Неонатална реанимација Медицински процедури
Во просторијата за породување мора да има лице добро обучено во техниките за реанимација на новороденчето, лице кое може да започне со маневри за реанимација во рок од 2 минути по протерувањето на новороденчето и покажува знаци на реанимација. Хипоксија е најголемиот проблем кога новороденчето ненадејно преминува од интраутерина во воноделна.
Последователниот психомоторен развој на новороденчето може да биде последица на грижата во првите минути од животот.
Неонаталната реанимација ги опфаќа сите постапки, маневри и терапија со лекови кои се користат за да му се помогне на новороденчето во преминот од интраутерин во вонбрачен живот, како и за време на следниот неонатален период кога може да се појави кардио-респираторна инсуфициенција.
Целта на неонатална реанимација
1. Обезбедување на пропустливост на горните дишни патишта (CRS).
2. Обезбедување спонтано дишење.
3. Сообраќајно осигурување.
4. Инсталација на првиот здив, како и негова поддршка.
5. Одржување на постојана телесна температура.
2. Обука и присуство на персонал обучен во родилната сала: при секое раѓање потребно е присуство на лекар и медицинска сестра, подготвени да започнат реанимација во секое време. Приближно 50% од новороденчињата кои имаат потреба од реанимација не се идентификувани врз основа на очекување од анамнестички податоци. Во случај на раѓање близнак, тимот е дополнет.
3. Строга организација на одговорностите на секој член на тимот за реанимација.
4. Рана подготовка на потребната опрема и лекови:
- маса со претходно подготвена зрачна топлина.
- стетоскоп.
- материјали потребни за вшмукување: централен или електричен вшмукувачки систем, адаптер за сонда за вшмукување, приклучок за ендотрахеална цевка за вшмукување, сода за вшмукување Ch8 и Ch10.
- материјали за вентилација: рачен вентилатор со резервоар - само-надуван балон со резервоар и PEEP вентил - позитивен краен експираторен притисок, силиконска маска за вентилација и резервна.
- материјали потребни за интубација: 2 комплети (ларингоскоп со директно сечило 00: новороденче со тежина од 3.000 g), ендотрахеални сонди за орална и назална интубација со различен внатрешен дијаметар, користени во зависност од тежината на новороденчето, Guedell 00/000, стерилен малтер.
- лекови: раствор на аденалин 1/10.000, експандер за волумен, раствор на сода бикарбона, налоксон хидрохлорид 1 mg/ml.
- материјал за поставување венски пристап: игли, шприцеви, папочни катетри.
5. Навремена и правилна примена на сите чекори на протоколот за неонатална реанимација.
АБЦД го реанимира новороденчето
Следува истата секвенца АБЦД како кај возрасните, со споменување дека е потребно да се одржи термичката хомеостаза на новороденчето.
А. Дишните патишта
1. Одржување на термичка хомеостаза постигната со
- загревање на просторијата за породување.
- греење на стерилни пелени.
- спречување/ограничување на загубата на топлина: поставување на новороденчето на маса со зрачна топлина.
- сушење на кожата на новороденото со: бришење на секретите со сув пешкир и замена на него со друг за да се спречи загубата на топлина преку испарување.
Ова се првичните маневри извршени на сите новороденчиња. Овие маневри ја минимизираат загубата на топлина и не доведуваат до хипотермија, ситуација во која се одложува враќањето на новороденчето во нормален статус.
2. Позиционирање на новороденчето
3. Пермебилизација, деострукција на дишните патишта
Прво се аспирираат секретите од орофаринксот, потоа носот, (аспирација на душникот ако има аспириран мекониум) со помош на аспирациона сонда и притисок од 100 → се проценува следниот параметар:
3) колорит: розово новороденче/со акроцијаноза = цијаноза на екстремитетите.
Дишење
1. Започнување со здив и нивна поддршка
Ако не е инсталирано спонтано дишење по бришење на амнионската течност од кожата или по позиционирање и одбрана, тогаш е неопходна ефективна, правилна и нетрауматска тактилна стимулација, како што следува:
- енергична масажа на паравертебралните мускули.
- лесна примена на "бобарнаце" на ниво на растение.
Забранети маневри за тактилна стимулација:
- удирање во регионот на задникот.
- флегелации со алкохол/ладна вода.
- суспензија на нозете на новороденчето.
- стискање на градите - фрактури, пневмоторакс, смрт, синдром на респираторен дистрес.
- проширување на аналниот сфинктер - руптура.
- компресија на градите.
- притисок врз стомакот - прекин на црниот дроб, слезината.
- свиткување на бутовите на стомакот.
- алтернација на топли или ладни бањи - хипертермија, хипотермија, изгореници.
- тресење на новороденчето - оштетување на мозокот.
Ако по 20 секунди дишењето не започнало по тактилната стимулација, се воспоставува вентилација со позитивен притисок со балон и маска (VPP).
2. VPP
Индикации за започнување вентилација со балон и маска:
- отсуство на дишење (апнеја)/дишење од типот на дишење по 20 секунди тактилна стимулација.
- срцева фрекфенција 100/мин.
- подобрување на бојата.
Знаци на неефикасна вентилација:
- асиметрично движење на wallидот на градниот кош.
- отсуство на везикуларен шум.
3. Оротрахеална интубација
правци:
- апнеа> 2 минути по VPP.
- сомневање за дијафрагмална хернија.
- во случај на аспирација на содржината на душникот (мекониумска аспирација).
- во случај на потреба од VPP подолг временски период.
- во случај на неефикасност на VPP.
- предвремено новороденче со неефикасно дишење.
- за администрација на сурфактант
- за администрација на адреналин.
Техника на интубација:
- отворање и вметнување на ларингоскоп, подигање на сечилото со поглед на глотисот.
- изборот на димензиите на сондата е направен според тежината на новороденчето.
- сондата се вметнува со должина еднаква на родилната тежина (во кг) + 6 на букалниот агол (оваа формула не е корисна за новороденчиња со мандибуларна хипоплазија или краток врат) или додека нетранспарентниот водич помине низ гласните жици.
- проверка на положбата на сондата со следење на стомакот и градите.
- се слуша везикуларниот шум.
Дијаметар на сондата е избран според родилната тежина на новороденчето, како што следува:
- тежина: 3.500 g - дијаметар: 4.
Знаци за правилна локација на сондата:
- симетрично подигнување на градите при секоја вентилација.
- слушање на везикуларниот шум.
- подобрување на отчукувањата на срцето, боење.
- кардио-пулмонална радиографија.
- присуство на кондензација во ендотрахеалната цевка.
Неправилно поставена сонда (во хранопровод):
- отсуство на респираторни звуци.
- присуство на гастрична дистензија: сондата е извлечена, проветрена, повторно интубирана.
- дистензија на десниот хемиторакс: повлечете ја сондата 1 см.
- отсуство на кондензација во ендотрахеалната цевка.
- отсуство на везикуларен шум при слушање.
Откако ќе се провери позицијата на сондата, таа ќе се поправи со помош на лента за помош на лента.
компликации можно е поради неправилна локација на ендотрахеалната цевка:
- хипоксија: кога маневарот трае повеќе од 20 секунди/неговото поставување е неточно.
- лезии на оралната мукоза и глотисот.
- повреда на душникот.
- брадикардија/апнеа: вагинална стимулација.
- пневмоторакс: локација на сондата во десниот бронх.
- опструкција на ендотрахеалната цевка: со секрети.
- инфекции: поради непочитување на стерилитетот.
- пневмомедијастинум.
Ендотрахеални интубациони маневри не смее да надминува 20 секунди за да не се зголеми ризикот од хипоксија или други компликации.
Ц. Циркулација
индикации
- отсуството на отчукување на срцето на новороденчето.
- срцева фрекфенција 60/мин. VPP продолжува.
- срцева фрекфенција> 100/мин. Во овој случај, вентилацијата постепено се прекинува само ако новороденчето дише спонтано.
Надворешна срцева масажа продолжува ако срцевиот ритам остане под 60 отчукувања/мин, лекот се администрира паралелно.
Д.Дрога
Лековите се последниот чекор што се користи при реанимација на новороденчето.
правци:
- правилно извршена неефикасност на маневрите за реанимација.
- продолжена реанимација.
- докажана метаболна ацидоза во крвта собрана од папочната артерија.
Патеки за лекови:
- периферни вени.
- се препорачува папочната вена со употреба на катетер поради брзината на нејзиниот пристап и идентификација. Се користат радиоактивни катетри кои мора да се вметнат во вената само на должина од 3-5 см, не повеќе за да не се предизвика оштетување на црниот дроб.
- ендотрахеална цевка (само за администрација на одредени лекови).
1. Адреналин
правци: асистола, срцев ритам 60 отчукувања/мин по време од најмалку 30 секунди надворешна срцева масажа и вентилација на маската и балонот.
Администрација: брзо интравенски преку папочната вена или цевката за интубација.
Доза: 0,1 - 0,3 ml/kgc на раствор од: 1 ml адреналин 1/10,000 со 9 ml солен раствор. Дозата може да се повторува на секои 5 минути, максимум 3 дози.
Ефект: зголемување на силата на контракција на срцето со периферна вазоконстрикција, зголемување на отчукувањата на срцето.
2. Проширувач на волумен
Два типа:
→Кристалоидни раствори: солен и лактантен rinвонење. Тие содржат вода и електролити, остануваат пократок временски период интраваскуларно, достапни се, имаат ниска цена, не создаваат реакции на преосетливост и не бараат тестови за компатибилност.
→Колоидни раствори: свежа замрзната плазма, цела крв, хуман албумин 5-20%; тие остануваат подолго интраваскуларно, имаат зголемена цена и неповолност за предизвикување реакции на преосетливост.
правци:
- клиничко сомневање за крварење (плацента правиеја, крварење од папочна врвца): бледило, слаб пулс, тахикардија/постојана брадикардија.
- третман на хиповолемија.
- време на повторна промена на косата> 3 секунди.
- хипотензија.
- недостаток на одговор на маневри за реанимација.
Администрација: полека интравенски за 5-10 минути на папочната катетер или периферната вена.
Доза: 10ml/kg.
Ефекти:
- зголемување на крвниот притисок.
- зголемување на пулсот.
- подобрување на ткивната перфузија: исчезнување на бледило.
3. бикарбонат на Na 4,2%
правци:
- докажана метаболна ацидоза од крв собрана од папочната артерија.
- продолжување на маневрите за реанимација.
Администрација: интравенски на папочната вена.
Доза: 2 mEq/kgc/min за најмалку 2 минути. Оваа доза не треба да се надминува за да се минимизира ризикот од интравентрикуларно крварење.
контраиндикација: никогаш не се дава на новороденче кое не дише или не е вентилирано, бидејќи тоа го зголемува ризикот од метаболна алкалоза.
4. Налоксон хидрохлорид (наркотичен антагонист)
правци:
- тешка респираторна депресија по седативна администрација (мијалгин, морфиум) на мајката 4 часа пред протерување.
Администрација: интравенски, ендорахеален или интрамускулен - одложен ефект.
Доза: 0,1 mg/kgc на раствор од 0,4 mg/ml или 1 mg/ml.
Времетраење на дејството: 1-4 часа.
Целта е: појава на спонтано дишење.
компликации
Најчестиот компликации по реанимација се:
- поместување на ендотрахеалната цевка: како резултат на движење на главата на новороденчето.
- опструкција на ендотрахеалната цевка преку слуз и секрети: осомничен во присуство на намалени движења на градите, респираторни звуци, намален ритам на срцето и намалена сатурација на кислород.
- пневмоторакс: постои сомневање дека состојбата на новороденчето се влошува по првичниот одговор на терапијата и администрацијата на кислород, а напорите за реанимација доведоа до поволен одговор.
Посебни ситуации при реанимација
1. Вродени малформации на дишните патишта
а. Чоанална атрезија е ситуација во која задните ноздри се блокирани од коска или мембрана. Ако се блокираат обете ноздри, се преземаат следниве мерки: новороденчето е интубирано и вентилирано, или се поставува цевка Гудел додека хируршки не се реши вродената малформација.
б. Синдром на Пјер Робин: е вродена малформација предизвикана од хипоплазија на мандибулата во присуство на нормален волумен на јазик. Во оваа ситуација, мандибулата го турка јазикот кон задниот фаринкс предизвикувајќи го синдромот веднаш по раѓањето поради блокада на дишните патишта.
Препорачани маневри:
- новороденчето се репозиционира во склона позиција.
- се вметнува ендотрахеална цевка.
- цевка Guedell се користи за олеснување на дишењето на новороденчето.
2. Вродена дијафрагмална хернија
Се карактеризира со хернија на абдоминалните органи во градите. Колку подолго е позната оваа хернија пред раѓањето, толку повеќе хипопластични ќе бидат белите дробови, преку компресијата што ја вршат тие хернијални органи.
Пред сомневање за хернијација на абдоминалните органи, новороденчето не треба да се вентилира подолго време, бидејќи тоа го фаворизира продирањето на воздухот во цревата. Оваа ситуација бара итна интубација и вентилација на ендотрахеалната цевка.
Тешката пулмонална хипоплазија е некомпатибилна со животот.
3. Аспирација за мекониум
Пред оваа ситуација, секретите присутни на ниво на орофаринксот, на носот ќе се аспирираат, веднаш по изложеноста на главата и пред породувањето на градниот кош на новороденчето. Се препорачува притисок на вшмукување помал од 100 mmHg. По раѓањето, новороденчето ќе биде поставено на маса со зрачна топлина, а амнионската течност веднаш се прегледува. Ако е густо и изгледа како „пире од грашок“, а новороденчето е депресивно, фаринксот и душникот ќе се деблокираат и ќе се постави цевка за интубација.
Треба да се посвети големо внимание на новороденчињата со синдром на аспирација на мекониум. Во оваа ситуација, нема да се практикува тактилна стимулација со цел да се добие спонтано дишење.
заклучоци
На која било постнатална возраст, во неонаталниот период, приоритет кај неонатална реанимација е да се воспостави соодветна белодробна вентилација.
Ако новороденчето не покаже спонтано дишење и срцева активност по 10 минути реанимација, тогаш маневрите за реанимација се прекинуваат. Ако новороденчето не покаже спонтано дишење, но има срцева активност, маневрите за реанимација се прекинуваат по период од 20 минути.
Доколку маневрите за реанимација се продолжат без оглед на овие интервали, ризикот од сериозни невролошки компликации со смрт во раните часови или доцните невролошки последици се зголемува.
По инсталирање на асистирана вентилација и откако ќе се стабилизира новороденчето, ќе се обезбеди следново:
- термичка хомеостаза: често мерење на температурата, обезбедување топла околина за да се спречи загубата на топлина.
- периодично утврдување на гликоза во крвта и третман на можна хипогликемија.
- превентивно обезбедување васкуларен пристап.
- проценка на волуменот и третман на хипоперфузија.
- рентген на градите за да се потврди позицијата на цевката.
- диетата ќе биде парентерална 4 часа по раѓањето или на дигестивниот тракт.
Секое новороденче има право на реанимација како компетентно и диференцирано според тежината на симптомите.