Монтажи (халукс-валгус)

монтира од стапалата (hallux valgus) се дел од статичките нарушувања на предните нозе. Носачите за стапала претставуваат истакнување на метатарзалната глава (коската во основата на палецот), преку неговото медијално поместување до внатрешноста на стапалото. Не станува збор за нова коска/'рскавица или за зголемување на коската или зглобот, како што сè уште се смета.

Митови за носачи на стапала

Можеме да зборуваме за постоење на 10 митови за монтирање, митови со кои мора да се бориме преку точни информации:
1. Планината е клун, коскени израстоци
2. Тесни и потпетици предизвикуваат монтирање
3. Локалните апликации на концентриран јод, шипинка, зелка, итн. Можат да го третираат монтирањето
4. Монтажата може да се третира со „халукс-валгус ортози“
5. Секое поставување мора да се ракува што е можно поскоро
6. Секој ортопедски хирург може ефикасно да работи со монтирање
7. Операцијата е болна
8. Постоперативна имобилизација е неизбежна
9. Поставувањето се повторува по операцијата
10. Пушењето не влијае на успехот на третманот

Причини за поставување

Причините не се познати, но има поволни фактори и фактори на ризик:

Фаворизирање фактори

одредени морфотипови на стапалото (уставни типови), преку соодносите на одредена големина на коските, фаворизираат статички нарушувања;
женската надмоќ на оваа деформација (95%) може да се објасни со типичната лабавост на лигаментите, хормонално условена (затоа се влошува во пубертет, бременост и менопауза); лигаментите на предната нога се релаксираат и попуштаат, фаворизирајќи го движењето и истакнувањето на првиот метатарзал.
воспалителни болести како што е ревматоидниот артритис ја дестабилизираат целата нога и произведуваат, меѓу другото, брз развој на халукс-валгус;
трауми на предната нога, што ги ослабува структурите на остео-лигаментите и ги менува односите меѓу нив;
недостаток на ампутација на втор прст (трауматски и особено хируршки) е добро познат фактор, поради што треба да се избегнува ампутација на втор прст.

Фактори на ризик

непријатни, тесни и потпетици, спротивно на досега тврденото, не создаваат халукс-валгус, туку само ја влошуваат веќе постоечката;
семејниот историчар зборува за себе, ќерките „ја наследуваат“ мајчината нога во над 50% од случаите;
рамното стапало (pes planus) може до одреден степен да го фаворизира изгледот на деформацијата, со релативно механичко издолжување на радиусот 1.
дебелина или брзо губење на тежината, преку сопствените механизми на дејствување, може да фаворизираат појава на деформација.

Физио-патолошки механизам

Накратко може да се опише во неколку фази:

Метатарзо-сесамоидо-фалангеалниот зглоб е во сложена, но нестабилна рамнотежа, имајќи ја како слаба врска медијалниот метатарзо-фалангеален лигамент, кој постепено отстапува пред дејството на дразбите. Почетниот стимул е уште потешко да се разликува, бидејќи постојат два главни типа на халукс-валгус: вроден, кој се јавува во адолесценцијата и стекнат, што се јавува во зрелоста, перименопаузална.
Се случува комплексно локално движење:

1. Метатарзалот се движи медијално (во варус), ротира и се крева, главата излегува под кожата и претставува типична деформација.
2. Халукс („палецот“) се наведнува кон другите прсти, ротира околу него (го насочува ноктот кон внатрешноста на стапалото) и ги турка другите прсти, принудувајќи ги да „возат“ поради недостаток на простор неопходен за секој.

3. Надворешните мускулни тетиви формираат "јаже" што се спротивставува на враќањето на халукс во нормала, внатрешните лигаменти и мускули се повлекуваат и деформацијата продолжува.

Природна еволуција и компликации

Опишаните патофизиолошки промени произведуваат функционална (поддршка) инсуфициенција на зракот 1 и како резултат на тоа, преоптоварување на страничните метатарзофалангеални зглобови, со прогресивен изглед на:

метатарзалгии (со плантарна хиперкератоза, "пченка")
дигитални брендови (прсти на чекан)
деформација на кројач („Монтажа на кројач“), што е последната слика на сложената деформација наречена „триаголна нога“.
може да се појави средно "ткаенина", вродени нокти, бурзитис или рани кои можат да станат суперинфицирани.

Причини за консултација

прогресивна деформација на предните нозе и обувки со издаденост на метатарзалната глава и движење на халукс во валгус,
„грозен“ естетски изглед на стапалото;
значителна болка при одмор или напор (одење); Монтира
придружни деформации: дигитален графт, „кројачки бунинг“, метатарзали; често само еден од овие симптоми може да биде причина за загриженост и затоа консултации;
хиперкератоза ("пченка") е симптом на статички нарушувања и многу фин индикатор за хипер притисок на плантарот;
воспаление на кожата во близина на "планината", до бурзитис, па дури и сериозни инфекции, предизвикани од механички судир со обувки.

Лекарите препорачуваат за консултации и третман на носачи на нозе

Единствениот лекар кој навистина се препорачува е ортопедски хирург, по можност оној со долго специфично искуство во хирургија на предните нозе.
Ревматолог и физио-терапевт може да примени палијативни процедури со цел да се намали болката и да се зголеми периметарот на одење. Внимание, инфилтрациите на кортизон се целосно забранети во предните нозе!
Матичен лекар може да препише симптоматски, аналгетски и антиинфламаторно лекување во очекување на консултација со специјалист.

Дијагностички

Дијагнозата во држачите за стапала е претежно клиничка, заснована на:

Историјат: историја на симптоми, тип на обувки што се користат, фактори кои ја влошуваат болката, активност на пациентот, претходни третмани итн.
Деталниот физички преглед ги проучува не само предните нозе, туку и целиот мускулно-скелетен систем, во мирување, бременост и одење.
Испитување на обувки.

истраги

радиографија е корисно:

да се елиминираат другите дијагнози за кои е потребен итен третман;
предоперативна, за избор на оптимална хируршка процедура;
Внимателно! За да биде релевантно, радиографијата бара прецизна и екстремно тешка техника на извршување.

Ретко може да се препорача КТ-скенер, особено за прецизно проучување на структурите на коските и особено на односите меѓу нив.

Биолошки анализи на крвта може да се дијагностицира микрокристална артропатија (гихт), ревматоиден артритис, локални инфекции, од кои сите можат да симулираат страдање од халукс-валгус;

Локална пункција од собирање течности може да разликува воспаление од инфекција.

Диференцијална дијагноза

Подагра (микрокристална артропатија) може да го симулира "монтирањето" заради истакнатоста, но болката е акутна, со брутална инсталација, од воспалителен тип, и недостасува движење на метатарзалот. Тоа е општа состојба (од метаболички тип), а третманот е медицински и не е хируршки.
Ревматоидна нога, односно деформација на стапалото од ревматоиден артритис, има совршен изглед налик на халукс-валгус, но има многу побрза еволуција и придобивки од длабоко различен третман.
артроза (hallux rigidus) има специфични клинички и радиолошки карактеристики и различен третман од оној на монтирањата.

Еволуцијата на носачот

Носачите на стапалата имаат бавно, прогресивно и неизбежно влошување, но ритамот на еволуцијата се разликува во зависност од двете главни форми:

малолетнички или вроден тип, се појави на возраст од адолесценција, еволуира побавно и станува симптоматично (болно) на возраст од 40 години;
статички тип, што се појавува околу возраста на менопаузата, има забрзана еволуција кон форми на комплексна деформација на целата нога.

Еволуцијата може да се запре со примена на куративен хируршки третман и може да се забави со набудување на локални терапевтски мерки, обезбедувајќи прифатлива удобност во секојдневниот живот и професионалните активности.

Профилакса

Не постои специфична профилакса, еволуцијата кон влошување не може да се спречи.
Вежбањето не може да ја запре еволуцијата на болеста, наместо тоа, применето нерационално, може да ја влоши.

Третман на носачи за стапала

Третманот за носачи на стапалата мора да ја врати самодовербата на пациентот, со обнова на хармонична естетска и функционална нога, безболна и способна да ги издржува дневните или слободните активности.

Третман „Натурист“ за потпори за стапала

Заслужува посебно внимание поради исклучително распространетата митологија и литература. Оние кои пропагираат вакви третмани започнуваат од апсолутно лажна премиса дека „монтирањата“ се еден вид брадавици или остео-рскавични израстоци, кои тој се обидува да ги отстрани со секакви локални апликации: концентриран јод, сол разредена во вода, папаја, шипинка, лимон, компири, сурова риба, растворен аспирин, мацериран лук и сл. Овие супстанции не се само апсолутно бескорисно, но често е крајно опасно, предизвикувајќи локални изгореници и крајно сериозни инфекции кои можат да го осакатуваат стапалото. Единствената супстанција дозволена локално во носачите за стапала е неутрален вазелин, со цел да се заштити кожата од иритирачкото механичко дејство на чевелот.

Конзервативен (нехируршки) третман на носачи на стапала

Хируршки третман на носачи за стапала

Општи информации за хируршки третман

Принципи на хируршки третман

Хируршката интервенција мора да рекреира квази-нормален орган за поддршка и одење, со хармонична архитектура, безболен и способен да одговори на дневни или повремени побарувања.
Очекувањата на пациентот мора да бидат разумни: степенот на деформација во голема мера го условува постоперативниот резултат и понекогаш се потребни одредени функционални жртви. Ниту една нога не е слична на другата, и хирургот не може секогаш да направи „модел“ на ногата.
Усогласување на два навидум спротивни интереси, всушност комплементарни: пациентот повторно сака да носи елегантен чевел, а хирургот всушност сака да ја врати нормалната биомеханика, што доведува до нормално одење и трајни резултати со текот на времето.

Цели на хируршки третман

Отстранувањето на деформитетот не значи едноставно сечење на испакната коска: оваа несреќна и осудувачка постапка е за жал исклучително распространета во Романија и го одредува огромниот степен на незадоволство на пациентот и негативната репутација на операцијата „монтирање“. Оваа техника има недозволив степен на повторување и е апсолутно нелогична во сите погледи.
Главната цел на секоја интервенција е рано одење, со што се избегнуваат големи компликации на имобилизација. Треба да се избегнуваат операции кои вклучуваат долготрајна имобилизација на фрлена јатка, патерици или едноставно одмор во кревет. Имобилизацијата е строго забранета!
Сега има доволно сигурни оперативни техники кои овозможуваат одење од првиот ден по операцијата, брзото обновување на професионалните спортски активности и носењето „елегантни“ обувки.

Постои ласерска интервенција за монтирање?
Мора цврсто да се каже дека сепак никаква интервенција не е измислена никаде во светот. Носачите за стапала не претставуваат формација слична на кожата, која може да се отстрани со ласер.
Потеклото на планината е подлабоко, се состои во прогресивно поместување на нормална коска, која излегува под кожата. За да се поправи оваа ситуација, коската мора да се врати на првобитното место со целосно сечење, што не може да се направи со ласер. Сосема е точно дека последните години донесоа развој на перкутани техники (преку минимални засеци од 2 мм), кој го користи целиот скалпел и принципите на сечење (остеотомија) на првиот метатарзал со помош на специјални секачи. Овие техники можат да се применат само во одредени почетни случаи и бараат и специфични алатки и многу долг период на подобрување.

Хируршки техники се повеќекратно, а нивниот развој е експоненцијален во последните 15 години. Секоја техника има предности и ризици, оставајќи му на хирургот задача да ги примени во зависност од локалната ситуација и особено неговото искуство. Во моментов се применуваат 2-3 модерни интервенции, од над 250 опишани.
Принципот на каква било интервенција е обновување на нормалната оска на радиусот 1 на стапалото, оска што се деформира со движење на халукс („палец“) и соодветната метатарза. За таа цел, метатарзалот нужно мора да се исече и да се премести на првичното место, нормализирајќи го метатарзалниот-сезамоиден-фалангален апарат за квази-нормална биомеханика.

Главни барања на хируршки техники:

да се задржи што е можно повеќе од коскениот капитал, избегнување на осакатување на зглобовите со ампутирање на основата на проксималната фаланга или ампутирање на главата на метатарзалот;
бидете едноставни, сигурни и репродуктивни;
фиксација на изведбата (остеосинтеза), најчесто направена со помош на специјално дизајнирани титаниумски завртки;
за да се овозможи лесно продолжување на интервенцијата во случај на повторување или недоволна корекција.
да генерира минимална хируршка лузна, врз принципот мини-инвазивен.

Оперативните маневри се повеќекратни, во зависност од природата и сериозноста на деформацијата и се засноваат на:

селективно пресекување на некои мускули или лигаменти, со цел да се декомпресираат зглобовите и да се одржи релаксацијата;
метатарзални остеотомии: дистална, метафизална, базална или комбинирана, заедно со остеотомија на проксималната фаланга;
глобална хирургија на предните нозе, во случај на комплексни деформитети, адресирање и на халукс и на првиот метатарзал, на страничните метатарзали, како и на страничните прсти.

Тоталното отсуство на болка е од суштинско значење и пожелно. Контролата на болка е од фундаментално значење, за што сведочи катастрофалната репутација на операцијата на нозете, придружена со значителна болка. Оваа операција бара примена на современи анестетички процедури, ефективни за период од 36-48 часа (критичен период на болка). Тоа е единствената причина зошто оваа операција не може да биде „амбулантно“, „еднодневна операција“.
Единствената ефективна анестезија е тоа локално, периневрален чувствителен тип на нервен блок, што овозможува борба против долготрајната болка и особено овозможува рано продолжување на одењето. Спиналната анестезија (спинална анестезија, пери- или епидурална) е забранета, не може да дозволи рана мобилизација и одење и има репутација на чести постоперативни компликации.
Аналгетици од типот на морфиум се оправдани како индикација и употреба. Борбата против болка е исто така оправдана со потребата да се избегне алгодистрофичен синдром, застрашувачка компликација која често се припишува на болка.
После првите 48-72 часа, има доволно аналгетици на парацетамол.

Контраиндикации за хируршки третман

Дијабетична нога е голема, но не и апсолутна контраиндикација, постојат случаи со кои може да се управува преку перкутани процедури, од мини-инвазивен тип.
Отебрирање на артериопатија („Артеритис“) треба да го процени васкуларниот хирург во интердисциплинарниот тим.
Периферна венска инсуфициенција („Проширени вени“) треба внимателно да се процени од страна на васкуларниот хирург.
пушачи имаат релативна контраиндикација, поради најголемиот ризик од компликации на кожата, коските или закрепнувањето. Умерен пушач (помалку од 20 цигари на ден) ќе може да се оперира само по апстиненција од најмалку 3-6 месеци, во зависност од клиничкиот преглед на стапалото.

Пациентот мора да разбере дека оваа операција не е ниту итна ниту неопходна. Интервенцијата може и мора да се избегне во посебни услови, што може да го загрози дури и неговиот живот. Секогаш постои конзервативно решение, со прилагодување чевли или правење ортопедско, специјално.

Секоја операција може да биде проследена со компликации или неуспеси; повеќето може да се спречат со внимателен избор на пациентот, назначување на операторот, примена на соодветна постапка и внимателно следење на еволуцијата. Постојат добро специфицирани протоколи за третман за секоја од овие компликации:

Постоперативно закрепнување

Тој е релативно едноставен и се заснова на тесна врска лекар-пациент, врска заснована на соработка. Првите две недели по операцијата бараат соодветен одмор за да се избегне воспалителен синдром. Пешачењето може да се продолжи од првиот ден постоперативно, најчесто со помош на специјален чевел за терапевтска употреба. Потребни се контролни консултации за хируршки надзор на рани, периодични радиографии и следење на одењето и закрепнувањето. Присуството на физиотерапевт не е потребно, пациентот е обучен за заедничка мобилизација неопходна за закрепнување. Професионалните и спортските активности може да се продолжат по 3-8 недели, во зависност од природата и интензитетот на физичкиот напор.

Резултати од хируршки третман

Во рацете на високо искусен специјалист, современите процедури носат спектакуларни резултати, естетски и функционално: стапалото ја враќа својата форма и функционалност. Резултатите со текот на времето се стабилно: современите техники имаат стапка на повторување од околу 2-5%, во споредба со „класичните“, познати за нивно повторување над 50-60%. Задоволството на пациентот е целосно исклучително, доказ е нивното барање за работа на другата нога или на некои блиски роднини и пријатели.
Релапс може да биде поврзано со декомпензација на ревматоиден артритис, ненадејно зголемување на телесната тежина, постоење на исклучително сложени деформитети, рамно стапало итн.
Оваа операција е во полн ек, секогаш појавувајќи нови процедури, напуштајќи ги постојните, мултидисциплинарни пристапи.