побрз почеток на симптомите. Имунолошките механизми се повеќекратни. Некои лекови дејствуваат како хаптен, предизвикувајќи формирање на антитела против гранулоцити и, следствено, нивна лиза (пеницилин, златни соли), други лекови предизвикуваат формирање на циркулирачки имуни комплекси со афинитет кон гранулоцити. Другите имунолошки механизми вклучуваат активирање на комплементот преку ANCA (пропилтиурацил). (7, 8, 11)

Лекови поврзани со агранулоцитоза на лекови

Најчесто користени лекови кои можат да предизвикаат агранулоцитоза кај генетски подложни лица се:

  • Нестероидни аналгетици и антиинфламаторни лекови: ацетаминофен (парацетамол), ацетилсалицилна киселина (аспирин), метамизол (алгокламин) диклофенак, индометацин, ибупрофен, напроксен, пироксикам
  • Антипсихотици, седативи, антидепресиви: кломипрамин, хлорпромазин, клозапин, диазепам, халоперидол, левопромазин, мепробамат, фенобарбитал, рисперидон
  • Антиепилептици: карбамазепин, фенитоин, валпроична киселина
  • Антитироидни лекови: карбимазол, метамизол, пропилтиурацил
  • Анти-инфективни агенси: ацикловир, ганцикловир, цефалоспорини, хлорамфеникол, ципрофлоксацин, клиндамицин, дапсон, етамбутол, гентамицин, изонијазид, линезолид, макролид, мебендазол, метронидазол, нитрофилантиноин, пенкацин, номиниколин
  • Агенти кои се користат при третман на кардиоваскуларни заболувања: амиодарон, каптоприл, дигоксин, фуросемид, лизиноприл, нифедипин, прокаинамид, пропафенон, пропранолол, рамиприл, спиронолактон, тиазидни диуретици
  • Други лекови: ацетазоламид, ацетилцистеин, алопуринол, колхицин, златни соли, глукокортикостероиди, леводопа, метоклопрамид, омепразол, ранитидин итн. (1, 2, 3, 6, 10)

Дијагностички

Клинички

симптоми е онаа на инфекции секундарни на леукопенија и вклучува Треска, треска, апатија, астенија со ненадеен или прогресивен почеток. Понекогаш треската може да биде единствената присутна клиничка карактеристика. Најчестите инфекции што можат да се појават се ринитис, фарингитис, акутен тонзилитис, синузитис, пневмонија, аноректални супурации. Во отсуство на третман, природниот тек на агранулоцитозата е кон сериозни, опасни по живот инфекции и сепса.

параклинички

  • Неутропенија - PMN под 500 елементи/mm3
  • Пулмонална радиографија - може да идентификува промени специфични за пневмонија
  • Бактериски култури на спутум, урина, измет, крвни култури, култури на специфични медиуми за габи може да го идентификуваат патогенот одговорен за инфекцијата, секундарна на неутропенијата. Најчести инфекции се оние со E. coli, Klebsiella, Pseudomonas, Staphylococcus aureus, Streptococcus viridans, Enterococcus spp, Candida, Aspergillus.
  • Миелограмот ја идентификува хипоплазијата на миелоидната линија.
  • Имунолошки тестови можат да идентификуваат анти-неутрофилни антитела.

Диференцијална дијагноза

Диференцијалната дијагноза вклучува миелодиспластични синдроми и акутна леукемија, тешки инфекции и сепса, хиперспленизам, синдром на Фелти, системски еритематозус на лупус, Сјогренов синдром.

Дијагностички критериуми

  • Неутрофили под 500 елементи/mm3 без оглед дали се поврзани со треска или други знаци на инфекција
  • Појава на агранулоцитоза во текот или 7 дена по изложеноста на лекот, со нормализирање на вредностите на крвта во рок од приближно еден месец по прекинувањето на администрацијата и соодветниот третман
  • Повторување на агранулоцитоза при продолжување на одговорната администрација

Критериумите за исклучување вклучуваат историја на вродена неутропенија или имунолошки посредувана неутропенија, неодамнешни заразни болести, особено вирусни, хемотерапија, радиотерапија или неодамнешна имунотерапија, веќе постоечки хематолошки заболувања. (4, 5, 6, 8)

Третман

Поддржувачки третман се состои во запирање на администрацијата на одговорниот лек, хоспитализација на пациенти, следење на виталните функции и изведување на повторени култури на спутум, урина, измет, крв. Тековните инфекции се третираат со специфични антиинфективни агенси (антибиотици, антивирусни, антифунгални), а за оние подложни се применуваат мерки за профилакса кои вклучуваат соодветна хигиена, ограничување на изложеност на инфективни фактори, ограничување на контакт со други со изолација на пациентот и користење на профилактичка антибиотска терапија. Хематопоетски фактори на раст, особено G-CSF (фактори кои стимулираат гранулоцитни колонии) - Filgrastim, може да се користи, стимулирајќи активирање, размножување и диференцијација на гранулоцитите. (6, 10, 11)

прогноза

Смртноста е намалена во последните две децении од 20% на 5%, што е поголема кај постарите лица и кај пациенти со хронично заболување на бубрезите. (3, 5, 8)