Менаџмент на дијабетес (2) - Стапици на орални антидијабетични лекови • Allgemeinearzt-online
Како продолжение на написот „Стапици во управувањето со дијабетес (Дел 1)“, објавен во Општиот лекар 15/2013, следната статија ќе се фокусира на терапија со орални антидијабетични лекови. Опсегот на достапни препарати сега е доста голем. За време на терапијата, не само што треба да се почитуваат посебните карактеристики на дозирањето и внесувањето, контраиндикациите и можните несакани ефекти, туку и законските ограничувања на рецептот.
Во оралната терапија на дијабетес, метформинот сега е лек од прв избор, особено кај дебелината и тешката хипергликемија на постот. Тоа е исто така прв избор во комбинирана терапија. Ова оди дотаму што од одобрувањето на натеглинид (Starlix®) на 3 април 2001 година [1] до денес, новите лекови за дијабетес се одобрени само како дел од комбинација со метформин. За сите понови лекови постои можност за монотерапија, ако воопшто има, само во случај на нетолеранција/контраиндикација на метформин.
Метформин: можни ограничувања
Метформин не е погоден за пациенти со позната млечна ацидоза, бубрежна инсуфициенција (eGFR 1: 100), инфекции на уринарниот тракт (> 1: 100), недостаток на волумен, зголемен креатинин (> 1: 1000), зголемен хематокрит (> 1: 100) и зголемен LDL за 2, 7% (> 1: 1.000). Дапаглифлозин е погоден за пациенти со нетолеранција на метформин како монотерапија, доколку е неопходна комбинација со други OADs (освен аналози на GLP-1) и инсулин и нема ризик од хипогликемија. Дапаглифлозин не е погоден за пациенти над 75-годишна возраст, со eGFR 1: 1.000), според прописите за одобрување, потребен е претходен рецепт (вклучувајќи ги и симптомите на панкреатит!) [14, 15, 16], иако причинската врска сè уште е контроверзна.
За ситаглиптин, стандардната доза е 100 mg. Со клиренс на креатинин од 30 до 50 ml/min, стандардната доза е 50 mg, вклучително и 25 mg на ден, вклучително и за дијализа. .
Вилдаглиптин со стандардна доза од 2 x 50 mg на ден мора да се намали на 50 mg на ден ако клиренсот на креатинин е помал од 50 ml/min; со оглед на дијализа, администрацијата е можна само со претпазливост поради ограничено искуство. Контраиндикации се срцева слабост (NYHA 3 - 4), црнодробна слабост и упорно тројно зголемени трансаминази. Вредностите на црниот дроб треба да се проверат пред терапијата, на секои три месеци во првата година и редовно потоа. Клиничкото сомневање за блокада на АВ како несакан ефект сè уште не е целосно утврдено [15, 18].
Саксаглиптин се намалува на 2,5 mg на ден во стандардна доза од 5 mg на ден со клиренс на креатинин од 30 до 50 ml/min. Помалку е погоден за силна бубрежна слабост и не се препорачува за третман на дијализа. Контраиндикации се црн дроб или срцева слабост од повисок степен (NYHA 3 - 4) [16].
Монотерапија со натеглинид (Starlix®) или GLP-1 аналог
Монотерапија со пиоглитазон (Actos®) и сите инхибитори на DPP4, како и дапаглифлозин (Forxiga®). Исклучоци: контраиндикација/нетолеранција на метформин
Комбинација на натеглинид (Starlix®) или репаглинид - освен со метформин
Комбинација на дапаглифлозин (Forxiga®) со аналог на GLP-1 или инхибитор на DPP4
Комбинација на пиоглитазон (Actos®) со инсулин, освен кога метформин е контраиндициран
Комбинација на ексенатид (како Bydureon®) со инсулин Комбинација на лираглутид (Victoza®) со инсулин, освен инселин Детемир (Левемир®)
Комбинација на ексенатид (како Byetta®) или ликсисенатид (Lyxumia®) со инсулин, освен БОТ со NPH инсулин, инсулин гларгин (Lantus®) или инселин детемир (Levemir®)
Комбинација на саксаглиптин (Онглиза) како дел од тројна орална комбинација
* Општо земено, употребата без ознаки на сметка на законското здравствено осигурување е исклучена за дијабетес мелитус.
Аналози на GLP-1
Инкретинските миметики (аналози на GLP-1) екзенатид, лираглутид или ликсисенатид генерално се одобруваат само во комбинација со метформин, сулфонилуреа и пиоглитазон или двојни комбинации на овие лекови. Главните несакани ефекти се гадење, повраќање и дијареја (> 1:10, се намалува со текот на времето). Според прописите за одобрување, зголемениот ризик од панкреатит (> 1:10 000) мора да се извести пред рецепт (вклучувајќи ги и симптомите на панкреатит!), Иако причинската врска сè уште е контроверзна [19, 20, 21, 22].
Предполнетото пенкало на Exenatide (Byetta®) дава 5 или 10 g на доза. Помеѓу инјекциите двапати на ден треба да има интервал од најмалку 6 часа. Ексанатидот треба да се инјектира во рок од 60 минути (мој стандарден 5-30 минути) пред оброк. Ексанатидот е достапен и како сет за инјекции (Bydureon®) со 2 mg за неделна администрација, што секогаш има привремени јазли на местото на инјектирање и чести чешања (> 1:10) како несакан ефект. Наполнето пенкало со Лираглутид (Виктоза®) дава доза од 0,6-1,8 мг да се администрира еднаш на ден во секое време. Со Ликсисенатид (Lyxumia®) 10 или 20 µg се даваат еднаш дневно наутро со наполнето пенкало.
Аналозите на GLP-1 генерално не се одобрени за монотерапија. Тие се погодни доколку е потребно да се избегне хипогликемија и да се намали телесната тежина (во просек околу 140 g/неделно за време на терапијата), особено (освен за неделна администрација на ексенатид), ако има и потреба да се зголеми ефикасноста на база-асистирана орална терапија (BOT). Според Г-БА, тие првенствено се сметаат за неекономични ако БМИ е помал од 30 кг/м2 [23]. Тие не се погодни за пациенти кај кои празнењето на желудникот може да влијае на критичната комедијација (на пример, антиепилептични лекови) на нивното ефективно ниво. Тие се исто така несоодветни за хронична болест на ГИ (на пр. Гастропареза) и историја на панкреатит. Клиренсот на креатинин под 50 ml/min се смета за критичен (освен Byetta®), клиренсот под 30 ml/min е општа контраиндикација.