Нарушување во исхраната. Доминик десет пфениг. Клиника за психосоматска медицина и психотерапија. Раководител проф. Д-р. Фридрих
Нарушувања во исхраната Доминик Зејнпфениг Клиника за психосоматска медицина и психотерапија ЛВР-Клиникум Есен Раководител проф. Фридрих
Преглед Облици на нарушувања во исхраната Дијагностика Коморбидитети Диференцијална дијагноза Физички последици/компликации Етиолошки модели Терапија
Кои се нарушувањата во исхраната? Водечки симптом: абнормално однесување во исхраната Нарушувањето доведува до јасно психосоцијално и/или физичко нарушување на функцијата. Ниту еден друг субјект на болеста не може подобро да ја објасни клиничката слика. Дијагнозата не се базира само на абнормална тежина
Класификација Тешка недоволна тежина, евентуално анорексија нервоза БМИ БМИ 17,5 кг/м 2 Неделаст БМИ 18,49 кг/м 2 Нормална тежина БМИ 18,5-24,9 кг/м 2 Преголема тежина БМИ 25-29,9 кг/м 2 Дебелина 1 БМИ 30-34,9 кг/м 2 дебелина 2 БМИ 35-39,9 кг/м 2 дебелина 3 40 кг/м 2
Форми на нарушувања во исхраната анорексија нервоза, атипична анорексија нервоза булимија нервоза, атипична булимија нервоза ICD-10 F50.0, F50.1 F50.2, F50.3 Неодредено нарушување во исхраната на пр. Голема болест на јадење Премногу јадење во други ментални нарушувања Повраќање кај други ментални нарушувања F50.9 F50.4 F50.5 Други нарушувања во исхраната F50.8
Нарушување во исхраната анорексија нервоза атип. Анорексија нервоза атип на булимија нервоза. Булимија нервоза Неодредено, на пр., Рестриктивно булимично чистење без пречистување
Анорексија нервоза ICD-10 F50.0
Анорексија нервоза I главен симптом: самоиндуцирана неухранетост со губење на тежината до кахексија Тежина на телото најмалку 15% под очекуваната тежина или БМИ 17,5 Самостојно губење на тежината Избегнување на висококалорични оброци Прекумерни физички активности Самоиндуцирано повраќање, самоиндуцирано прочистување Употреба на супресанти на апетит или диуретици За дијабетични лекови
Анорексија нервоза II тежина фобија нарушувања на телесната шема
Анорексија нервоза III Ендокрини нарушувања (: со губење на либидото или потенција со аменореа) Ако болеста започне пред пубертетот, развојот на пубертетот се одложува. Веројатно веќе не е критериум во МКБ-11
Анорексија нервоза III Два подтипа F50.00 анорексија без активни мерки за слабеење ограничувачки тип F 50.01 анорексија со активни мерки за слабеење (повраќање, лаксативи и сл.) Итн. во врска со желби за храна (тип на прочистување)
Булимична рестриктивна доцна појава зависна од супстанции во рана депресија Личност ул. Импулсивност слаба прогноза подобро
Атипична анорексија нервоза ICD-10 F 50.1
Атипична анорексија нервоза некои критериуми на А.н. исполнети НО недостасуваат еден или повеќе основни симптоми, на пр. Фобија во тежина или нарушување на телесната шема (негирање/дисимулација на пештера!) Аменореа Критериум за тежина БМИ 17,5 (не е исполнет)
Булимија нервоза МКБ-10 Ф 50.2
Булимија нервоза Постојана преокупација со јадење и прекумерно јадење (големи количини храна за кратко време - во просек приближно приближно 2000-3000 kcal) Контрактивно однесување Периоди на пост, прекумерен спорт (= тип што не се чисти) повраќање од самостојно Злоупотреба на лаксативи, диуретици, СД хормони Инсулин кај дијабетичари прочистување на фобијата со тежина Често во историјата на анорексија нервоза
Диференцијација на булимија нервоза/други нарушувања во исхраната Диференцијација од анорексија нервоза Тежина. (од БМИ 17,5 = анорексија нервоза) недостасуваат основните симптоми: недостаток на дитиференцијација на атипична булимија нервоза (или КРВ) од однесување за намалување на тежината/контрарегулирање на БЕД и прекумерна желба за слаб
Атипична булимија нервоза F 50.3
Атипична булимија нервоза исполнува некои критериуми на булимија нервоза, но недостасуваат еден или повеќе клучни симптоми на пр. претераната грижа за фигурата и тежината Без (реална) желба за храна
Нарушување во исхраната неодредено МКБ-10 Ф 50.9
Нарушување во исхраната неодредени остатоци од категории на остатоци од трите главни нарушувања во исхраната дополнителни, на пр. Субклинички нарушувања во исхраната Често клинички значајни и имаат потреба од третман! 60% од сите нарушувања во исхраната најголема група Еден облик на пр. Нарушување на претерано јадење
Нарушување на преголемото јадење Јадењето се вклопува со внесување на големи количини на калории без контрарегулаторни мерки често дебелина
Нарушување на прекумерното јадење I Повторени епизоди на прејадување. Епизодата на прејадување се карактеризира со следниве два критериума: Јадење количина храна во одреден временски период што е дефинитивно поголема отколку што би јаделе повеќето луѓе. чувство на губење на контрола над јадење
Нарушување на прекумерното јадење II Епизодите на прејадување се јавуваат заедно со најмалку три од следниве симптоми: Јадење многу побрзо од нормалното јадење до непријатно чувство на ситост Јадење големи количини храна без физичко гладување Јадење сам од срам за количината што ја јадете Чувство на гадење од себе Се чувствувате депресивно или многу виновно
Нарушување на прекумерното јадење III Посебно страдање поради прекумерно јадење Фреквенција: прекумерно јадење најмалку 2 дена во неделата најмалку 6 месеци. Нема редовна употреба на несоодветно компензаторно однесување, не исклучиво во тек на анорексија или булимија
Кога да размислите за нарушување во исхраната? Мала телесна тежина (нарушување во исхраната е најчеста причина за млади жени и мажи) Аменореја или неплодност Пациенти со гастроинтестинални симптоми кои не можат јасно да се доделат на други медицински причини, Пациенти со повторливо повраќање Загриженост за телесната тежина и покрај нормалната тежина Неисхранетост Оштетување на забите, особено кај млади пациенти
Соматски ефекти и компликации
Соматски ефекти и компликации Предизвикува активни мерки за регулирање на телесната тежина (само-предизвикано повраќање или злоупотреба на лаксативи и диуретици) кај анорексични пациенти (дополнително) и поради (масивната) недоволна тежина. Компликации во фазата на повторно хранење кај силно кахектички пациенти (БМИ 14 кг/м2) синдром на реферирање)
Соматски промени во случај на хронична неухранетост/недоволна телесна тежина Чувство на студ, акроцијаноза Разредување на косата, опаѓање на косата Сува кожа, кршливи нокти Лануго коса Чувство на ситост/болка во стомакот после јадење (дури и со мали оброци) Безопасност, запек
Соматски промени во хронично повраќање Хипертрофија на плунковните жлезди (претежно од двете страни, безболно) Оштетување на забот на аголот на устата Формација на калус на задниот дел од прстите и задниот дел на раката (знак на Расел) Петехии (лице, меко непце, рожница)
Соматски ефекти и компликации Повраќање, ЛАКСАНТИ, ДИУРЕТИКИ ДОСТАЛНО/НЕДЕЛЕНУРИЦИЈА Хипокалемија Срцева аритмија Мускулна слабост, рабдомиолиза нефропатија, ренална инсуфициенција Псевдо-Бартер едем Хипонатремија големи напади на мозокот, трескање на главата, вртоглавица, вртоглавица, паротидната отекување дехидратација со вртоглавица и синкопа до оштетување на слузокожата во гастроинтестиналниот тракт низок-T 3 синдром (без SD хормон за супституција е потребно!) хиперхолестеролемија Панцитопенијата (пештера неутропенија) хипогликемија Хипотермија хипотензија брадикардија намалена коскена густина, остеопороза, срцев недостаток, срцев недостаток, срцев недостаток, псевдо-амин заболување, срцев недостаток, срцев недостаток, псевдо-амин заболување, срцев недостаток, псевдо-амин болест, остеопороза, цереброспинална непријатност, hypotrophic болест, остеопороза, дизентерија функција, остеопороза (После јадење надуеност, епигастрична болка, метеоризам, запек
Соматски ефекти и компликации Пациентите со нарушувања во исхраната се особено изложени на ризик од брзи промени во електролитите. Посебен ризик од тешка хипокалемија поради повраќање и истовремена злоупотреба на диуретици и/или лаксативи.
Соматски ефекти и компликации Остеопороза кај недоволна тежина како дел од анорексија нервоза губење на коскената густина во првите 12 месеци по дијагнозата. Годишна загуба 1-4%, особено висока кај симптоми на прочистување Со аменореја> 7 пати зголемен ризик од фрактури, особено бутовите и лумбалниот 'рбет Нема индикации дека хормонската терапија за замена е корисна Нема индикации дека Ca ++ или витамин Д3 се корисни Потребно е нормализирање на однесувањето во исхраната
Епидемиологија Анорексија Булимија Прејадено јадење Болест Врв Возраст 14-19 18 Трет Години Десет т Преваленца 0,2-1% 2-4% 2% (просечно) 4-9% (дебело) Пол: 0,5-1: 10: 0, 5-1: 10: 2: 3 Возраст 15-25 18-35 Секоја возрасна група.
Прогноза на смртност од булимија нервоза 2% После 10-15 години ремисија од 30-60%
Прогноза Анорексија нервоза 10-годишна смртност 5,6% (Саливан, 1995) најчеста причина за смрт кај девојчиња и млади жени 40% ремисија, 25-30% клиничко подобрување, 10% тежок хроничен тек Неповолни прогностички фактори: булимични симптоми со подолг тек тешки психолошки и социјални Абнормалности мала тежина на почетокот на третманот мало зголемување на телесната тежина за време на почетниот третман
Анорексија нервоза - Причини за смртта 54% Компликации при нарушување на исхраната Хипокалемија Аритмии Пополнување на повеќе органични инсуфициенции Хипофосфатемија Хипомагнезиемија Бубрежна инсуфициенција 27% Самоубиство 19% Друго/Непознато
Коморбидитет Анорексија Нервоза Булимија Нервоза БЕД Анксиозни нарушувања 25-50% 40-70% 40% Опсесивно-компулсивни нарушувања 25-69% 18% 8% Депресивни нарушувања 50-75% 50-75% 60% Нарушувања на личноста 42-75% Кластер Ц (принудно, избегнувачко, вознемирен) 42-75% Кластер Б (граничен, избегнувачки) Злоупотреба на супстанции 12-18% 23-40% 23% ++ Биполарно растројство 4-6% 4-6% ПТСН 12% 37-45% 26%
Диференцијална дијагноза Помалку слабост Повраќање Малигни заболувања Ендокрини заболувања (дијабетес, хипертироидизам, НН инсуфициенција) ГИ-болести (на пр. М. Хрон, улцеративен колитис, оклузија на горната мезентерична артерија, цистична фиброза, стеноза на хранопроводот, целијачна болест) Инфекции (ТБЦ, паразитози, системски габични инфекции), ХИВ) Злоупотреба на лекови/супстанции Тумори на ЦНС Ендокрини заболувања (дијабетес, хиперем. Грав., НН инсуфициенција) ГИ болести (панкреатитис, чиреви на гастроинтестиналниот тракт, паразитози) (ретко сличен временски начин на однесување како и кај нарушувања во исхраната) Други ментални болести Депресија Нарушувања на анксиозност Опсесивно-компулсивни нарушувања Дисоцијативни Нарушувања Соматоформни нарушувања Шизофренија Седентарен начин на живот и слаб состав на храна Потрошувачка на алкохол, канабис или други супстанции што го зголемуваат апетитот Ендокрини заболувања (Кушинг, хипотироидизам, краниофарингиом) Генетски синдроми
Модели на етиологија и нарушувања
Модели на етиологија и нарушувања Нема докази за модели на монокаузални нарушувања Комплексни, мултифакторни настани Внатрешно-психолошки/индивидуални, семејни, социо-културни и биолошки фактори
Индивидуални фактори/личност Семејни притисоци Траума Нарушување во исхраната Социокултурни фактори Генетика и биологија Развојни психолошки фактори
Општи фактори на ризик Преморбидни искуства Негативни семејни соlationsвездија (слаб контакт, големи очекувања, брачни спорови) Сексуална злоупотреба Диети во семејството Критички коментари за храна, тежина, бројка од семејство и други (БН) Притисокот на работата да биде слаб
Посебни фактори на ризик/групи Девојки/жени меѓу 12 и 35 години во западно индустриските земји Луѓе кои вршат претерани спортови/натпреварувачки спортови, особено слаби спортови (естетски спортови, антигравитациони спортови) Преголема адаптација во детството и недостаток на развој на позитивна самодоверба и свесност за телото Дијабетес тип I
Семејни фактори Фактор на ризик или последица? Досегашните студии не дозволуваат диференцијација на стресот предизвикан од ментални нарушувања кај родителите (особено депресија и зависности) Се зголемува преваленцата на нарушувања во исхраната во семејството од каде потекнува, мајките често моделираат за воздржано однесување во исхраната Критички коментари за фигурата, тежината и однесувањето во исхраната промовираат негативни ставови кон телото
Социокултурни фактори Поголема распространетост кај западните индустриски развиени држави Интернализација на идеалот за убавина пропагиран во западните земји Незадоволство од сопственото тело Зголемен ризик од нарушено однесување во исхраната Диетите се во мода (групи на врсници) Зголемени општествени очекувања за половите улоги Социјална споредба за регулирање и стабилизирање на самодовербата. Споредба главно за изгледот и фигурата
Невробиолошки аспекти Невронско развојно нарушување Промени во лимбичните и фронострујатлните мрежи Централна улога во саморегулирање и мотивација Функционално снимање (ПЕТ, f-mrt): кај закрепнати пациенти, промени во серотонергичниот и допаминергичниот невротрансмитер систем, евентуално нарушување на регулацијата во системот на наградување и влијаат врз регулацијата Нејасно: етиолошки значајно? Или последица на нарушување во исхраната?
Генетските фактори значително поголема стапка на согласност за идентични близнаци femaleенски роднини од прв степен имаат 11 пати поголем ризик од молекуларна генетика: нема единствен генетски дефект. Неконзистентна ситуација на студии. Репликацијата сè уште чека.
Индивидуални фактори Нарушено однесување во исхраната и зголемени симптоми на гастроинтестиналниот тракт во детството Намалена самодоверба или негативен само-концепт Амбиција, перфекционизам, барања за перформанси, големи очекувања Структура на личноста со влијание на лабилност Недостаток на регулација на емоциите и доминација на негативни влијанија Анксиозна, избегнувачка, присилна структура на личност со многу незрели компоненти
Развојни психолошки фактори Тешкотии во справувањето со возрасните типични развојни чекори Справување со физичко созревање/промена на сликата на телото Формација на идентитет како жена или маж Решавање на примарни негуватели Развој на автономно, возрасно самостојно Формирање на симптоми Дисфункционален обид за формирање идентитет, дефинирање граници, формирање автономија и задоволување на потребата за самоконтрола
Траума Womenените со нарушувања во исхраната имаат поголема веројатност да бидат жртви на сексуално насилство отколку здравите споредбени групи. Нема поголема фреквенција на траума од другите ментални болести.
Психодинамички модел на болест I Почеток на искуство со одбивање Негативна слика за себе Негативна слика за другите Одбрана од болни искуства со избегнување на поврзаност во односите и нагласување на автономијата и самодоволност Одбивање храна како доказ за единственост, автономија и посебност Во исто време, може да се избегне одвојување од родителскиот дом преку болеста стани (вечна ќерка)
Модел на психодинамичка болест II Заплеткани односи, попречување на развојот на автономијата, негирање на желбата за независност, нарушена слика за себе Страв од губење на контрола Од една страна се бори за автономија, од друга страна избегнување на разграничување од негуватели со преголема прилагоденост Самообразување и искуство на контрола со контролирање на гладот и тежината
Функции на нарушување во исхраната I амбивалентност: масивен страв од загуба на предмет наспроти стремеж кон автономија. Демаркација и потрага по идентитет Нарушувањето во исхраната како компромисно формирање. Да се биде различен и посебен, без да се одвојува од старателката (вечна ќерка). Може да се избегнат чекори за развој и автономија. Потребата се доживува како задача на самоконтрола и затоа се бори против. Мала тежина треба да предизвика грижа (на која луѓето обично реагираат дефанзивно)
Функции на нарушување во исхраната II, слаба тежина изразува емоции и ставови без да мора отворено да зборува за нив (дејствувајќи агресија без да се доживее на таков начин/без да биде виновен, обвинувајќи се отворено, привлекувајќи внимание без отворена конкуренција; ривалство без отворено ривалство) Малата тежина ги потиснува емоциите, одбраната од депресивните расположенија. Далечното, осамено градење на врски ја намалува конфронтацијата со проблеми со самодовербата
Когнитивен модел I централна улога во патогенезата и одржувањето на нарушувањето во исхраната: искривени мисловни обрасци/претпоставки во врска со самодовербата, тежината и фигурата со искривен идеал за тежина, комбинација со постојано ограничување на храната, воздржано однесување во исхраната и дисфункционално однесување
Когнитивен модел III Првично зголемена самодоверба, гордост за создавање нешто; Чувство на самоефикасност и самоконтрола Регулирање на напнатост и емоции, избегнување на искуство и изразување на аверзивни емоции Стравот од зголемување на телесната тежина се намалува со контрамерки и пост Последица: желба за храна
Терапија на нарушувања во исхраната Психотерапија е избор на терапија Амбулантски, болнички, дневна клиника Размислете за третман од специјалисти за специфични нарушувања: Процесот на заздравување трае многу месеци/години
Индикација за болничка психотерапија Брзо/постојано губење на тежината (> 20% во текот на 6 месеци) и сериозна слаба тежина (БМИ 1 кг/недела, крвен притисок 450, вентрикуларни екстрасистоли Сквот тест-краци се користат за активна поддршка
Психотерапија Особено на почетокот силен фокус на подобрување на симптомите на нарушено однесување во исхраната Јадењето не е сè, но без храна сè не е ништо
Психотерапија Првични цели во случај на недоволна тежина Подобрување на нутритивниот статус/зголемување на телесната тежина Посакувано зголемување на телесната тежина кај пациентите 500-1000g/недела амбулантски 200-300g/недела Реструктуирање на однесувањето во исхраната (план за јадење, редовно внесување на храна, откажување од селективен избор на храна, откажување од ритуали на јадење, протоколи за јадење, структурирани оброци заедно, итн. Јасни договори ( Договори) во врска со зголемување на телесната тежина и телесната тежина, редовни проверки на телесната тежина,
Психотерапија Терапија за разговор во индивидуални и групни поставки Развој на психодинамичко разбирање на болеста Посвесна свест за стресни ситуации, сопствени чувства и потреби Барај алтернативни решенија наместо да одговориш на тешкотии со нарушувања во исхраната Терапии насочени кон тело Терапија за релаксација, креативна терапија, музичка терапија Семејство и разговори во парови
Фармакотерапија за нарушувања во исхраната Булимија нервоза ССРИ, на пр. Флуоксетин во висока доза (60 мг) (долг полуживот, антибулимично дејство) Анорексија нервоза Нема специфични индикации за постојана депресија ССРИ За изразена хиперактивност или агонизирачки мисли/заблудава фобија Оланзапин (надвор од етикетата)