Мијастенија гравис, генерализирана форма клинички податоци и терапевтски пристап; дел I; Списание Галенус
Мијастенија гравис е ретка, хронична автоимуна болест при која циркулирачките автоантитела се насочени против компонентите на невромускулниот спој на скелетните мускули. Се карактеризира со мускулна слабост која флуктуира, се влошува со движење и се подобрува со одмор. Иако кај повеќето пациенти првичниот симптом е оштетување на надворешните очни мускули, состојбата обично напредува и ги вклучува булбарните и екстремитетите мускули, што на крајот доведува до генерализирана форма на мијастенија гравис. Улогата на циркулирачките антитела против никотинскиот рецептор на ацетилхолин и придружните протеини во постсинаптичката мембрана е добро позната. Новите начини на третман со лекови, но и целокупното сегашно управување овозможија значително намалување на морбидитетот и морталитетот.
Вовед
Терминот мијастенија се однесува на група на состојби во кои циркулирачките автоантитела насочени против компонентите на невромускулниот спој на скелетните мускули, најчесто никотинскиот рецептор на ацетилхолин и придружните протеини на постсинаптичката мембрана ќе го блокираат невромускулниот пренос што резултира во мускул 1.
Епидемиологија
Мијастенија гравис влијае во просек на 10 лица од 100.000, што е ретка болест [2]. Пред 40-та година, жените се почесто погодени, а по 50-тата година мажите, така што во возрасната група од 40-50 години нема разлики помеѓу двата пола [3].
Клиничка презентација
Мијастенија гравис најчесто влијае на мускулите на окото, пациентот покажува флуктуирачка птоза и/или диплопија, булбарни мускули со диартрија, хипофонија, безболна дисфагија, дисфонија и слабост при џвакање, мускули на лицето што резултира со слабост на лицето, неможност за целосно затворање на очите, плунка, аксијални мускули со оштетена флексија или продолжување на вратот, но исто така и на мускулите на екстремитетите во кои слабоста влијае на рацете повеќе отколку на долните екстремитети или на респираторните мускули што резултира со напорно дишење, орпнеа, диспнеа и респираторна инсуфициенција.
Дефицитот на моторот флуктуира во мијастенија, се влошува со физички напор и се подобрува со одмор. Пациентите обично имаат дефицит на мотор во втората половина на денот. За време на клиничкиот преглед на пациентот, рамнотежата на мускулната сила се изведува со употреба на скали како резултат на мијастеничен мускул, што се повторува откако пациентот ќе направи умерен физички напор. Физички напор го потенцира или влошува моторниот дефицит, што ќе се подобри по период на одмор.
Дијагностички
Клиничките симптоми на пациентот и позитивниот тест за инхибитори на холинестеразата како што се неостигмин метил сулфат (Миостин, Прозерин) или едрофониум хлорид (Тензилон) го покренуваат сомневањето за мијастенија, но потребно е електромиографско испитување и откривање на антитела во крвта на пациентите за да се потврди дијагнозата.
Кај возрасни, 1-1,5 mg неостигмин метил сулфат (ампули 1 ml, 0,5 ml/ml) се администрира интрамускулно, а доколку се појават мускарински ефекти (брадикардија, хипотензија, хиперлакримација, хиперсаливација, итн.), Се администрира интрамускулен сулфат. атропин 0,5 mg (1 ml ампули, 1 mg/ml).
За тестот за едрофониум, првично се администрира 2 mg интравенски едрофониум (1 ml ампули, 10 mg/ml), а потоа се чека 30 секунди за да се види дали се појавуваат мускарински ефекти. Доколку не се појават мускарински ефекти, се инјектираат преостанатите 8 mg. Доколку се појават несакани ефекти, 0,4 мг атропин сулфат се дава интравенски.
Подобрувањето на рамнотежата на мускулната сила е аргумент за позитивна дијагноза. Зголемувањето на мускулната сила во погодените мускули обично трае 2-20 минути, а потоа исчезнува. Во случај на очна мијастенија, индикаторот за позитивен тест е значително проширување на процепот на очниот капак или отворање на окото со целосна птоза. Ако не е присутна окторална птоза, тестот е тешко да се протолкува. Ако пациентот има сериозно ограничување на екстраокуларната подвижност на мускулите и тестот драматично ја подобрува подвижноста, тестот се смета за позитивен. Сепак, субјективната диплопија може да не се коригира. Значително подобрување на дизартријата или голтањето е уште еден показател за позитивен тест.
Мало подобрување на мускулната сила или субјективна состојба на „бунар“ не е доволно за да се смета дека тестот е позитивен. Тестот за инхибитори на холинестеразата не е специфичен, бидејќи едрофониумот може делумно да ја подобри состојбата на пациентите со други невролошки патологии, како што се вродени мијастенични синдроми, синдром Итон-Ламберт, интракранијални анеуризми, лезии на мозочното стебло, тумори на кавернозен синус, заболување на бубрезите нарушувања на крајот и мускулите кои вклучуваат мускули на окото [4].
Електромиографското испитување открива прогресивно намалување на амплитудата на сложениот мускулен потенцијал на дејство (СМАП) при повторувачка стимулација на нервите, наречена намалена спроводливост. Намалувањето е поголемо од 10% при 5-тиот акционен потенцијал забележан со површински електроди, проследено со мало зголемување.
Ако повторувачката стимулација на нервите е нормална и постои големо сомневање за нарушување на невромускулната раскрсница, треба да се изврши ЕМГ-преглед со единечни влакна [5] на најмалку еден симптоматски мускул. Ако ЕМГ-прегледот на еден влакно на мускул е нормален и клиничкото сомневање за невромускулна раскрсница е големо, треба да се проучи вториот мускул. Ако пациентот има многу благи или исклучиво окуларни симптоми и веруваме дека повторувачката стимулација на нервите ќе биде нормална, или ако непријатноста поврзана со повторувачката стимулација на нервите спречува завршување на повторувачката нервна стимулација, може да се изврши ЕМГ тестирање со единечни влакна, наместо повторување на нервната стимулација како почетен тест. Во лабораториите со можност за испитување на ЕМГ со единечни влакна, може да се изврши како почетен тест за нарушувања на невромускулниот пренос, бидејќи е многу почувствителен од повторувачката стимулација на нервите. Игли ЕМГ и студии за рутинска спроводливост на нервите може да бидат потребни за да се исклучат други нарушувања освен мијастенија гравис или Ламберт-Итон синдром. Електромиографско испитување со единечни влакна покажува зголемена вознемиреност.
Откривање на покачени нивоа на анти-ацетилхолин (анти-АхР) антитела со употреба на мускулни клетки обележани со 125 I-алфа бунгаротоксин е најспецифичен тест за дијагноза, но покачени нивоа на анти-АхР антитела не се откриваат кај сите пациенти со мијастенија гравис.
Други серолошки тестови вклучуваат мускулни специфични рецептори на тирозин киназа (анти-МуСК) антитела, кои се позитивни кај 50% од мијастеничните пациенти со анти-АХР-негативни Ац, анти-агрини антитела, анти-липопротеини со мала молекуларна тежина, поврзани со протеини рецептор 4 (LRP4), анти-стреатални антитела (присутни кај сите мијастенични пациенти со тимом) и анти-кортактин Ac [6].
Околу 20-25% од пациентите со мијастенија гравис страдаат од тумори на тимус, додека 80% имаат други абнормалности на тимусот. Голем број на тимусни тумори може да се дијагностицира со компјутерска томографија на медијастинумот. Сепак, некои случаи се дијагностицираат само со КТ-скенирање со високи перформанси или магнетна резонанца [3].
Класификација
Најчесто користената класификација за мијастенија гравис е онаа на Фондацијата за мијастенија гравис во Америка [7].
Секаков вид слабост на мускулите на очите.
Може да има недостаток на мускулна сила при затворање на очните капаци.
Нормална мускулна сила за други мускулни групи.