Надоместокот на трошоците е одбиен
Третманот на болести или справувањето со здравствените проблеми е индивидуален. Затоа секогаш постојат конфликти помеѓу фондот за здравствено осигурување и пациентот со одредени третмани. Обично, различните проценки на потребата од третман се причина. Ваквото триење е најчесто кога неопходните услуги не мора да ги презема фондот за здравствено осигурување врз основа на SGV V или IX. Тука има многу дискусии. Во случај на сомневање, судовите дури мора да постапуваат.
Случајот:
Еден пациент изгубил 46 кг за 2 години. Таа достигна тежина од 73,5 кг со висина од 1,70 м - со оваа тежина оттогаш се наоѓа во нормалниот опсег. Голем личен успех за младата жена! Она што остана, сепак, беа големи набори на кожата - таканаречени масни престилки - кои повеќе нема да се повлекуваат сами од себе. Разликата во волуменот од порано до потоа беше, иако посакувана, премногу голема. Препораката на лекарот беше: Хируршко отстранување на вишокот кожа.
Пациентката се обратила до нејзината компанија за здравствено осигурување за да ги покрие трошоците, бидејќи ваквите операции генерално се сметаат за козметички операции и затоа не се покриени од компанијата за здравствено осигурување. Но, ова беше посебен случај, како по изглед, така и според медицинска проценка. И на крајот на краиштата, постапката би чинела нешто помалку од 6.000 евра - премногу за „само малку на страна“. Theената додаде препорака на лекар. Сликите покажаа како кожата јасно виси над лентата на струкот и не може лесно да се сокрие.
Како и обично, медицинската служба на компанијата за здравствено осигурување ја провери апликацијата - лекари и лекари кои проценуваат дали бараната услуга е покриена со поволностите дефинирани во Кодексот за социјално осигурување и може соодветно да бидат опфатени - или дали е медицински оправдана и без алтернативни идеи. Дури и тогаш, касата може да ги преземе трошоците. Но, изненадувањето: Фондот ја одби апликацијата. И покрај „изобличувањето“ што судот подоцна го оцени како такво, жената треба да живее со престилка за маснотии „со крем за кожа и елече“. Таа имаше само триесетина години. Со оглед на ситуацијата, ова е безобразна, скоро цинична порака. Во оправдувањето на фондот се вели и: Козметичките операции генерално не ги плаќа фондот. Очигледно никој не го сфатил конкретниот случај при срце.
И покрај изјавите дадени од каса, состојбата остана неодржлива. Потоа на жената и беше извадена кожата на сопствен трошок. Последователно, таа сакаше да ја принуди својата каса да и ги врати парите.
Во првиот Пресуда на социјалниот суд во Оснабрик судиите исто така беа јасни: касата треба да плати. Изгледот на жената беше премногу невообичаен; судиите видоа дека изобличувањето е далеку од „разликата на нормите“. Поради тоа, малформацијата се смета за болест. само опција за терапија - операцијата, т.н. ресекција на престилка за маснотии - треба соодветно да ја плати фондот за здравствено осигурување. Прв успех за жените - барем во моментов. Пресудата може да биде оспорена од фондот за здравствено осигурување пред регионалниот социјален суд.
Само избрани и тестирани производи на moneycheck.de
-
Необврзувачки пребарувања и споредби Без скриени такси Најдобра цена/перформанси
Позадината:
Всушност, ситуацијата е јасна: козметичката хирургија не ја плаќа законското здравствено осигурување. Но, постојат исклучоци. Дел 13 SGB V регулира во став 2 за услуги што не се евидентирани во SGB: „Согласност може да се даде ако медицински или социјални причини ја оправдуваат употребата на овие даватели на услуги“.
Исто така, на истото место: „Осигурените лица можат да изберат надомест наместо материјал или услуги“.
Пациентот мораше да поднесе соодветна апликација за ова - но тоа мора да се направи пред операцијата. За среќа, таа имаше.
Потоа, таа самата ги презеде трошоците за операцијата и потоа ги врати на суд. Во прв степен, Регионалниот социјален суд во Оснабрик и даде право на тоа (AZ S42 KR 182/16).
Наша стручна препорака:
Сепак, ваквите одлуки секогаш се донесуваат индивидуално. Во зависност од висината на очекуваните трошоци, не секој може да ги предвиди медицинските трошоци. А, дали ќе ги добиете парите назад, во никој случај не е јасно претходно. Проценките на социјалните судови се премногу различни за услуги што не се законски дефинирани и дека фондот за здравствено осигурување треба да ги преземе како и да е. Покрај тоа, одлуката зависи од специфичниот притисок на акција и страдање. Исклучоци од одлуките за здравствено осигурување постојат, на пример, во случај на сериозни болести. Роковите за исходот се исто така многу пократки тука.
Треба однапред да ги предвидите трошоците што ќе ги потрошите за адвокати и стручни мислења. Постои социјална поддршка во судски случаи и правни совети за луѓе во несигурна ситуација. Но, тоа не се однесува на повеќето од нив. Заработувате премногу за да ги добиете овие придобивки. Но направените трошоци можат да станат многу високи, особено со долги преговори. Често се потребни медицински извештаи - Ако се сомневате, трошоците мора сами да ги поднесете. Ако го изгубите процесот, не само што ќе мора да платите за трошоците за лекување, туку и за трошоците за процесот и правните такси.
Во овој контекст, препорачуваме осигурување од правна заштита. Но, бидете внимателни: Ваквите осигурувања ги покриваат трошоците само за случаи за кои може да се докаже дека не се случиле пред почетокот на осигурувањето. Покрај тоа, важат периоди на чекање за време на кои осигурувањето за правна заштита се однесува само на ваше „Пасивната правна заштита“ се прошири - Значи, стапува на сила само кога сте обвинети за нешто, а не за целите што активно ги извршувате. Таквите периоди можат да бидат помеѓу 3 месеци и 2 години, во зависност од видот на конкретното правно дело. За вас ова значи: Секогаш проверувајте дали сте осигуриле правна заштита. Прашањата за кои се дискутира и правната позадина често бараат знаење од адвокатите не само во социјалната област. Во спротивно, трошоците не можат безбедно да се покријат.