Нарушувања при голтање - поголем ризик во староста • општ лекар преку Интернет

Скоро секој одвреме-навреме ќе се задави, на пример кога пие набрзина. Ако рефлексите за чистење, како што е рефлексот на кашлица, се точни, ваквото голтање нема никаква последица. Ризикот од компликации оптоварени со голтање се зголемува со возраста. Оваа статија ја објаснува дијагнозата и терапевтските опции за нарушувања на голтањето кај постарите лица.

Причини за нарушувања на голтањето во староста се, од една страна, промени поврзани со возраста во органите и функциите на голтање, како што се ограничувања во функцијата за џвакање, одложено активирање на рефлекс на голтање, одложен премин во фаринксот и одложен премин во хранопроводот. Од друга страна, болестите кои често се поврзани со нарушувања на голтањето, исто така, се зголемуваат со возраста. Таквите болести се, на пример, мозочен удар, деменција и невродегенеративни болести. Особено кај пациенти со мозочен удар, секое второ заболено лице има привремено нарушување на голтањето и секое четврто лице има трајна дисфагија; кај Паркинсонова болест, дисфагија мора да се очекува во 50% од случаите.

Ако, и покрај промените поврзани со возраста, сè уште е можно да се проголта правилно, доколку е потребно побавно и повнимателно и со тоа да се компензираат промените поврзани со возраста, се зборува за презбифагија. Меѓутоа, ако овие промени се поврзани со несоодветен транспорт на болус, пенетрација на гркланот или дури и аспирација, може да се зборува за презбидисфагија.

Околу 50 до 60% од сите жители на старечки дом страдаат од релевантно нарушување на голтањето. Ефектите од нарушувањата при голтање често се неухранетост и недостаток на течности. Аспирацијата носи голем ризик од пневмонија потенцијално опасна по живот. Аспирациона пневмонија е четврта водечка причина за смрт кај пациенти постари од 65 години. Нарушен внес на храна (размислете, на пример, од кашлање додека јадете) исто така може да значи значително нарушување на социјалната интеракција и квалитетот на животот и да доведе до страв и срам.

Какви промени поврзани со возраста во чинот на голтање има?

Дефектите можат да се појават индивидуално или во комбинација во сите овие фази. Нарушувањата во пред-оралната или предиспозитивната фаза вклучуваат, на пример, недостаток на глад или жед, несоодветна визуелна перцепција на храната и рачна несоодветност при сечкањето на храната со големина на залак. Овие нарушувања, се разбира, исто така мора да бидат евидентирани добро, но нема да бидат земени предвид во следното.

Промени во фазата на орална подготовка и транспорт

Недоволно чувствителна и орална чувствителност: Со зголемување на возраста, се намалува перцепцијата на вкусот и мирисот, како и оралната чувствителност. Покрај тоа, сетилото за мирис и вкус може да биде нарушено со лекови (вклучувајќи антибиотици, антихипертензивни лекови, антидепресиви). Намалениот број на папили на вкус може да биде одговорен за ограниченото чувство за вкус и за падот на миризливата способност, меѓу другото, веројатно и за намалената активност во примарните мирисни области на мозокот. Веројатно секоја четврта личност над 55 години и две третини од сите луѓе над 80 години имаат мирисно нарушување. Мирисно нарушување може да се појави и трауматски, преку вирусни инфекции или невродегенеративно.

Оралната чувствителност, исто така, може да биде ограничена со стоматолошка протеза (целосна протеза на горната вилица!).

Недоволна функција за џвакање: Со добар стоматолошки статус и добри когнитивни способности, функцијата за џвакање останува неповредена релативно долго време. Но, бидејќи постарите граѓани почесто од младите имаат загуба на заб, стоматолошки статус на кој им треба поправка, протези кои веќе не се оптимално прилагодени или хронична забоболка, функцијата за џвакање честопати може да биде ограничена. Ако нивната мускулна сила е намалена, на постарите луѓе им требаат и повеќе процеси за џвакање за да се разделат и да се подготви болусот за храна. Ова доведува до зголемено барање за време на внесувањето храна. Како по правило, има смисла да се консултирате со стоматолошки колега.

Недоволно производство на плунка: Плунката, главно произведена од четирите големи плунковни жлезди, е неопходна, меѓу другото, за подготовка и плункање на болусот на храната, за чистење на усната шуплина, за (повторно) минерализирање на забите и за варење на храната.

Многу постари лица се жалат на ксеростомија. Причините за ова не се само возрасните промени во производството на плунка, туку и зголемената употреба на лекови, терапија со зрачење или автоимуни болести како што е синдромот на Сјогрен со возраста. Потребата за чистење на грлото, што е почеста со зголемувањето на возраста, е индикација за промена во производството на плунка.

Сигурно секој може да ја замисли сликата на стара, изнемоштена личност чија храна истекува половина од устата додека јаде. Ова е нарушување на оралната фаза со недоволна контрола на болусот и таканаречено „лигавење“ (недоволна контрола на болусот надвор од усните). Такво масивно нарушување е можно, на пример, со парализа на фацијалниот нерв по апоплексија. Чисто промените поврзани со стареењето на ретката фракција на структурите на колаген, мускули и маснотии обично не доведуваат до „лигавење“, но може да доведат до недостаток на компензација за други видови штета.

Понатаму, можно е болусот да не може да се контролира во насока на фаринксот и со тоа да се лизне премногу рано или ненамерно во насока на гркланот. Овој феномен е познат како „протекување“. Зголеменото „протекување“ се должи на фактот дека тоничката сила на контракција на јазикот се намалува со возраста, но максималниот притисок на јазикот се намалува помалку. Ова исто така би објаснило зошто постарите луѓе почесто се гушат во течности отколку во цврста храна.

Промени во фарингеалната фаза

Фарингеалната фаза започнува кога се активира рефлекс на голтање и завршува кога болусот ќе помине низ горниот отвор на хранопроводот. Оваа фаза е особено критична затоа што ларинксот мора да биде покачен и затворен и горниот хранопроводен сфинктер да се отвори истовремено. Ова ги штити дишните патишта под гркланот од продирање на компонентите на храната и спречува аспирација. Ако ова одвојување на дишните патишта и голтањата не профункционира, опасна по живот аспирациона пневмонија може да резултира.

Структурата и функцијата на фаринксот се менуваат со возраста. Типично, растојанието помеѓу хиоидот и гркланот, помеѓу атласот и хиоидот и помеѓу задниот назален 'рбет и горниот раб на епиглотисот се зголемува. Во исто време, тонот во фарингеалната цевка се намалува, така што целокупниот превоз на болус може да биде подолг и потежок. Ова може да доведе до нецелосно појаснување на хранопроводот.

Кај над 30% од постарите пациенти, радиолошките прегледи покажуваат стеснување на раскрсницата на фаринксот/хранопроводот познато како „крикофарингеална шипка“ (CPB). Ова исто така доведува до намалување на отворот на горниот езофагеален сфинктер. Пациентите потоа можат да пријават дека таблетите се заглавуваат во грлото. ЦПБ обично се пропушта за време на ендоскопски преглед. Затоа е неопходен преглед на ластовичка на Х-зраци. Ова е исто така корисно со цел да се открие дивертикулум на Зенкер (испакнатост во Лаимеровиот триаголник). Двете промени можат да предизвикаат дисфагија.

Кај постарите луѓе, времето на поминување на фаринксот е подолго отколку кај помладите, а недостасува забрзувањето на болусот во хипофаринксот, кое инаку може да се забележи. Во принцип, подолгите времиња на премин може да го зголемат ризикот од аспирација, бидејќи болусот за храна останува во фаринксот подолго. Сепак, ова исто така може да се толкува како адаптација за подобра контрола на болусот на функцијата што се менува со возраста.

Во исто време, може да биде нарушена тешката координација помеѓу издигнување на гркланот, затворање на гркланот и отворање на горниот сфинктер на хранопроводот. Може да се демонстрираат промени и во сензорната и во моторната инервација на фаринксот. Веројатно, ваквите дефицити од една страна предизвикуваат недостаток на сензорни повратни информации за контрола на болус и од друга страна нарушена координација на болус погонот.

Промени во фазата на хранопроводот

Таканаречениот презбиозофагус се карактеризира со терцијарни контракции на хранопроводните мускули, аперисталтика, продолжено време на чистење на хранопроводот и проширување на хранопроводот. Нарушувањата на подвижноста на хранопроводот не треба едноставно да се отфрлат како поврзани со возраста, но и другите болести кои предизвикуваат такви нарушувања, како што се ахалазиите, исто така треба да бидат вклучени во диференцијалните дијагностички размислувања.

Дијагноза

Темелната анамнеза е честопати важна кога станува збор за препознавање на нарушувања во многу сложениот процес на голтање. Во нашата дневна рутина, се покажа корисно да се користат структурирани прашалници. Може да има совршена смисла да ги прашате и роднините. Постарите луѓе често изјавуваат, делумно од срам, дека немаат проблеми со јадење. Само по понатамошни истражувања може да се открие дека голтате повнимателно, земате помали болуси, треба да проголтате, конзумирате течности за да ги проголтате или транспортирате цврсти компоненти на храната или да избегнете одредена храна целосно. Исто така, мора да се постави прашањето дали може да се земаат лекови или таблети без никакви проблеми.

Последователна проверка на структурите вклучени во процесот на голтање може да открие оштетување во оралната фаза. Обично е непотребно да се провери јачината на усните, бидејќи анамнестичките информации се доволни. Активирањето на рефлексот на голтање лесно може да се провери со преглед на усната шуплина и орофаринксот.

Подлабоките делови на фаринксот обично може да ги процени само лекар специјализиран за медицина за уши, нос и грло или фонијарија. При преглед со крута оптика (ларингоскопија/стробоскопија), и хипофаринксот и ларинксот може да се проценат во однос на структурата и функцијата.

Во следниот чекор се врши дијагностика за голтање во потесна смисла. Видео-ендоскопски контролираната дијагноза на голтање и видео флуороскопија на чинот на голтање се сметаат за златен стандард. Бидејќи двата методи имаат различна информативна вредност, честопати има смисла да се користат двата методи. Таканаречените клинички тестови за голтање можат да обезбедат вредни информации, но не можат да ги заменат првите две постапки. Манометријата со висока резолуција на фаринксот и горниот езофагеален сфинктер е релативно нова. Веќе се добиени интересни резултати со овој метод, особено со неврогените фарингеални нарушувања.

терапија

Не секој пациент со прездифифагија може да добие задоволителна помош. Но, постојат голем број на корисни терапевтски пристапи. Овие не се специфични за прездифифагија, но се користат и кај други дисфагични пациенти.

Обрни внимание на најдоброто можно исправено држење на телото.
Изберете оптимална конзистентност на храната.
Оставете го пациентот да ја мириса храната.
Послужете мали каснувања или канапе ако е потребно.
Одвојте време!
Празна уста по секој залак.
Можеби користете помагала како што се соодветни прибор за јадење или садови.
Обрнете внимание на соодветните рамковни услови кога јадете (без телевизија истовремено.).
Редовно проверувајте ја температурата и тежината.
Обрни внимание на добрата хигиена на забите.
Важно е да ги советувате роднините.
Доколку е потребно, поставувањето на PEG цевка треба да се разгледа навремено.

Особено треба да се споменат модификациите на исхраната, вклучувајќи модификации на конзистентност, вежби за промена на држењето на телото и за специјални маневри за голтање, рефлексна стимулација и други. За неколку години се истражува дали насочената електрична стимулација може исто така да биде корисна како дополнителна терапевтска мерка; Комерцијално достапни уреди за овој вид на терапија веќе се на пазарот.

Во суштина, лекарот има многу важна задача уште од првиот контакт со пациентот: Тој не само што треба да разјасни каде има нарушување во многу сложениот процес на голтање, туку и да го отстрани стравот и срамежливоста од самиот почеток да зборува отворено за проблемите, и охрабрувајте ги да се справат со дефицитите со терапевтски мерки. Како по правило, вклучувањето на роднините е корисно или суштинско.

Погледнете ја рамката 1 за список со совети кои можат да ви помогнат полесно да јадете. Клиничката рутина покажува дека дури и спроведувањето на такви едноставни совети, за жал, понекогаш може да биде многу тешко.

заклучок за пракса

Овие промени можат да доведат до намалена безбедност и ефективност на дејството на голтање, така што постои ризик од пенетрација и аспирација од една страна и неухранетост од друга страна.

Постарите пациенти првично можат да ги компензираат овие промени доста добро и може да не ги забележат, па дури и да ги негираат.

Откако ќе се направат наодите и ќе се постави дијагнозата, има смисла да се соопштат наодите на други практичари или испитувачи. Од суштинско значење е оние што ја поставуваат дијагнозата и опишуваат недостатоци да имаат солидно познавање на терапевтските опции.

Терапијата обично опфаќа неколку столбови како што се прилагодување на исхраната, постурални промени, голтање на рефлексната стимулација, совети за исхрана, можни промени во лековите за намалување на плунката и, доколку е потребно, реставрација на забите и/или производство на нови протези.

Поради исклучително високата важност на прездифифагија, пожелна е тесна интердисциплинарна и интерфесионална соработка помеѓу матичен лекар, ЕНТ лекар, фонијатар, гастроентеролог, стоматолог и логопед со вклучување на роднини и/или медицински персонал.

Одобрено и изменето препечатено од Арс медицина 4/2018

Конфликт на интереси: Авторот доби финансирање од трети страни од DFG, AIF, BMBF, BMWI, EFRE/EU и грантови за патувања од Физиомед. Добиените средства од трети страни немаат никакво влијание врз содржината на овој напис.

Објавено во: Општ лекар, 2019; 41 (19) страници 16-20