Медуларна и периферна невростимулација Медицински процедури

Прво одобрена во 1989 година во Америка, стимулацијата на 'рбетниот мозок стана стандарден третман за пациенти со хронична болка во долниот дел на грбот или долните екстремитети кои не доживеале никакво подобрување преку други третмани. Иако третманот не функционира кај сите пациенти, повеќето кои се квалификуваат за невростимулација пријавуваат 50-70% намалување на болката и зголемување на способноста да учествуваат во нормални семејни активности. Повеќето пациенти може да ги намалат, па дури и да се откажат од аналгетици по стимулација на 'рбетниот мозок.

Фармаколошкото подобрување на невропатската болка е честопати недоволно, докажано е дека електричната невростимулација е ефективна кај хронична невропатска болка и други невролошки состојби. Така, терапијата за стимулација на 'рбетниот мозок се користи или како замена за хируршки повреди или со класична медицинска терапија во неколку состојби, вклучувајќи: Паркинсонова болест, дистонија, опсесивно-компулсивно нарушување и огноотпорна болка, се уште под студија за епилепсија и мигрена.

Општо, невростимулацијата работи со примена на електрична струја на изворот на хронична болка. Предизвикува пријатна сензација што ја блокира способноста на мозокот да почувствува претходно почувствувана болка.

Механизмот на дејствување

Оваа техника се состои од вметнување на електроди во задниот епидурален простор на торакалниот или цервикалниот 'рбет на ипсилатералната страна на болката (доколку е еднострана) и на соодветно ростро-каудално ниво за да се предизвика соодветна топографска парестезија неопходна за ефективноста на методот. Гасеницата или електродите во форма на игли може да се вметнат под локална или општа анестезија. Енергијата е надополнета со вграден генератор на електричен пулс.

Воведувањето на стимулација на 'рбетниот столб проследено со теоријата за пренесување на болка нема едноставно антиноцицептивно дејство. Може да ги модулира спонтаните и евоцирани елементи на невропатска болка, вклучително и алодинија, има антиисхемично, срцево дејство, како и во периферијата и другите автономни ефекти, вклучително и нормализирање на автономните манифестации на комплексни синдроми на периферна болка. Неврофизиолошките механизми на дејство на невростимулација сè уште не се целосно разбрани. Истражувачите откриле дека аналгезијата кај невропатската болка е многу различна од онаа кај исхемијата на екстремитетите. Во невропатијата, студиите покажуваат дека невростимулацијата ја менува неврохемијата во медуларните дорзални рогови, потиснувајќи ја хиперексцитабилноста на невроните. Се чини дека нивоата на ослободување на ГАБА и серотонин се покачени, асоцирани на супресија на некои потиснувачки аминокиселини, вклучително глутамат и аспертат. Во случај на исхемична болка, се чини дека аналгезијата е резултат на враќање на побарувачката на кислород. Ефектот може да биде со посредство на инхибиција на симпатичкиот систем, иако вазодилатацијата е друга можност. Веројатно станува збор за комбинација на двата механизма опишани погоре.

Изборот на пациент ќе се базира првенствено на дијагнозата. Познато е дека стимулацијата на 'рбетниот мозок може да биде ефикасна кај разни исхемични и невропатични болки. Неколку тестови може да бидат корисни за да се потврди индикацијата за стимулација на 'рбетниот мозок, како што се евоцираните сензорни потенцијали.

Видови електрична стимулација

Стимулација на 'рбетниот мозок

Стимулација на периферниот нерв

Тоа е постапка многу слична на стимулацијата на 'рбетниот мозок, која вклучува поставување на електроди веднаш под кожата во област близу до нервите што предизвикува болка.

И во двата пристапи, генераторот може да се програмира на сличен начин како да се користи далечински управувач на ТВ. Областа или интензитетот на електрична стимулација може да се сменат, а системот може да се исклучува и вклучува онолку пати колку што е потребно за ублажување на болката. Иако состанокот првично се закажува во лекарската канцеларија, пациентите можат да научат како да ја контролираат стимулацијата и да ја прилагодат според интензитетот на болката.

Индикации за невростимулација

Иако 'рбетниот мозок и периферната стимулација може да се користат за лекување на хронична болка од различна етиологија, таа не го елиминира изворот на болката и не ја третира нејзината причина. Невростимулацијата го попречува пренесувањето на сигналите за болка до мозокот, така што мозокот повеќе не ја препознава болката.

Патолошки состојби кои предизвикуваат болка и може да имаат корист од невростимулација го вклучуваат следново:
- Неуспешен синдром на лумбална хирургија: хронична болка по една или повеќе неуспешни операции на лумбалниот или грлото на матката со лумбална или ишијас радикулопатија, присутна цервикална радикулопатија и лумбална болка
- Симпатична рефлексна дистрофија (комплексен регионален синдром на болка): прогресивна болест на нервниот систем во која пациентот чувствува болка во форма на континуирано горење
- каузалгија: хронична болка со чувство на печење предизвикана од оштетување на периферниот нерв.
- арахноидитис: болно воспаление и лузни на менингеалните 'рбетни нерви.
- Периферна невропатија: болка во форма на постојано горење на нозете предизвикана од уништување на периферните нерви.

Важно е да се запамети дека степенот на олеснување на болката што се доживува преку 'рбетниот мозок или периферната стимулација варира од личност до личност. Како што болката се менува или исчезнува, стимулацијата може да се прилагоди доколку е потребно.

Техника на имплантација

Пациентот се става во пронација, со перница под стомакот, за да се олесни пристапот на епидуралниот простор. Имплантацијата се изведува под локална анестезија со лесна интравенска седација. Најчестите места за влез на електродата се наоѓаат во 'рбетниот интерстестик Т12/Л1 или Л1/Л2. ќе се добијат антеро-задни флуороскопски слики. Местото на влегување на иглата на електродата е веднаш на страната на спинозните процеси. Епидуралниот простор се идентификува со губење на отпорност на вметнување.

Откако ќе се добие соодветна позиција на електродите, се врши експериментална стимулација. Засек на кожата се прави по должината на местото на вметнување на лумбалниот дел, каде што е поставен спроводникот што ќе биде прикачен на кожата. Посебен поткожен џеб за генераторот ќе се изврши во глутеалната или абдоминалната област. Потоа, спроводникот е поврзан со генераторот со тониран кабел под кожата. Конечно, кожата и поткожните ткива се затворени.

Пациентите треба да избегнуваат екстремна активност 6-8 недели по операцијата за да спречат миграција на спроводникот и да дозволат формирање на епидурално ткиво со лузни.

Перкутана имплантација наспроти ламинектомија пристап

Имплантацијата на перкутана електрода е помалку инвазивна постапка, со што се минимизираат непосредните компликации и има пократко траење на интервенцијата. Бидејќи перкутаните електроди се ставаат под набудувана анестезија, адекватното поле покриено со невростимулаторот може да се потврди за време на имплантацијата, што е значајна предност во однос на ламинектомискиот пристап, во кој електродите се ставаат под општа анестезија, елиминирајќи ги информациите што може да ги даде. пациентот на сензорни промени чувствува.

Од друга страна, електродите всадени со ламинектомија носат и некои предности покрај оние поставени перкутано;
- тие се закотвени од дура материјалот со минимален ризик од миграција
- тие се во близок контакт со епидуралниот простор и не предизвикуваат непотребна стимулација на задниот епидурален простор.

Системот се состои од 4 електроди наспроти онаа со 8 електроди

Надворешен наспроти внатрешен генератор

Целосно вграден внатрешен генератор нуди очигледни предности. Поудобно е да се користи пациентот и не бара честа замена на батериите. Меѓутоа, во одредени ситуации, може да се наведе надворешниот генератор. Ова се однесува на сите случаи каде што се потребни големи амплитуди на стимулација, во тој случај батериите се трошат побрзо и бараат честа промена.

Контраиндикации за невростимулација

- лица со системски инфекции
- бремени жени или доилки
- секое лице кое се жали на непријатност при транскутана електростимулација
- луѓе со вграден срцев пејсмејкер
- луѓе кои немале 50% подобрување на болката за време на првите студии.

Експериментална стимулација

Во споредба со многу други форми на третман на болка, невростимулацијата секогаш бара краток еднонеделен експеримент изведен со привремен стимулатор за да се утврди ефективноста на постапката. Невростимулациониот систем е вграден за експериментален период во текот на кој:
- кожата на пациентот ќе биде анестетирана локално
- електродите се ставаат поткожно и се прицврстуваат на мал генератор што ќе го носи пациентот (како мобилен телефон)
- со користење на претходно поставени програми, електричните струи се емитуваат во шема насочена кон болните области.

Поставувањето на експерименталниот стимулатор трае 20 минути и пациентот може да оди дома веднаш по вметнувањето на електродите. Ако тој/таа доживее значително олеснување на болката за време на експериментот, тогаш трајно ќе се всади комплетен невростимулациски систем со генератор.

Предности и ризици од невростимулација

Предностите на невростимулацијата

Недостатоци на невростимулацијата

Ризици и потенцијални компликации на невростимулација

- алергиски реакции на материјали за импланти
- крварење, инфекција, болка во хируршката рана што се решава за неколку дена
- слабост, парестезии, несмасност, парализа
- потрошувачка на батерија или истекување на материјал од батериите што бараат хируршки рез за замена на батериите
- губење на цереброспинална течност што предизвикува главоболки
- Несакани стимулативни промени што можат да се појават со текот на времето како резултат на формирање на лузно ткиво околу електродите или поради миграција на нивната позиција
- непријатна или несакана стимулација на градите или ребрата како резултат на вклучување на корените на 'рбетниот нерв
- миграција на електрода со губење на стимулација
- стимулацијата може да има корисни резултати некое време, со губење на ефикасноста за 1-2 години.

Тековниот тренд кај хирурзите е да се обидат да стимулираат невростимулација што е можно порано во текот на хронична болка во долниот дел на грбот, иако за многу години ова се сметаше за последно средство кога другите терапии не успеаја. Сепак, со оглед на релативно ниската цена на експериментите со невростимулација, рамнотежата на ризик-корист и поволните прогностички студии, невростимулацијата може да биде најдобрата опција за третман кај некои форми на хронична болка во долниот дел на грбот, како што е синдромот на неуспешна хирургија во лумбалниот дел.