Не е индициран хируршки третман за леплив капсулитис на рамото северногермански
Случајност
Педесетгодишен пациент се претставил на клиника и се пожалил на болка во десниот рамен зглоб кој траеше од шест до осум недели. За време на испитувањето, беше демонстрирано ограничено движење со способност за киднапирање до 60 степени. Рачките на престилка и вратот не може да се демонстрираат. Х-зраците на десниот рамен зглоб во две рамнини го покренаа сомнежот за стеснување на субракромијалниот простор. Десната рака беше имобилизирана во завој, пропишани лекови против болки и беше договорено скенирање со МРИ.
Ова беше сторено неколку дена подоцна. Наодите укажуваат на бурзитис во супракромијалниот простор и тенденција во областа на вметнување на тетивите на супраспинатусот и субскапуларните. Поради зголемување на сигналот на инфрагленоидната зглобна капсула, се покрена сомневање за леплив капсулитис. Стеснувањето на субракромијалниот простор не беше споменато, акромијата беше опишана како тип 1.
На повторна презентација една недела по испитувањето со МНР, тој се пожали на значително ограничување на болката при движење, со продолжено ограничено киднапирање до максимум 60 степени и престилка и зафат на вратот што не можеше да се демонстрира. Бидејќи локалната терапија со инфилтрација беше неуспешна, а пациентот не беше подготвен за конзервативна терапија, беше препорачана артроскопска хирургија со ревизија на субракромијалниот простор.
За време на операцијата, една недела подоцна, беше пронајден незабележителен интраартикуларен наод. Субракромијалниот простор беше бурсектомизиран и проширен со акромопластика и сечење на коракоакромиалниот лигамент.
Во понатамошниот тек, сепак, болката опстојуваше и мобилноста на десниот рамен зглоб беше ограничена. Поради постојана болка и ограничена подвижност, пациентот повторно бил примен во болница и бил подложен на уште една артроскопска операција со дијагноза на постоперативно замрзнато рамо од десната страна. Ова повторно беше бурсектомизирано и акромопластиката беше преработена.
Исто така, нема подобрување во симптомите во понатамошниот тек. Два и пол месеци по операцијата, пациентот се претстави во центар на рамото. Присутниот лекар утврдил дека подвижноста на десниот рамен зглоб е ограничена и претпоставил примарно вкочането рамо поради адхезивен капсулитис. По интраартикуларна инјекција на локален анестетик и кортикостероид, веднаш се појави болка. Пациентот беше советуван за времетраење на болеста од една до две години и беше препорачана консултација со болен терапевт за понатамошно лекување. Третманот со вежби треба да започне за два до три месеци.
Compалба за медицински мерки
По првата операција сè уште имаше силна болка во десниот рамен зглоб. По шест недели, беше извршена втора операција на истиот зглоб на рамото. Ниту оваа операција не доведе до никакво подобрување. Физиотерапијата требаше да биде запрена по дванаесет третмани поради силна болка.
Мислење болница
Како одговор на обвинувањето за лошо дело, беше одговорено дека класичната слика на синдром на импингенција е присутна кога пациентот бил презентиран за време на хируршката консултација. Затоа беше закажан термин за операцијата и извршена акромопластика и бурсектомија леге артис. Понатаму, би имало силна болка, понекогаш дури и во мирување, со дополнително изразено ограничување на движењето. Дури и по втората операција, жалбите продолжија да се прават од болка и ограничена подвижност. Се појави клиничката слика на капсулитис.
Проценка
Експертот нарачан од арбитражниот одбор беше на мислење дека, во конкретниот случај, ограничувањето на подвижноста идентификувано при примарната дијагноза повеќе би укажувало на присуство на примарен леплив капсулитис. Во испитувањето со МНР, сепак, беа откриени знаци на субакромијален бурзитис, што предизвикува синдром на субакромијален удар. Дијагнозата на стопанисување не била стопроцентна сигурна, но била многу веројатна. Прегледувачот посочува дека не биле извршени специјални клинички прегледи што би можеле да сугерираат на синдром на удирање, но ова не треба да се оценува како грешка.
Ако сè уште постоеше масовно ограничување на движењето, индикацијата за повторна операција беше оправдана по уште шест недели. Оваа операција веќе беше спроведена под дијагноза на леплив капсулитис на десното рамо. Во ниту еден момент не беше веродостојно докажан леплив капсулитис.
Одлука на арбитражниот одбор
Арбитражниот одбор не беше во можност да го одобри мислењето во врска со прашањето за грешка, бидејќи мислењето содржи спротивставени аргументи во врска со ова.
Во конкретниот случај, не беа документирани целосни опсези на движење за време на првото испитување, меѓутоа, со способност за киднапирање до 60 степени и невозможност за зафаќање на престилка и врат, имаше јасни индикации за значително ограничување на движењето. Истражувањата што би сугерирале на присуство на синдром на импингенција не биле документирани. Радиографите покажаа широк субакромијален простор и акромион тип 1, што ја прави дијагнозата на синдромот на импингенција многу неверојатно. Промените во областа на прицврстување на тетивите на ротаторските манжетни опишани во МНР тешко ја надминуваат соодветната возраст возраст. Спротивно на тоа, сликите со МНР покажуваат значително намалување на големината на долниот вдлабнатина на зглобот и задебелување на капсулата во оваа област на повеќе од 4 милиметри. Овие се јасни индикации за примарно замрзнато рамо кај леплив капсулитис.
Тоа е болест што тече во три фази и води до спонтано заздравување во рок од една до две години. Било какви хируршки интервенции се контраиндицирани, особено во првата воспалителна фаза, која трае околу шест месеци, бидејќи тие брзо доведуваат до повторно болно зацврстување. Во оваа фаза, главниот фокус е терапијата со болка преку локални или системски апликации на кортикостероиди. Физиотерапевтски третмани за вежбање можат да започнат во втората фаза на болеста, препознатлива со мало намалување на болката со постојана вкочанетост на рамото.
Во конкретниот случај, извршена е операција по екстремно краток конзервативен третман од три недели и целокупна историја на болеста од единаесет недели. Дури и да се претпостави синдром на удирање, овој пристап не би бил оправдан. Затоа, артроскопијата не треба да се препорачува на пациентот од самиот почеток. Како резултат, не може да се тврди дека пациентот сакал артроскопија како резултат на препораката: само лекарот одлучува кои мерки се индицирани. Пациентот сам одлучува кои посочени мерки се спроведени. Втората операција шест недели подоцна беше спроведена под дијагноза на леплив капсулитис. За време на операцијата, повторно беа спроведени само мерките индицирани во случај на синдром на импингенција. Втората операција се случи и во текот на првата воспалителна фаза на примарно замрзнато рамо со леплив капсулитис. Двете операции не беа посочени.
Оштетување на здравјето
Со професионален медицински третман, двете операции ќе беа изоставени и ќе беше спроведена конзервативна терапија соодветна на фазата, под која болеста спонтано ќе заздравеше во рок од една до две години со слободна подвижност и ослободување од симптомите. Поради неточна постапка, извршени се две неименувани операции со зголемени поплаки, секоја постоперативно. Точниот конзервативен третман беше одложен за околу половина година.
Заклучок
Не сите болки во рамото се должат на патологија во областа на ротаторот. Диференцијалната дијагноза на примарно вкочането рамо кај леплив капсулитис наспроти синдром на импингенција се заснова на детална историја и преглед што прави разлика помеѓу болната подвижност на рамото и болното вкочането рамо.