Член германски јазик; rzteblatt

Бројот на баријатриски интервенции се зголемува. Медицинската, етичката и здравствената проценка на овој развој е, сепак, контроверзна. Хируршката интервенција треба да се соочи со појавата на јавна дебата.

Тековните податоци за преваленцата на прекумерна тежина и дебелина во Германија не даваат причина да се даде сè јасно. Точно е дека првите резултати од „Студијата за здравјето на возрасните во Германија“ (ДЕГС) покажуваат дека кривата нагоре за бројот на возрасни со прекумерна тежина и дебели лица се изедначува на висорамнина на висорамнина. Но, оваа стагнација е резултат на мало намалување на преваленцата на едноставна прекумерна тежина (индекс на телесна маса [БМИ] 25-29,9 кг/м 2) со истовремено зголемување на преваленцата на дебелина (БМИ ≥ 30 кг/м 2). Според ДЕГС, 23,3 проценти од мажите и 23,9 проценти од жените во Германија во моментов се сметаат за дебели (1). Бројките за преваленца за прекумерна тежина и дебелина стагнираат исто така на високо ниво во светот кај деца и адолесценти (2); сепак, тука се потребни понатамошни диференцијации, на пример, со посебен фокус на групата екстремно дебели деца и адолесценти. Исто така, постои согласност дека сегашните податоци за преваленцата на прекумерна тежина и дебелина кај деца и адолесценти во Германија со вредност од околу 15 проценти даваат причина за загриженост (3).

Од баријатрична до метаболна хирургија

Тенденцијата кон проширување на хируршкиот третман на дебелина и дискусијата за дополнителни придобивки од оваа форма на терапија, кои се независни од намалувањето на телесната тежина, покренуваат голем број прашања. За здравствениот систем, прашањето за ресурсите е секако на врвот на агендата. Досега, со зголемениот број операции, компаниите за здравствено осигурување повеќе не сакаа да ги прифатат трошоците за баријатриска хирургија. Очигледно е дека со оглед на стотиците илјади кандидати за оперативна мерка - дури и со строга примена на упатствата - финансиските аспекти играат улога тука. Следствено, различни студии се обидуваат да ја истакнат долгорочната ефективна ефикасност на баријатриската хирургија (12). Овие прилично економски прашања се, сепак, во поширокиот контекст на медицинска и сега етичка дебата (13) за можностите и ризиците од баријатриската хирургија.

Во аргументите во корист на хируршката интервенција, во суштина се воведени три точки: високиот терапевтски потенцијал, (ефективната цена) и нивото на страдање кај барем екстремно дебелите луѓе, кои освен тоа обично не можат да бидат одговорни за нивната значително зголемена телесна тежина и на кого треба да му се укаже целосна можна медицинска помош (14). Од друга страна, постојат критични позиции кои се однесуваат на можни компликации и ризици од постапката, но пред сè на моментално недоволната состојба на податоците, што во секој случај значително проширување на инвазивна и (делумно) неповратна мерка со долгорочни последици во метаболизмот, но и во психолошка смисла. За илустрација, се упатува на повеќекратно пријавената зголемена стапка на самостојно постоперативно дејство кај баријатрични пациенти (15).

Не сведувајте на медицински проблем

Понатаму, против операцијата, се прави упатување на прогресивна медицинализација на дебелината. Всушност, има многу да се каже за разбирање на дебелината помалку како медицински проблем, но повеќе како социо-економски проблем што произлегува како „епифанија“ од широк спектар на општествени случувања. Се разбира, не може да се изгради основен аргумент против баријатриската хирургија, во најдобар случај предупредување за внимателно испитување на нејзините медицински и (психо-) социјални состојби и последици. Во секој случај, ова треба да биде неоспорен минимум стандард во професионални и јавни дебати. Сепак, мора сериозно да се сфати дека комплексен феномен како што се дебелината не може едноставно да се третира еднодимензионално, дури и ако операцијата може да укаже на нејзината добра ефикасност (16).

Етичка дебата меѓу децата и адолесцентите

Последниот критички аргумент е недостатокот на психо-едукативни придружни програми (или нивно финансирање); овие се неопходни за стабилизирање на позитивните ефекти (17). Оваа точка особено означува празно место во сегашната практика на баријатриска хирургија. Бидејќи здравствениот систем не обезбедува доволно ресурси за потребната психолошка и друга поддршка (пред и после операција). Каде што се спроведуваат соодветни мерки, тие обично значат дополнителни трошоци за центри за хируршки третман на дебелина кои не можат да се рефинансираат, или само несоодветно.

Додека основната соодветност на хируршките мерки за (екстремна) дебелина не е темелно оспорена со возрасните и медицинските и етичките дебати имаат тенденција да се фокусираат на утврдување на потребните барања и гранични вредности, ситуацијата е различна кај децата и адолесцентите. Дали и во колкава мерка Мерките за баријатриска хирургија треба да се користат воопшто во оваа возрасна група се дискутира контроверзно. Покрај медицинските аспекти во потесна смисла, тука одлучувачка улога играат експлицитно нормативните прашања.

Еден од најважните аспекти на медицинската етика е проблемот со информирана согласност: Дали надзорот и органот за донесување одлуки на законските старатели може да се прошират толку многу што вклучуваат (неповратна) оперативна промена во дигестивниот тракт со долгорочни последици што сè уште не биле доволно јасни? Од која возраст погодените деца и адолесценти треба значително да бидат вклучени во процесот на донесување одлуки и на кој начин?

Вакви прашања треба да се постават и за други медицински процедури. Во баријатриската хирургија, сепак, тие се очигледно особено вирулентни затоа што се тесно поврзани со перцепцијата за способноста на поединецот да влијае на телесната тежина, одговорноста и „вредноста на болеста“ на дебелината (18). Со други зборови: степенот на прифатеност за баријатриска хирургија, како во специјалистички кругови, така и во јавноста, не зависи од факторите кои се (барем во потесна смисла) од немедицинска природа. Ова се однесува особено, но не исклучиво, на деца и адолесценти. Сè на сè, единственото упатување на добро документираната ефикасност на баријатриската хирургија не е само по себе доволно за да се оправда квантитативното проширување на баријатриските процедури.

Ако се погледне моменталната состојба на дискусија и фактите за баријатриската хирургија, прво треба да се нагласи како широк консензус дека постои група на (возрасни) пациенти кои не само што имаат корист од баријатриска хирургија со висок степен на веројатност, туку и за кои нема понатамошна терапевтска опција ( повеќе) постои. Наспроти ова, покрај медицинските прашања во потесна смисла, на пример диференцијалната индикација за различни хируршки процедури, може да се истакнат најмалку три претстојни предизвици за здравствениот систем и здравствената политика.

Три предизвици за иднината

Развој и воспоставување интегрирани терапевтски пристапи: Со оглед на нејзината добро документирана ефикасност, баријатриската хирургија не е терапевтска мерка што може да стои самостојно. Наместо тоа, хируршките интервенции мора да бидат поддржани од претходна и постоперативна терапија од конзервативен или психолошки карактер, со цел да се обезбеди долгорочна ефикасност на успехот во терапијата и да се спречат негативните „несакани ефекти“. Во овој момент, итно е потребно рефинансирање на редовен, интегриран концепт на терапија и мора да се побара од здравствениот систем. Бидејќи без вметнување во интердисциплинарен пристап кој вклучува психолошки модули, баријатриската хирургија тешко може да се спроведе одговорно во согласност со моменталната состојба.

Одредување на одредници за индикација за хирургија: Тековните важечки упатства поставуваат разумни граници за индикација за хируршка терапија на дебелина. Замаглување на овие ознаки или дури и нивно поместување, бидејќи тие можат да изгледаат веродостојни под наслов „метаболна хирургија“, барем треба да се сретнат со скептицизам во согласност со моменталната состојба на работите. Со моменталната состојба на студии, не можат да се даваат аргументи за отстранување на критериумите за индикација од нивната врска со присуството на екстремна дебелина или значителни истовремени болести. Идејата за крајниот удел е сè уште оправдана, иако може да се праша зошто сите пациенти прво треба да поминат терапија за која многу веројатно нема да биде ефективна (долгорочна) пред да добијат третман кој е многу веројатно ефективен.

Баријатриска хирургија кај деца и адолесценти: Особено поради понекогаш значителните последици од операцијата за дебелина за обликување на начинот на живот и горенаведените медицинско-етички проблеми, овде има ограничена граница на односот ултима. Бидејќи ова е поле што очигледно исто така се смета од чувствително од јавноста, јавната дебата на оваа тема е неизбежна. Вистина е дека на ова прашање постои особено јасна разлика помеѓу оние кои имаат поголема надеж во хирургијата и оние кои ова хируршко поле може да го сметаат за скептично или дури и негативно. Соодветните изјави, понекогаш сфатени како провокативни, од истакнати поддржувачи на хируршки интервенции кај деца и адолесценти може дополнително да го загреат расположението тука (19). Но, не постои начин околу фактичка дискусија за овие и секако другите аспекти паралелни на квантитативната експанзија на баријатриската хирургија.

Како се цитира овој напис:
Dtsch Arztebl 2013; 110 (29/30): A 1429-31

Адреса на авторот:
Д-р Јенс Рид
Дебелината на мрежата за компетенции
Универзитетот Фридрих-Александар, Ерланген Нирнберг
Катедра за систематска теологија II (етика)
Кохстраже 6
91054 Ерланген
[email protected]

@ Литература на Интернет:
www.aerzteblatt.de/lit2913