МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВЈЕ НА РЕПУБЛИКА МОЛДОВА - PDF Бесплатно преземање
МИНИСТЕРСТВО ЗА ЗДРАВСТВО НА РЕПУБЛИКА МОЛДОВА ДР STАВЕН УНИВЕРЗИТЕТ ЗА МЕДИЦИНА И ФАРМАЦИЈА научен координатор: Научен консултант: Автор: Иличиук Јон, доктор хабилитат во медицински науки, универзитетски професор Ревенко Нинел, доктор хабилитат во медицински науки, универзитетски професор Калчии Корнелија ЧИЧИНĂУ, 2015
4. ЕПИДЕМИОЛОГИЈА И МЕТОДИ НА ПРОГНОЗА НА РАЗВОЈ НА БОЛЕСТ И ФАРМАКОЗИЗАНЦИЈА НА ЕПИЛЕПСИЈАТА ДЕЦА 77 4.1. Резултати од евалуацијата на инциденцата и преваленцата на епилепсија кај деца во Република Молдавија77 4.2. Модел на предуслови и фактори вклучени во развојот на епилепсија кај мали деца. 86 4.3. Методи за предвидување на ризикот од развој на епилепсија кај деца. 97 4.4. Предвидливи фактори за рано откривање на епилепсија отпорна на лекови кај мали деца. 100 4,5. Заклучоци во Поглавје 4. 106 ОПШТИ ЗАКЛУЧОЦИ И ПРЕПОРАКИ. 108 БИБЛИОГРАФИЈА. 110 Додаток 1. Невролошки преглед на детето Амиел Тисон и Госелин. 125 Додаток 2. Резултати од невролошки преглед по Амиел-Тисон. 133 Анекс 3. Вредности на април во студијата и контролните делови. 135 Анекс 4. Вредности на НСЕ во студиските и контролните групи. 137 Додаток 5. Лична лиценца за употреба на тестот во Денвер. 139 Додаток 6. Тестирање на деца по Денвер Втори. 140 Анекс 7. Акти на имплементација на иновации во научно-дидактичкиот процес. 142 Додаток 8. Сертификати за иноватори. 145 Анекс 9. Активности за спроведување во практичната активност. 148 ИЗВЕШТАЈ ЗА УПОТРЕБА НА ОДГОВОРНОСТ. 155 CV НА АВТОРОТ. 156 4
СПИСОК НА АБРЕВИЈАЦИИ Ап ап- антифосфолипидни антитела (класа на кардиолипин) ДНК-деоксирибонуклеинска киселина АЕ- антиепилептици АМПА α-амино-3-хидрокси-5-метил-4-изоксазол пропионска киселина CBZ- карбамазепин ЕЕГ електроенцефалинографија ГИП-периенцефалинографија ГИП-перен-енцефалографија γ-амино бутиринска киселина GluR- глутамат рецептор Ig - имуноглобулин II- интервал на доверба ILAE- Меѓународна лига против епилепсија IMSP IMC- Институт за јавно здравје Мајка и дете Институт ЦСФ-цереброспинална течност - системски лупус еритематозус LTG - ламотригин NMDA- Ν-метил-Д-аспартат [рецептори] NSE- специфична невронска енолаза (специфична невронска енолаза) MFA- фино-прилагодлива моторна сфера (Денвер) MG- бруто-моторна сфера (Денвер) L- сфера на јазик (Денвер) ПС - социјална лична сфера (Денвер) ПЦИ - инфантилна церебрална парализа МРИ - магнетна резонанца РОТ - остеотендинозни рефлекси РП извештај веројатност за КТ- компјутерска томографија TORCH - интраутерини инфекции (токсоплазмоза други (сифилис, сипаници, заушки, парвовирус, ХИВ), рубеола, цитомегаловирус, херпес симплекс) 8
предвидливо за развој на болеста врз основа на конкретни примери. Анализирана е отпорност на лекови и некои предвидливи фактори што доведуваат до нејзин развој, а најважните се избрани со методот на логистичка регресија. Практичната применливост на резултатите од студијата лежи во развиениот предвидлив модел, кој овозможува проценка на веројатноста за развој на болеста и предиспозицијата за отпорност на лекови. Клучни зборови: епилепсија, антифосфолипидни антитела, специфична невронска енолаза, предвидливи фактори. 16
Сл. 1. 1. Специфичен ЕЕГ со рафална супресија Инфантилните спазми (Западен синдром) се вид на напади специфични за новороденчињата, опишани од Вест, поврзани со ментална ретардација и пароксизмални ЕЕГ абнормалности, кои постигнуваат најмногу карактеристична слика наречена хипсаритмија. се познати во литературата под различни имиња: ЕМИХ (инфантилна миоклонична енцефалопатија со хипсаритмија); Западен синдром (според името на англискиот лекар кој ја опиша болеста во 1891 година); грчеви на флексија; синдром на Блиц-Ник-Салам-Крампфе). во повеќето случаи, израз на основните лезии на мозокот, или во дифузна енцефалопатија или во прогресивни или непрогресивни фокални лезии на мозокот. Друга форма на болест е криптогените инфантилни грчеви. Во овој случај, пациентите имаат очигледен почетен развој. не се откриваат причини за откривање или аномалии на КТ-МРИ и МРИ, но еволуцијата е неповолна. што е претставено со идиопатски западен синдром (SWI): доенчињата имаат инфантилни грчеви, а менталната и моторната еволуција се поволни [192, 162, 135]. Сл. 1. 2. ЕЕГ-шема специфична за хипсаритмија 27
Во оваа студија, тие потпишаа декларација за согласност за доброволно учество во истражувањето, со можност да се напуштат во која било фаза без услови. Деца (n = 216) Основна група: (n = 108) деца со епилепсија Прашање Контролна група: (n = 108) деца условени здрав ЕЕГ (n = 108) (n = 82) КТ и МРИ на мозокот (n = 98) тестирање на Денвер II, невролошки преглед на Амил-Тисон, неусонографија NSE и проценка на ап ап (n = 108) отпорна на лекови (n = 34) Фаза II Деца со контролирана од лекови епилепсија (n = 74) Истакнување на предвидливите фактори за развој на отпорност на лекови на антиепилептични лекови и обработка на статистички податоци 2. 1. Дизајн на студија 45
Сл. 3. 3. Фреквенција на клинички манифестации на парцијални напади (%). Меѓу моторните феномени, преовладувале фацијалните (9,4%), на еден член (11,3%), на обете екстремитети (7,5%), на дел од телото (16,9%). Меѓу вегетативните феномени беа споменати: мидријаза (1,8%), бледило на кожата (1,8%), апнеа (3,7%), тахипнеа (3,7%). Автоматизмите се карактеризираат со феномени на цицање (5,6%), голтање (3,7%), џвакање (5,6%) (Табела 3.3). Табела 3. 3. Структурата на клинички манифестации на парцијални пристапи кај деца од група I (апс.,%) Клинички манифестации Апс. P ± ES% 1. Моторни феномени (тонични или клонични) Лице една рака И двете раце Дел од телото 24 5 6 4 9 45,3 9,4 ± 4,02 11,3 ± 4,35 7,5 ± 3, 63 17,0 ± 5,16 2. Несакани феномени 15 28,3 ± 6,19 3 1,87 1,9 ± 1,87 3,8 ± 2,62 3,8 ± 2,62 15,1 5,7 ± 3,17 3,8 ± 2,62 5,7 ± 3,17 Кај деца од нашата студија беше извршена анализа на фреквенцијата на конвулзии. По фреквенција, нападите беа поделени на месечни, неделни, дневни и напади кои не беа повторени за време на студијата. Треба да се напомене дека најчести беа неделните напади (повторени неколку пати неделно), кои беа утврдени кај 41 дете 58
старост (дијаметар на фонтаните, минливи рефлекси, димензии на кранијалниот периметар, малтер и вербални аквизиции специфични за одредени возрасти). Во табела 3.4. се сумираат само најважните обележја во невролошкиот преглед на деца. Табела 3.4 Резултати од објективниот невролошки преглед Лот I, апс апс II. P ± ES% апс. P ± ES% RS 95% CI Промени во кранијалните нерви Да 38 35,2 4,6 5 4,6 ± 2,02 11,2 7,280-15,120 Не 70 64,8 8 ± 4,6 103 95,4 ± 2,02 тон на мускулите на Нормотонус 56 51,8 ± 4,8 98 90,7 ± 2,78 0,11 0,071-0,1485 Хипертонус 38 35,1 ± 4,5-0,0 Хипотонус 14 12,9 3, 2 10 9,3 ± 2,79 1,5 0,949-2,025 Остеотендинозни рефлекси Нормарефлексија 63 58,3 ± 4,7 100 92,6 ± 2,62 0,11 0,073-0,1444 Хиперрефлексија 29 26,8 ± 4 .26 3 2,8 ± 1,59 12,8 8,447-17,408 Хипорефлексија 16 14,8 ± 3,4 5 4,6 ± 2,02 3,6 2,3645-4,824 Церебеларни знаци присутни 7 6,4 ± 2 .3-0.0 Отсутни 101 93,5 ± 2,3 108 100,0 ± 0,0 - Присуство на вербален когнитивен дефицит (Л + ПС) 46 42,6 ± 4,8 2 1,9 ± 1,31 39 .3 25,952-52,662 Присуство на моторен дефицит (ГМ + МНР) 40 37 ± 4,6 1 0,9 ± 0,91 62,9 41,541-84,286 Присуство на комбиниран дефицит 31 28,7 ± 4,3 1 0,9 ± 0, 91 43,1 28,431-57,745 Кај 38 од децата вклучени во студијата (35,2 4,6%) имало промени во кранијалните нерви. Во контролната група, промени се пронајдени само кај 5 деца (4,6 2,2), стр 0,05) (Табела 3.5). 66
Така, анализирајќи ги податоците презентирани погоре, можеме да споменеме распространетост на Ac apl и фреквенцијата на напади (Слика 3.11). меѓузависност помеѓу сл. 3. 11. Корелацијата помеѓу фреквенцијата на кризи и зголемените титри на Ac apl. Друг аспект што нè интересираше беше анализата на корелацијата помеѓу возраста на појава на напади и присуството на Ac apl (Табела 3.7). Табела 3.7. Корелација помеѓу возраста на појава на напади и зголемените титри на Ак апл Критериум Возраст на појава на напади Апс. P ES% Ac apl + апс., (%) Коеф. на корелација r xy Почеток на конвулзии 12 месеци 5 (4,6 1,82) ** просечна корелација *** слаба корелација 10 (26,3) + 0,6 ** 2 (15,3) + 0,32 ** 3 (13,0) +0,45 ** 2 (6,8) + 0,59 ** 0 (0,0) +0,18 *** Анализирајќи ги горенаведените податоци, утврдивме просечна корелација (r xy = + 0,6) помеѓу почетокот на нападите во неонаталниот период (38 деца) и откривање на зголемени акции на Ac apl (26,3%). Кај 2 деца (15,3%) со појава на напади помеѓу 1-3 месеци, утврдени се зголемените титри на Ап апл во серумот, што претставува просечна корелација помеѓу овие појави (r xy = + 0,32). 68
Во групата деца со појава на напади помеѓу 3-6 месеци (23 деца) се пронајдени зголемени вредности на Ап апл во 3 случаи (13%), коефициент на корелација: r xy = + 0,45 што укажува на просечна врска помеѓу овие појави. За деца со почеток на напади помеѓу 6-12 месеци (29 деца), зголемените титри на Ап ап се утврдени во 2 случаи (6,8%), што укажува на просечна врска помеѓу феномените (r xy = + 0,59). Во групата деца со појава на напади над 12 месеци (5 деца) не се пријавени покачени вредности на Ac apl (Слика 3.12). Сл. 3. 12. Корелацијата помеѓу возраста на почетокот на пристапите и присуството на Ac apl. Друг аспект на студијата служеше за врската помеѓу присуството на овие антитела и поврзаноста на дефицитот во невропсихичкиот и моторниот развој (Табела 3.8). Табела 3.8. Корелацијата помеѓу присуството на психомоторен дефицит поврзана со епилепсија и зголемените титри на апс дефицит на апс апс. P ES% Ac apl + (%) Coef. комбинирана корелација 31 (28,7 ± 4,3) р 14 (45,1) + 0,76 * Когнитивна и вербална 46 (42,6 ± 4,8) Мотор 40 (37 ± 4,6) * силна корелација 9 (19,5) + 0,54 ** 5 (12,5) + 0,48 ** ** средна корелација Моторен дефицит поврзан со епилепсија (40 деца) беше поврзан со високи титри на Ап апл во 5 случаи (35,7%), со коефициент на корелација: r xy +0,48, што сугерира просечна корелација помеѓу појавите (Слика 3.13). 69
може да доживее некои промени во нападите кај децата. Нормалните вредности на овој ензим се движат од 0-12 ng/ml. Во студиската група, откриени се зголемени концентрации (над 12 ng/ml) на НСЕ во 35 случаи (32,4 4,50%), а во контролната група само во 6 случаи (5,6 2,21%) (стр 0,05 χ 2) = 10,9; gl = 2; p> 0,01 НСЕ вредности со граници помеѓу 12-20 ng/ml (малку зголемени) се забележани кај 7 деца (13,2 4,65%) со парцијални напади кај 5 деца (11,6 4, 88%) со генерализирани напади и кај 6 деца (50,0 14,43%) со полиморфни напади (χ 2 = 0,217; gl = 2; p> 0,05) НСЕ вредности со граници помеѓу 20-30 ng/ml (умерено зголемени ) биле забележани кај 5 деца со парцијални напади (9,4 4,02%), кај 10 деца со генерализирани напади (23,3 6,45%) и кај 6 деца (50,0 14,43%) со полиморфни напади (χ 2 = 10,9; гл = 2; p> 0,01) (Табела 3.9) 71
(Табела 3.10). Една од целите беше да се процени односот помеѓу фреквенцијата на нападите и нивото на НСЕ Табела 3.10. Корелација помеѓу фреквенцијата на напади и зголемената фреквенција на апс апс. P ES% дневно 30 (27,7 4,31) неделно 41 (37,9 4,67) месечно 16 (14,8 3,42) Не се повторува 21 (19,4 3,81) ** просечна корелација Однос на звањето Коеф. Висока NSE, корекција на апс, (%) r xy 15 (50,0) + 0,43 ** 13 (31,7) + 0,49 ** 4 (25,0) +0,29 *** 3 (14,2) +0,31 *** * ** слаба корелација на Од 30 деца кои имале напади со дневна фреквенција, зголемени титри на НСЕ беа споменати во 15 случаи (50%), забележувајќи просечна корелација (р xy +0,43) од нив. Во 41 случај на неделен пристап, зголемени вредности на НСЕ се забележани кај 13 деца (31,7%), со што се утврдува просечна директна корелација (р xy +0,49). Кај 16 деца со напади кои имале месечна фреквенција, утврдени се зголемени титри на НСЕ во 4 случаи (25%), забележувајќи слаба корелација помеѓу овие феномени (r xy +0,29). Од 21 дете кај кои нападите не се повториле, зголемените титри се утврдени во 3 случаи (14,2%), со слаба корелација помеѓу нив (r xy +0,31) (Слика 3.14). Сл. 3. 14. Корелација помеѓу вредностите на НСЕ и зачестеноста на нападите. 72
3.11). Една цел на студијата беше врската помеѓу возраста на појава и присуството на НСЕ (Табела Табела 3.11. Корелација помеѓу возраста на појава на епилептични напади и титри се зголеми за НСЕ Возраст на појава на напади п se е% НСЕ зголемени апс., (%) корелација r xy 12 месеци 5 (4,6 ± 1,82) 1 (25) +0,12 *** ** средна корелација, *** слаба корелација Неонатален почеток на напади, забележан кај 38 деца (35, 2 ± 4,59%) беше придружено со зголемување на титулите на НСЕ во 14 случаи (36,8%), утврдувајќи просечна корелација (р xy +0,44) помеѓу возраста на почетокот во неонаталниот период и покачените титри на НСЕ Во случај на појава на конвулзии на возраст од 1-3 месеци (13 деца), зголемени титри на НСЕ се забележани во 4 случаи (30,7%), со слаб индекс на корелација: r xy +0,18 (Слика 3.15 Сл. 3. 15. Корелацијата помеѓу возраста на појава на епилептични напади и покаченото ниво на НСЕ Почетокот на нападите на 3-6 месеци (23 деца) беше проследен со покачени нивоа на НСЕ во 8 случаи (34,7% ) покажува слаба корелација помеѓу овие појави (r xy +0,28). 73
Без предуслови и фактори 17. Тежина на раѓање 2501-3500 18. Резултат на апгар 6 7p 19. Еволуција на бременост со други патологии 20. Деца родени од 2 бременост 21. Деца родени од 3 бременост И> 22. Тежина на раѓање 3501- 4000 L 1 n 1 = 108 L 0 n 0 = 108 RP 95% IÎ RA% 68 63 1,20 0,7029 2,0977 17,4 38 37 1,04 0,5949 1,8242 22 23 0,95 0,4902 1,8235 38 40 0,92 0,5296 1,6083 11 19 0,53 0,2396 1,1779 23 38 0,49 0,2717 0,9144 Незначително Заклучувајќи го горенаведеното, откривме дека меѓу факторите и предусловите за улогата на епилепсија кај мали деца се: втор степен EHIP, постнатални инфекции на ЦНС, еволуција на бременост со ХА, фебрилни напади, мала родилна тежина (1501 2500 гр.), позитивна наследна колатерална анамнеза на конвулзии (Слика 2.12). Сл. 4.12. Рангирање на најважните анамнестички фактори (по ПР) 96
деца (29,4 ± 7,81%). Во групата контролирана од лекови епилепсија, делумни напади се забележани кај 45,9 ± 5,79% од децата (p> 0,05), генерализирани напади - 33 (44,6 ± 5,78%) случаи (p 0,05). Така, можеме да претпоставиме дека наследна предиспозиција ќе ја зголеми веројатноста за развој на болеста, но не и отпорноста на лекот [189]. Фебрилни напади се забележани кај 10 деца (29,4 ± 7,81%) во групата деца со епилепсија отпорна на третман. Во групата деца со епилепсија контролирана од лекови, забележана е фреквенција од 12,2 ± 3,80% (стр. 0,05 1,7 0,74-3,82 Полиморфни напади 3,06-10 29,4 ± 7,81 % 2 2,7 ± 1,89% п 0,05 3,0 23 67,6 ± 8,02% 12 16,2 ± 4,28% п 0,05 фебрилни напади во анамнезата 0,006 0,0489 0,008 0, 0698 0,127 p> 0,05 статус епилептикус на почетокот -0,022 0,0479-0,030 0,0662-0,466 p> 0,05 генерализирани напади -0,030 0,0588-0,029 0,0576-0,518 p> 0,05 парцијални напади - 0,016 0,0639-0,014 0,0593-0,251 p> 0,05 полиморфни конвулзии 0,027 0,0620 0,040 0,0916 0,441 p> 0,05 структурно-метаболна етилологија 0,317 0,0608 0,303 0,0582 5,221 p 0,05 НСЕ 0,073 0,0556 0,072 0,0552 1,312 p> 0,05 Ac апл 0,263 0,0527 0,042 0,0375 0,526 p> 0,05 * предвидливи фактори со статистичко значење tp 105
Шамија Д 2 или 3 0 2 или 3 0 2 или 3 2 или 3 1 2 1 2 1 2 NR * X NR * X NR * 2 S 2 или 3 0 2 или 3 0 2 или 3 2 или 3 1 2 1 2 1 2 NR * x NR * X NR * 2 Долни екстремитети Адуктори S +> 110 0> 110 0> 110 0 D 80-1 80-1 80-1 100 100 100 110 0> 110 0> 110 0 90-1 90- 1 90-1 100 110 100 110 0> 110 0> 110 0 90-1 90-1 90-1 110 110 100 110 2> 110 2> 110 2 С 110 2> 110 2> 110 2 Д идентични 0 идентични 0 идентични 0 фаза Str 1 фаза Str 1 фаза Str 1 Tonic Str 2 Tonic Str 2 Tonic Str 2 S идентично 0 идентично 0 идентично 0 Fhasic Str 1 Fhasic Str 1 Fhasic Str 1 Tonic Str 2 2 Tonic Str 2 Tonic Str 2 Споредба на десно или лево хемибодиско тело, дури и во рамките на нормалниот опсег Споредливи 0 0 0 Десно повеќе тонирани 1 1 1 Лево повеќе тонизирани 1 1 1 NR не се спротивставува на пасивен мускулен тонус (продолжение) Оска на тело Испит IV (10-12 месеци) 130 Испит V (13-18 месеци ) Испит VI (18-24 месеци) Дорзално продолжување Отсутно или минимално 0 0 0 Умерено 0 0 0 Главно (opistotonus) 2 2 2 Вентрална флексија Умерено 0 0 0 Отсутно или минимално 1 1 1 Неограничена (кукла од партал) 2 2 2 Споредба на кривини на флексија> продолжение 0 0 0