Медијастинална болест и Медијастинум

Медијастиналната болест честопати првично се демонстрира на задната постеро-белодробна радиографија како туморска маса што го зголемува медијастинумот. Сепак, дури и ако рентгенот на белите дробови е нормален, КТ или магнетна резонанца ја поставува дијагнозата. Најчестите лезии забележани на белодробната радиографија се лимфаденопатија, васкуларни абнормалности и кај деца тимус.

Медијастинумот се наоѓа во центарот на градниот кош, претставен со маса на целуло-масно ткиво што е помеѓу двете бели дробови, помеѓу градната коска и 'рбетот. Најважното место во патологијата на медијастиналот е претставено со процеси на замена на просторот, тумор или пасеудотумор и со повластена локација во одредени региони. До појавата на КТ, медијастинумот беше проучен со помош на доста инвазивни методи, кои не можеа целосно и истовремено да ги откријат постојните анатомски структури на ова ниво.

Од гледна точка на радиологот, корисно е да се подели медијастинумот на 3 оддели и 3 спрата. Подовите резултираат со делење на медијастинумот преку две попречни рамнини, едната поминува тангенцијално на горниот раб на хоризонталниот дел од торакалната аорта и друга на ниво на бифуркација на душникот. Преградата во антеро-заден правец се прави преку две фронтални рамнини. Добиените оддели се предни, средни и задни.

Предниот оддел е ограничен со задното лице на градната коска и рамнината што минува тангентно на предниот wallид на душникот и задната страна на срцето. Тука ги наоѓаме тимусот, големите садови, предните лимфни ланци и срцето.

Средниот оддел, исто така наречен аеро-дигестивен оддел, се разграничува напред со претходната рамнина и со рамнина што поминува тангентно на предната контура на торакалните 'рбетни тела. Ова е местото каде што се среќаваат душникот, главните бронхии, хранопроводот и синџирите на лимфните јазли.

Задниот оддел содржи симпатички нервни синџири и се состои од торакален 'рбет и костевелтебрални жлебови.

Друг вид на медијастинална одделение е оној на Хајцман, кој ги користи аортата и азиготната вена како референтни точки. Така, одделите се горниот торакален отвор, предниот медијастинум, супраазиготниот простор, инфраазиготниот простор, супрааортниот простор, инфрааортниот простор и белодробните хилуми. Друга шема би била онаа на Хајцман/Реми во која одделите се цервико-медијастинален отвор, преаортичко-кав ретростернален простор, предни кардиофрени агли, паратраео-езофагеален медијастинум, субакаринарен простор, костовертебрални жлебови и заден интрамедијаларен простор (ретрокрозен). на диференцијална медијастинално-белодробна радиолошка дијагностика, Ц. Захарија, С.А. orоргеску).

Од анатомска гледна точка, медијастинумот е врамен со 2 бели дробови странично, предниот дел од градната коска, задниот дел од 'рбетот и каудално од дијафрагмата. Кранијалниот продолжува слободно со цервикалниот простор, и опашка со ретроперитонеалниот простор, потоа ретрокуралниот простор и со перитонеалниот простор преку анатомските хијатуси. Интерфејсот помеѓу медијастиналната маса и белите дробови ги претставува контурите на медијастинумот, инаку многу добро видлив поради контрастот на цврст/воздух. Рабовите на медијастиналната сенка се дадени со васкуларни формации, стандардизирани и на лицето и на профилната радиографија. Овие рабови се формираат со лакови, три на број на десниот раб и четири на левиот раб.

Десната маргина се состои од горниот лак, даден од десниот брахиоцефаличен труп, средниот лак, даден од горната шуплива вена и долниот лак, даден од десниот атриум. Горниот лак е краток, околу 1-2 см, праволиниски, нормален на проекцијата на клучната коска и се наоѓа веднаш каудално со својата проекција. Средниот лак е издолжен, приближно паралелен на десниот раб на телата на 'рбетниот мозок, повеќе конвексен кај вториот возрасен и помалку конвексен кај младите. Дадена од горната шуплива вена, која е во интимна медијална и предна врска со асцендентната аорта, кај постарите лица се појавува повеќе конвексна поради промените на аортата што го одредуваат туркањето на шупливата вена. Долниот лак се појавува супрадијафрагматичен, следејќи го долниот лак, но наклонет настрана и заоблен навнатре веднаш над дијафрагмата, формирајќи остар агол.

Левиот раб се состои од четири извори: горниот лак, аортното копче, средниот лак и долниот лак. Горниот лак, совршено симетричен во форма, должина и позиција со десниот горен лак, претставува проекција на асцендентниот дел од левата субклавијална артерија. Аортното копче е краток лак, со нагласена искривување што се појавува на предучилишна возраст и се зголемува постепено со текот на времето, дадено со артроградна проекција на надворешниот раб на хоризонталниот дел од аортниот клуб. Средниот лак има мала искривување, косо настрана и претставува проекција на последниот дел од страничниот раб на трупот на пулмоналната артерија. Таа е претставена со делот под аортното копче до лакот на срцевиот врв. Долниот лак или вентрикуларниот лак се дава со проекција на страничниот wallид на левата комора, вклучувајќи ја и десната комора која додава на левата да се наоѓа пред. Започнува со засекот што обично го ограничува долниот лак на белодробната артерија, се спушта странично, а во супрадијафрагматскиот сегмент повторно се свртува кон медијалниот правејќи остар агол со дијафрагмата, наречен лев кардиофренски агол.

Од профилот, медијастинумот се протега од градната коска до 'рбетот, без да може да се разграничи пред или заден. Внатре, одредени структури можат спонтано да се индивидуализираат, како што се трахеата, срцето, тимусот или хранопроводот за разлика.

На едноставна радиографија извршена со тврди зраци, може да се забележат средните медијастинални линии, од десната и од левата страна. Меѓу средните линии ја споменуваме предната парамедијастинална линија лоцирана грбно од градната коска на местото на прицврстување на двете предни бели дробови на белите дробови и задната парамедијастинална линија која се формира на местото на прицврстување на задниот белодробен јазик, предвертебралниот и продолжувајќи ја кранијалната маргина на маргината . Медијастиналните линии десно вклучуваат паравертебрална линија, параезофагеална линија, која има синусна форма и се протега од работ на примитивниот бронх до дијафрагмата и паравеноидните линии кои се формираат околу венските формации од горе-долу: вена кава од горната страна, вена на азигос, инфериорна вена кава. Медијастиналните линии на левата страна се левата паравертебрална линија и парааортната линија што го означуваат задниот раб на клубот и надворешниот раб на опаѓачката аорта.

Веднаш ретростернално, двете бели дробови стапуваат во контакт преку две јазичиња на предните сегменти помеѓу влезната дупка во медијастинумот и проекцијата на четвртата крајбрежна 'рскавица. Предната медијастинална линија е претставена со Y, со екстремитетите на кратките краци на горниот раб на градната коска и долгата рака праволиниска, малку конвексна лево.

Задната медијастинална линија се формира со контакт помеѓу горните медијални рабови на задните сегменти на двата горни белодробни лобуси, вентралниот 'рбет и грбниот хранопровод. Исто така, има форма на Y, лоцирана повеќе кранијално од предната медијастинална линија и со екстремитетите на кратките краци приближно помеѓу телата на 'рбетниците на Т1-Т2. Долгата рака се спушта косо на десната страна на средната сагиттална линија, а нејзиниот дистален екстремитет може да дојде во контакт со линијата на параазигос.

Десната паратрахеална линија се формира како нетранспарентна лента помеѓу транспарентноста на белите дробови и транспарентноста на душникот, спуштајќи се од клучната коска до телото на 'рбетниот столб T4-T5.

Параазигосовата линија е кратка, конвексна кон десната линија, проектирана околу телото на 'рбетниот мозок Т5 и формирана од контактот помеѓу азигозната вена и белите дробови.

Парезофагеалната линија се формира под азиготната вена, долниот десен лобус инсинуира помеѓу азигозната вена и хранопроводот. Оваа линија има форма на издолжена S и се спушта кон дијафрагмата. Неговата горна третина е конкавна надесно, а долните две третини ја имаат конкавноста ориентирана кон лево.

Десната паравертебрална линија се формира со рефлексија на десната медијастинална плевра на меките паравертебрални ткива. Тој е праволиниски и се протега од 'рбетниот орган Т8 до Т12.

Левата паравертебрална линија е формирана со рефлексија на левата медијастинална плевра долж меките делови на левиот костовертебрален жлеб и меките паравертебрални ткива. Има праволиниска патека од под аортното копче до телшките тела T10-T11.

Левата парааортна линија се создава со контактот помеѓу левата медијастинална плевра и надворешниот раб на опаѓачката торакална аорта. Има малку косо праволиниска траекторија од странична до медијална и се протега од аортното копче до телата на 'рбетниците T11-T12.

Во прилог на медијастиналните линии претставени погоре, може да се најдат и дополнителни медијастинални линии со помала дијагностичка вредност, како што се аортопулмонарна линија и линија на белодробни вени. Аортопулмоналната линија е неконзистентна линија, со косо диспозиција од кранијална до опашка и од медијална до странична, од левата страна на медиоагасталната линија, што ги поврзува аортното копче и проекцијата на левиот белодробен артритис. Понекогаш оваа линија може да се удвои за друга со исто потекло, но која достигнува до главниот лев бронх (Медијастино-пулмонален диференцијален радиолошки дијагностички водич, Ц. Захарија, С. А. Георгеску)

Сл. 5 - медијастинални линии

1 - задна медијастинална линија

2 - предната медијастинална линија

4 - трупот на пулмоналната артерија

5 - лак на левата комора

6 - пара-азигос-хранопроводна линија

7 - лева паравертебрална линија

8 - опаѓачка аортна линија

11 - десен долен лак (на десниот атриум)

12 - десна паравертебрална линија

Со помош на аксијални пресеци со компјутерска томографија и директни пресеци во фронтална или сагиттална рамнина со магнетна резонанца, техниката за анализа на радиолошката анатомија на медистин е значително подобрена. Така, од кранијалниот до опашката има девет пресеци: делот низ стерно-клавикуларните зглобови, делот низ левиот венски брахиоцефаличен труп, делот низ аортата, делот низ аорто-белодробниот прозорец, делот низ левиот белодробен хилум, делот низ десниот пулмонален хилум, кранијалниот срцев дел. или атријален пресек, опашка срцев пресек или вентрикуларен пресек и дел преку ретрокурални простори.

Во делот низ стерно-клавикуларните зглобови може да се видат пет супрааортни садови, три артериски, од десно кон лево: артериски брахиоцефаличен труп, лева заедничка каротидна артерија и лево субклавијално и две венски: двата десни и леви венски брахиоцефалични стебла. Стерноклавикуларните зглобови се присутни на задното лице на градниот кош и помеѓу задното лице и специфичните садови се формира кранијалниот екстремитет на преваскуларниот простор.

Сл. 6 - дел низ стерно-клавикуларните зглобови

Во пресекот низ левиот венски брахио-цефаличен трупец, хоризонталниот дел од левиот венски брахио-цефаличен трупец е забележан во надолжен развој, што го преминува медијастинумот од местото на формирање до местото на соединување со десното стебло. Артериските итни случаи во клубот се наоѓаат задниот дел од него, а предниот дел е преваскуларниот простор, особено горниот екстремитет на тимичката ложа во која се наоѓа горниот пол на жлездата.

Сл. 7 - дел низ левиот брахиоцефаличен трупец

Хоризонталното стапче во форма на густа лента, косо од предно кон задно и од десно кон лево го карактеризира делот низ аортниот стап. Странично надесно и грбно на асцендентната аорта се наоѓа горната шуплива вена. Местото на испуштање на азигозната вена може да се види на задното лице на горната шуплива вена. Латерална шуплива вена, медијална и вентрална аорта и медијална и грбна душница го ограничуваат просторот на Барети.

Сл. 8 - дел низ аортниот клуб

Аорто-пулмонален прозорец дел е надхиларен белодробен пресек. Тука може да се види вентралниот wallид даден од задниот wallид на асцендентната аорта, медијалниот wallид даден од душникот и страничниот даден од белите дробови преку плеврата. Исто така, тука можете да ги видите лимфните јазли видливи во броеви до девет и големини до еден сантиметар.

Сл. 9 - дел низ аорто-белодробниот прозорец

Првиот хилум што се среќава при спуштање од кранијалниот до опашката е левиот белодробен хилум. Овој дел се наоѓа веднаш каудално од бифуркацијата на душникот и ги содржи левиот примитивен бронх и левата гранка на пулмоналната артерија. Артеријата го преминува бронхот преку кранијалниот, а потоа се спушта во контакт со задната контура на примитивниот бронх. Каринските ганглии се наоѓаат во кариналниот простор помеѓу двете бронхии.

Сл. 10 - дел преку левиот пулмонален хилум

На десната страна, односот на артерија и бронх е различен. Во делот преку десниот пулмонален хилум, двајцата течат паралелно, бронх на грбната доза. Пулмоналната артерија ја продолжува траекторијата на трупот на пулмоналната артерија од вентрален до грбен и од лево надесно.

Сл. 11 - дел низ десниот пулмонален хилум

Атријалниот дел го истакнува левиот атриум лоциран заден и десниот атриум лоциран предно и десно од лево.

Сл. 13 - вентрикуларен пресек

Најкаудалниот дел од градниот кош е делот низ ретрокуралните простори. Овде можете да ја видите азигозната вена и евентуално еден или два лимфни јазли помали од еден сантиметар, а исто така тука можете да направите директна комуникација помеѓу медијастинумот и ретроперитонеалниот простор. (Радиологија и медицинска слика, Ц. Захарија, С.А. Geоргеску).

Сл. 14 - медијастинални лимфни јазли

Сл. 15 - белодробни лимфни јазли

(по: Американскиот мешовит комитет за карцином - Атлас за рак на рак 2006)

1 - висока медицинска ганглија

2 - паратрахеална супериорна ганглија

3 - преваскуларни и ретротрахеални ганглии

4 - паратрахеални долни ганглии

6 - пара-аортна ганглија

7 - субакаринарна ганглија

8 - параезофагеални ганглии

9 - ганглиите на белодробниот лигамент

11 - интерлобарни ганглии

12 - ганглии на лимфните јазли

13 - сегментни ганглии

14 - подсегментални ганглии

Промени во медијастинумот се јавуваат за време на безброј и разни болести. Во декубитус или истекување, на Х-зраци, медијастинумот може да изгледа зголемен. Истото може да се случи со перфорации на хранопроводот, субфреничен апсцес или акутна плевропулмонарна инфекција. Медијастиналниот едем се јавува кај синдромот на горната шуплива вена, но исто така и при срцева слабост или лезии на торакалниот канал. Значително зголемување на медијастинумот се јавува во случај на хемомедијастинум (траума на градниот кош, торакална аортна дисекција или прекин на аневризмата) или во случај на аденомегалија поради инфективен, па дури и Хочкинов или не-Хочкинов лимфом.

Пневмомедијастинумот се појавува јатрогено (ендоскопија, хирургија, дилатации), компликација на пневмоторакс, медијастинитис со аеробни микроби или дури и во случај на интензивен напор на кашлица, повраќање или породување.

Во случај на непроitiesирност на медијастиналот, нивната етиологија е разновидна. Во предниот медијастинум, етиологијата може да биде аневризми, цисти (перикардијален, дермоиден, бронхоген), аденоми или карциноми на тироидната жлезда, хемангиоми, лимфангиоми или лимфоми. Посебно за средниот медијастинум е дилатација на азигос вената, воспалителна лимфаденопатија (туберкулоза, хистоплазмоза, саркоидоза, мононуклеоза, дисеминиран лупус еритематозус, вирусна пневмонија), лимфаденопатија или бронхијални карциноми. Покрај наведените погоре во задниот медијастинум, може да се појават и перитонеални маси хернија во медијастинумот, блокиран плеврит, неврофиброми, тератоми, медијастинална липоматоза или метастази на 'рбетници.

Ако сликата е маса на ниво на торакален отвор, можеме да помислиме на гушавост на тироидната жлезда, рак на белите дробови, неврогени тумори, душник или хранопроводен дивертикула. Маса во ретростерналниот и преаортикокавалниот простор може да има како етиологија малиген лимфом, аденом на паратироиден, тимом, хематом, тумор на Кастелман или тумор на геминал. Мегаезофагусот, склеродерма, ахалазија, рак на хранопроводот може да предизвикаат паратрахеоезофагеална маса. Десниот паратрахеален може да биде плеврален миома, разни цисти или венска или артериска дилатација. Локализираните маси на каринар може да се должат на венски или артериски абнормалности, цисти, примарен карцином на бронхијали или дилатација на торакалниот канал. Масите може да имаат масна, течна, хиповаскуларна или хиперваскуларна густина.

---