НА ИЗБОР НА ОРАЛНА АНТИДИБЕТИКА - телеграма за лекови
Во 1990 година, луѓето со дијабетес добија над 11 милиони рецепти за антидијабетични лекови во вредност од 620 милиони ДМ.1 Германија зазема врвна позиција во потрошувачката. Иако нема докази за различни фреквенции на дијабетес, Германците (стари сојузни држави) имаат пет пати поголема веројатност да примаат орални антидијабетични лекови и три пати поголема веројатност да примаат инсулин отколку Британците. Во споредба со Швајцарија и Холандија, потрошувачката на орални антидијабетични лекови во Германија е двојно поголема ? Доказ за „терапија на удобност“ во која се занемарени основите на терапијата со дијабетес.2
Основата на целиот третман на дијабетес тип II (инсулин-независен дијабетес, дијабетес кај возрасни) е диета. Дијабетичарите мораат да ја променат исхраната и да ослабат. 80-90% од сите пациенти со прекумерна тежина со дијабетес тип II може да се третираат на овој начин без лекови. Нема оправдување за препишување на орални антидијабетични лекови на дијабетичари со прекумерна тежина со стабилна телесна тежина. Ова е излишно и ризично поради можните ефекти на нарушување.2 Во контролирана студија, прекинувањето на сулфонилуреата кај дебели луѓе кои не се придржуваат до диеталните потреби не ја влоши хипергликемијата.2 Лековите се разгледуваат само ако метаболичката состојба не може на друг начин да се прилагоди на задоволително ниво. Ова веројатно ќе биде случај најмногу кај 20-30% од дијабетичарите тип II.
Во Германија се пропишуваат скоро исклучиво (97%) деривати на сулфонилуреа.1 Секој петти дијабетичар тип II првично не реагира на сулфонилуреа (примарна слабост). Сулфонилуреите го зголемуваат лачењето на инсулин од бета клетките на панкреасните острови, под услов островскиот орган да е сè уште реактивен, додека бигуанидот метформин (GLUCOPHAGE RETARD) го намалува производството на глукоза во црниот дроб без да влијае на нивото на инсулин.
КАРАКТЕРИСТИКИ: Сулфонилуреите се поделени на деривати од првата генерација како што се толбутамид (РАСТИНОН итн.) Или толазамид (НОРГЛИЦИН) и деривати од втора генерација развиени по 1970 година, како што се глибенкламид (EUGLUCON итн.) И глипизид (ГЛИБИНЕЗЕ). Оваа разлика е маркетинг производ без клиничко значење. Десетте достапни сулфонилуреа се разликуваат во нивниот полуживот во плазмата, без тоа да влијае на квалитетот на дејството. Глипизид, Гликидон (ГЛУНЕРОМ), Толбутамид и Толазамид ? како бигуанид метформин? имаат краток полуживот до 8 часа, глибенкламид и гликлазид (ДИАМИКРОН) имаат средно-долг полуживот (од 6 до 12 часа) и хлорпропамид (веќе не е достапен комерцијално во Германија) долг.
Полуживотот во плазмата ја одредува биолошката активност само индиректно. Глибенкламид се акумулира во островските клетки и работи подолго од 16-24 часа. Ова придонесува за постојана и опасна ноќна хипогликемија забележана со глибенкламид.3 Поради ризикот од акумулација, дозата треба да се зголеми само по 3 - 4 дена.2
КЛИНИКА: Клиничките споредби не покажаа убедливи разлики помеѓу различните сулфонилуреа. Студиите често биле премногу кратки, несоодветно контролирани или извршени со нееквивалентни дози.2 Нема фармаколошко оправдување за доминантната позиција на глибенкламидните препарати во Германија со скоро 90% од сите рецепти 1.3 Испробаниот и тестиран, но поскап толбутамид (види рамка) е релативно добро толериран, има краткорочен ефект и веројатно предизвикува најмалку хипогликемија. Некои дијабетичари имаат потешкотии при голтање на големите таблети толбутамид. Во повеќето студии, комбинираната терапија со сулфонилуреа и инсулин не ја подобри контролата на метаболизмот.2
ОДЛУКА ЗА ИЗБОР: Оние кои не реагираат доволно на толбутамид може да бидат подобро подготвени за нешто посилните сулфонилуреа, како што се глибенкламид или глипизид. Доколку има проблеми со веродостојноста на внесот (усогласеност), соодветни се агенси со подолго дејство, како што се глибенкламид или гликлазид. Постарите дијабетичари не треба да го примаат ова првично поради поголем ризик од хипогликемија. Меѓутоа, доколку се прилагодени на ова, препорачливо е да се чуваат дериватите со подолго дејство, освен ако нема докази за хипогликемија.
За разлика од сулфонилуреатите, бигуанидот метформин не предизвикува хипогликемија или зголемување на телесната тежина. Некои клиничари го препорачуваат за третман на дијабетичари тип II со „огноотпорна“ дебелина или хипертриглицеридемија. Сепак, не постои соодветна документација за придобивките од бигуанидите во такви ситуации. Покрај тоа, со долгиот список на контраиндикации (види телеграма за транспарентност 1990/91, стр. 147/148), тешко дека има кандидат за земање метформин.2
СРЕДНО ДЕЛО: Од пациентите кои првично се добро контролирани со сулфонилуреа, околу 5% развиваат секундарна инсуфициенција секоја година.4.3 Секоја втора личност излета од шините по 10 години. Како по правило, тогаш нема смисла да се преминува помеѓу различни сулфонилуреа во максимални дози, со можен исклучок на толбутамид во други сулфонилуреа.3
Одлучувачка за „спречување“ на секундарна инсуфициенција е строгата индикација на почетокот на третманот. „Терапијата на удобност“ со орални антидијабетични лекови без слабеење и диета подготвува неуспех во терапијата,4-ти особено кога нормализацијата на шеќерот во крвта му сугерира на пациентот дека може да продолжи да јаде и зголемено ослободување на инсулин предизвикано од лекови стимулира глад и зголемување на телесната тежина.
Несакани ефекти: Хипогликемијата е честа појава кај сулфонилуреите, особено кога се користат деривати со подолго дејство. Во една студија, 31% од пациентите на глибенкламид, 7% на хлорпропамид и 8% на ултраленте инсулин развиле благи симптоми на хипогликемија во рок од една година. Во шведска студија, пациентите со глибенкламид со хипогликемија биле постари и имале посиромашна прогноза. Починаа 10 од 57 пациенти со хипогликемија. Некои земаа само 2,5 мг глибенкламид на ден.3
Губење на апетит, гадење и гастроинтестинални нарушувања се чести нарушувања на метформинот. Овие можат да бидат ублажени ако бигуанидот се зема со оброци.3 Непресметливиот ризик од млечна ацидоза ги прави неопходни тесни лабораториски контроли.
ЗАКЛУЧОК: Исхрана, губење на тежината и вежбање се камен-темелници на водечките лица со инсулин-независен (Тип II) дијабетес. Ако пациентот ги занемари овие основни барања, ниеден лек нема да биде од корист. Сите антидијабетични агенси на сулфонилуреа имаат ист квалитет на ефект. Краткото дејство, но релативно скапиот толбутамид (РАСТИНОН итн.) Е добар прв избор, особено за постарите луѓе. Подолго дејство и нешто помоќни деривати како што е глибенкламид (EUGLUCON N, итн.) Полесно се голтаат и, со еднаш дневна употреба, го олеснуваат нивното сигурно земање. Тие се со поголема веројатност да предизвикаат хипогликемија. Овие исто така се јавуваат во ниски дози.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.