Менаџмент на рак на дојка кај машки војници • Воена медицина; Аптека за одбрана

Магнус Шиер *, Кевин Далакер-Лосенски **, Марион Редлих *

СММ, том 60 (број 1/2016; стр. 34-36)

Рак на дојка кај мажите е редок. Неговата прогноза во голема мера зависи од неговото навремено откривање и лекување. Тековниот статус на дијагноза и терапија на машки карцином на дојка ќе биде прикажан со студија на случај.

Извештај за случајот * 1

праисторија
Во јануари 2013 година, 43-годишен војник се претстави на медицинска консултација со војската во центарот за медицински снабдувања во Алтенштат. Пациентот им бил познат само на војниците поради хемохроматоза дијагностицирана во 2002 година. Како дел од редовниот третман, терапијата со крварење, лабораториските проверки и сонографските контролни прегледи на црниот дроб - секогаш без абнормалности - беа спроведени во редовни интервали. Сл.1: Сонографија: маса на левата дојка

Тековна медицинска историја
Отекувањето што го почувствува пациентот во областа на третиот квадрант на левата дојка со значително зголемување на големината во последните шест месеци доведе до обновување на презентацијата во часовите на медицински консултации во 2013 година. Болка, знаци на воспаление, лачење на брадавица, Б-симптоми (необјаснива треска, масовно ноќно потење, несакано слабеење) или хормонална замена беа одбиени во текот на првата анамнеза.

Наоѓање
Клинички, имаше индолентна грутка веднаш под левата брадавица во областа на третиот квадрант. Брадавицата беше јасно вовлечена во споредна страна. Доколку постоело итно сомневање за малигни заболувања, пациентот бил претставен на општото хируршко амбулантно одделение на болницата Бундесвер во Улм за понатамошно испитување и утврдување на постапката.

Во овој контекст, беше извршен сонографски преглед на левата дојка. Ова покажа хипоехоичен, нејасно контурен јазол од 2 х 2 см (Слика 1) под десната брадавица, кој може да се помести во однос на главниот мускул на пекторалисот, но не и во масното ткиво, па затоа се препорачува брза мамографија. Соодветниот преглед беше инициран од лекарот што лекуваше трупи. Мамографијата на левата дојка покажа ретромамиларна структурна густина со фиброзни, маргинални екстензии слични на шпикули (Слика 2), поради што е поставена сомнежната дијагноза на рак на дојка.

Поради оваа причина, лекарот од војската го упати пациентот на Клиниката за жени на Универзитетот Улм. Тука е направена биопсија на перфоратор од сомнителната маса за да се потврди дијагнозата. Цитолошката работа резултираше со дијагностицирање на инвазивен дуктален карцином на дојка.

До рак на дојка кај мажот

Преваленца и можни причини
Рак на дојка кај мажи се исклучително ретки болести. Мажите развиваат помалку од еден процент од сите неоплазми на дојката. Покрај тоа, ракот на дојка е вклучен во помалку од еден процент од сите заболувања на машки карцином. Во Западна Европа и Северна Америка, просечната возраст на болните е околу 65 години, што е осум до десет години над просечната возраст на болните жени. Ризик-фактори кои ја фаворизираат болеста се - предизвикани од поврзано нарушување на естрогенот/андрогената рамнотежа - синдром на Клинефелтер, цироза на црниот дроб, гинекомастија и дебелина. Хронична потрошувачка на цигари и алкохол, исто така, игра важна улога. Слично на женските пациенти, важна е фамилијарна предиспозиција во контекст на мутација на гените за супресија на туморот BRCA1 и BRCA2.

Сл. 2: Мамографија: лево краниокаудална, десна 45 ° медиолатерална Потребни се просечно од шест до десет месеци од појавата на првите симптоми до првичниот контакт со докторот, поради што карциномот на дојка е откриен многу подоцна кај машки пациенти отколку кај женски пациенти. Причината за ова се должи особено на методите за скрининг утврдени за жени. Како и да е, поголемиот дел од сите машки карциноми на дојка се дијагностицираат во фаза I и II (37% и 21%), 33% во фаза III и 9% во фаза IV (фаза според UICC).

Клиничка слика и дијагностика
Клиничкиот изглед обично покажува тежок, индолентен субареален јазол. Во некои случаи, се појавува крвав серозен исцедок од брадавиците и повлекување на брадавицата. Во напредната фаза може да се појави болка во мирување, чувствителност на јазол и улцерации на кожата. Ретроспективните студии покажуваат мала предилекција на левата дојка. Болеста се јавува билатерално во околу 5% од случаите. Најважните диференцијални дијагнози се гинекомастија, апсцеси, хематоми, липоми, некроза на масното ткиво, дуктални ектазии, интрадуктални папиломи, саркоми и цистични маси.

Како дел од дијагнозата, исто како и кај сомнителните жени-жени, покрај физичкиот преглед, прво се прави сонографија, а потоа и мамографија. Доколку ова покрене итно сомневање за присуство на малигни заболувања - документирано според класификацијата според Извештајот за сликање на здив и системот за податоци
(BI-RADS) - се спроведува сонографски водена биопсија на удар за да се потврди дијагнозата, да се утврди хистолошкиот тип и статусот на рецепторот на хормонот. Алтернативно, во случај на промени што не можат да се прикажат сонографски, стереотактичка вакуумска биопсија може да се изврши под мамографска контрола.

Терапија и прогноза
Инвазивниот дуктален карцином на дојка е најчестиот хистолошки тип кај машкиот карцином на дојка, со околу 70-95%. Во однос на молекуларните маркери, кај машки пациенти, во зависност од литературата, може да се забележат рецептори за естроген во 75-92% и рецептори за прогестерон во 54-77%. Ова е клучно за режимот на лекување и добиената прогноза.

За време на дијагнозата, 45% од сите карциноми се локализирани, 33% растат локално инфилтрираат. Инфилтрацијата на локо-регионалните лимфни јазли се забележува во околу 40-55% од сите случаи. Туморските клетки може да се најдат во областа на аксиларните лимфни јазли, особено. Во 7% од сите болести, метастазите се јавуваат во други органски системи. Овие најчесто влијаат на скелетот, белите дробови, мозокот, црниот дроб, перикардот, плеврата и надбубрежните жлезди. Како дел од стадиумот на туморот, по правило се користат абдоминален ултразвук, рендгенски зраци и сцинтиграм на коска.

Откако дијагнозата е потврдена и туморот е етапиран, обично се прави модифицирана радикална мастектомија, комбинирана со биопсија на сентиментални лимфни јазли и дисекција на пазувите, како што се бара. Како резултат на дисекција на пазувите, опструкцијата на лимфната дренажа може да доведе до лимфедема на раката. Затоа, треба да се избегнуваат кревање и носење тешка работа, надземна работа или принудени пози на зафатениот екстремитет. Ова мора да се земе предвид при проценка на индивидуалната употребливост на погодениот војник.

Постоперативно, пациентите со негативен статус на естроген рецептор или аксиларна лимфна јазол се третираат адјувантно со хемотерапија. Дополнителна, локо-регионалната радиотерапија сè повеќе се користи за да се намали ризикот од локални и регионални повторувања и, според сегашните студии, има целосен позитивен ефект врз преживувањето.

Друг важен столб на терапија за хормонски рецептори-позитивни тумори е администрација на модулатори на естроген рецептори како што е тамоксифен. Тамоксифен се дава во доза од 20 mg/ден за седум до десет години. Кога земате тамоксифен, може да се појави изразена анемија, тромбоцитопенија и неутропенија. Затоа се неопходни редовни контроли на крвната слика како дел од терапијата. Алтернативно, на пример, ако постојат контраиндикации за тамоксифен - тука особено ако се случиле тромбоемболиски настани - може да се користат инхибитори на ароматаза.

Заклучок за воена медицинска нега:

Сите нејасни зголемувања на обемот на машката дојка мора да се разјаснат со диференцијална дијагноза со помош на ултразвук, мамографија и, доколку нешто е нејасно, со помош на ударна биопсија.
По аксиларна дисекција, како профилакса на лимфедема во областа на погодената рака, треба да се избегнуваат надземни работи, кревање или носење, како и монотони активности на погодениот екстремитет, што може да има влијание врз континуираната способност на војниците да служат.
Поради можноста за анемија, тромбоцитопенија, неутропенија и статоза хепатис предизвикани од несакани ефекти, редовна крвна слика, вклучувајќи тестови за функцијата на црниот дроб, алкална фосфатаза и серумски калциум, се неопходни за време на терапијата со тамоксифен.
Двогодишни билатерални сонографски и годишни контроли на мамографски прегледи, вклучително и контралатералната страна, се задолжителни по дијагностицирањето на „рак на дојка“.
Како и со сите болести на карцином, психотерапевтски ко-третман е важен.

Литература:

Денот на благодарноста:

Авторите му се заблагодаруваат на д-р. Валтер Далакер, специјалист за гинекологија и акушерство, на пример, гинеколошка онкологија, Волфенбител, за техничка поддршка и прелиминарна работа.

Може да се побара преглед на литературата од авторот.